La prima cosa da fare, in caso di dolore toracico, è:
NON TRASCURARE MAI UN DOLORE AL PETTO !
MAI PENSARE solo al colpo di freddo e/o al risentimento della pleura, per esempio come nella pleurite oppure al dolore urente, come per acidità o al reflusso ed all'esofagite.
Occorre recarsi subito da un medico, meglio se al pronto soccorso, specie se abbiamo accusato stanchezza e mancanza di aria, senso di oppressione al petto, come una tenaglia che stringe!
Pensiamo sempre ed escludiamo una cardiopatia ischemica cfr >> Dolore toracico a genesi cardiaca
Inoltre un dolore toracico se associato ad insufficienza respiratoria con ipossemia può significare un' embolia polmonare ma se non c'è una ragione precisa, occorre escludere anche un pericoloso aneurisma dissecante dell'aorta.
Quindi se l'ecg è negativo per sindrome coronarica acuta STEMI o NSTEMI, allora è sempre opportuno eseguire una TAC del torace per escludere embolia polmonare, pneumotorace o aneurisma dell'aorta.
Il dolore toracico dipende però anche dalle diverse strutture che formano il torace, cioè dalle strutture parietali, cutanee, muscolari, articolari e dagli organi in esso contenuti.
Talora si può trattare di un >> dolore toracico ribelle a terapia.
La più comune spiegazione del dolore toracico retrosternale ricorrente con valutazione cardiologica negativa, così, è rappresentato dalla GERD (Fang kman, 2001), cioè dalla Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo.
Circa il 15% dei pazienti ha un'esofagite all'endoscopia e fino al 40% dei pazienti presenta elevati tempi di esposizione agli acidi durante il monitoraggio del pH nelle 24 ore. Il rimanente sottogruppo di pazienti non presenta reflusso patologico.
Circa un terzo di questi mostra un'associazione dei sintomi con episodi di reflusso acido, ma, nel loro insieme, tutti i pazienti che non presentano reflusso patologico rispondono meno bene alla terapia antireflusso.
Esso dipende da:
- dai muscoli, tendini e fasce come
dolore miofasciale
o miogeno: miositi, fibrositi, tendiniti;
- dalle articolazioni e dai tessuti periarticolari come dolore artrogeno: artriti
acute e croniche, periartriti, borsiti.
- dolori da lesioni osteo-neuro-muscolari.
Cfr anche il dolore alla spalla sinistra (cfr anche Tumore del polmone ).
Rx torace: lesione tumorale evidenziabile
come duplice area di addensamento sottostante
al port-a-cath, di forma rotondeggiante
Il dolore muscolare toracico è un dolore profondo, mal localizzato che si accompagna a senso di tensione e riconosce "trigger points" o foci dolorosi, che possono avere origine da traumatismi, miositi, fatica muscolare prolungata, artriti e si esacerbano col freddo e col caldo, con i movimenti, fatica muscolare, si accompagna a contratture.
Un dolore di tipo muscolare si ha nelle fibrositi, cioè dolore delle fasce, dei muscoli e dei ligamenti. (cfr Dermatomiosite Dermatomiositi e polimiositi, generalità Dermatomiositi e polimiositi, classificazione Dermatomiositi e polimiositi, diagnosi e cura).
Le strutture articolari possono essere sede di focolai algogeni; per es. le articolazioni intervertebrali e vertebro-costali nel corso di artriti settiche da neisseria gonorrhoea, staphylococcus aureus, streptococcus pyogenes, ecc; un dolore di tali articolazioni si estende anche ai muscoli interessati; lo stesso vale per le affezioni del rachide, di natura traumatica, osteoartrosica, flogistica, ernia del disco (cfr la lombalgia Un dolore alla schiena lancinante: la spondilodiscite), neoplasie, osteoporosi, connettiviti e malattie reumatiche in genere (cfr anche m. autoimmuni), la pressione sui legamenti evoca dolore. per processo fibrositico.
Un dolore intercostale si può avere per la presenza di foci algogeni dei muscoli intercostali nel corso di un processo flogistico, che si accentua con i movimenti del respiro; specie nei punti di Valleis e può dipendere da metastasi ossee in corso di plasmocitoma, tumori ossei primitivi e secondari, fratture intercostali o sublussazioni o per interessamento da parte dell'herpes zoster delle radici nervose intercostali; sindrome polimialgica si ha per interessamento delle masse muscolari prossimali dei muscoli del collo, del cingolo scapolare e del dorso, come sindrome dolorosa cronica, bilaterale, notturna, stanchezza profonda, dolore esacerbato dal movimento in corso di Polimialgia Reumatica, con danno muscolare, rialzo di CPK, SGOT, LDH, autoanticorpi (cfr approccio al paziente).
- Dolore pleurico: il foglietto viscerale ha scarsa reattività algogena, a differenza del foglietto parietale che ha sensibilità assai vicina a quella della cute, il dolore è intenso, esacerbato dal respiro, se della pleura diaframmatica si avverta nella zone del cucullare, se nella zona periferica innervate dai nervi intercostali viene localizzato nella zona anteriore alla base del torace o a metà dell'addome; se è interessata la pleura mediastinica si avverte in sede parasternale ed il paziente in ogni caso ha un decubito obbligato sul lato del versamento, se questo è monolaterale; alla percussione si apprezzano il triangolo di Garland e di Grocco separate da una linea ottusa, ci sarà ipomobilità delle basi polmonari, il FVT è ridotto, il MVF è abolito.
L'evacuazione del liquido pleurico
Il trattamento del versamento pleurico: pleurodesi
Radiografia standard del torace
Dolore del polmone: il polmone è dolente nell'embolia polmonare, con dolore variabile tra la piccola embolia e quella massiva; nel caso più eclatante è un dolore profondo, costrittivo, mal localizzato o retrosternale associato a dispnea e shock, con enzimi negativi ed emogas (cfr equilibrio acido-base) analisi significativa con < paO2 a 50 e paCO2 < 30 mmHg. Nell'altra evenienza può simulare una crisi anginosa.
Polmonite: dolore dovuto alla infiammazione della pleura, di un emitorace, esacerbato col respiro, urente, evocato dalla palpazione, ipofonesi, diminuzione del MVF. Nel tumore polmonare (cfr Speciale tumore del polmone, Classificazione dei tumori polmonari, diagnostica e stadiazione del tumore del polmone) è un dolore toraco-brachiale mal tollerabile per interessamento della pleura e del periostio costale, di rami nervosi, sordo e gravativo, alla regione acromiodeltoidea e scapolare.
Il dolore cutaneo e muscolare è di tipo parietale vero, per disturbi trofici dei muscoli e neurodistrofici.
- Bronchi e trachea : scarsamente algogeni, solo per flogosi e distensione; il dolore tracheale è avvertito al collo e dei bronchi di sinistra alla regione mammaria sx e di destra alla regione ipocondriaca destra. Nel caso di tumori broncogeni, il dolore è sordo, gravativo alla spalla ed alla scapola e sottomammario o laterale se interessa anche la pleura.
- Dolore del pericardio. Puntorio, trafittivo, retrosternale alto urente, si esacerba col respiro e i movimenti; si può irradiare al collo, alle spalle, alla regione sopra e sottoclaveare, alla nuca alla mandibola (cfr pericarditi e versamento pleurico).
- Dolore cardiaco: della cardiopatia ischemica, profondo, superficiale vero e superficiale irradiato. Dipende dalla liberazione di sostanze algogene, acido lattico, liberazione di K+ a seguito di insulto ischemico. (cfr Argomenti vari su cardiopatia ischemica e dolore cardiaco, la cardiopatia ischemica: generalità La cardiopatia ischemica: clinica La cardiopatia ischemica, diagnosi, La cardiopatia ischemica: il trattamento, Il trattamento dell'infarto, Il dolore al torace: l'angina instabile )
- E' il dolore della angina pectoris e dell'infarto. Nel primo caso dura 10-15 minuti, è presente in sede precordiale, come morsa che stringe, urente, trafittivo, sensibile alla nitroglicerina, somatico di tipo profondo, si irradia alla spalla sinistra, al lato ulnare dell'arto superiore.
Nell'infarto del miocardio è un dolore profondo in sede restrosternale o epigastrica, costrittivo, urente, come di pugnalata, che si accompagna ad agitazione psicosomatica e segni neurovegetativi, come vomito, sudorazione, ipotensione e shock, dura ore e non risponde alla nitroglicerina; si accompagna ad aritmie ipocinetiche ed ipercinetiche, rialzo enzimi. Si esprime come dolore superficiale vero e si presenta in sede parasternale sinistra e paravertebrale sinistra a livello D2, D4; come superficiale irradiato, al braccio, avambraccio, mano collo, faccia mandibola.
- Dolore dell'aneurisma dell'aorta: viene riferito nella parte destra del collose è interessato il tratto ascendente o al lato sinistro ed alla spalla; si accompagna a disfonia, disfagia, ed è avvertito come lacerazione e si accompagna a shock, agitazione, sudorazione, e si diffonde al dorso, sacro, addome ed inguine. Non è sensibile alla nitroglicerina e risponde poco agli antidolorici oppiacei. Al sottoscritto, durante un turno, di Pronto Soccorso, è giunta una paziente con 4 g/dl di emoglobina e 1000 piastrine, con massa pulsante all'epigastrio.
- Dolore dell'esofago, retrosternale, con maggiore intensità alla regione xifo-epigastrica, urente, retrosternale irradiato alla faringe nell'esofagite da reflusso, risponde agli antiacidi; negli spasmi è come sensazione di arresto del bolo e dolore a livello del manubrio sternale che si può irradiare alla spalla. Nell'ernia jatale è un dolore crampiforme (cfr reflusso gastroesofageo). Nei tumori è ritmato con l'introduzione degli alimenti, prima solidi ed infine liquidi come disfagia dolorosa (cfr anche il dolore nel cancro dell'esofago: cosa fare? Il giudizio prognostico)
Dolore della colecisti: dolore che si irradia dietro alla regione sottoscapolare di destra (cfr calcolosi della colecisti e calcoli della via biliare) regione scapolare destra ed all'ipocondrio destro ; è un dolore a colica, si può accompagnare a vomito biliare.