appunti del dott. Claudio Italiano
I caso clinici reali. Perché parlarvi di tumore del polmone? Perché si tratta
di una neoplasia subdola ed insidiosa, che vi pugnala alle spalle quando meno ve
lo aspettate. Infatti mi ricordo il caso di un mio amico, che ho seguito agli albori
della mia professione medica, quando aveva iniziato ad accusare
emottisi e
disfonia e si era rivolto all’otorinolaringoiatra.
L’otorino
aveva prescritto una terapia con vit. B12 ed insufflazioni (sic!). Dopo
qualche tempo la disfonia era
divenuta conclamata ed al paziente rivalutato, da un altro otorino a cui io lo avevo
indirizzato, stavolta al Policlinico di Messina, era stata riscontrata un' evidente
compressione del nervo laringeo ricorrente, con paralisi di una corda vocale.
Infatti il paziente non riusciva a pronunciare la lettera “e”, che, come è noto,
si fona con le due corde vocali che vibrano strette ed accollate fra di loro. Tale
paziente aveva avuto nei mesi precedenti tosse,
bronchite ed emottisi, cioè sputo di sangue e fumava
(fumo) come un turco, per ragioni di
stress lavorativo, nelle pause d’attesa fra
un cliente ed un altro.
Un altro caso, purtroppo a me molto vicino, si è manifestato in modo ancora più subdolo; il paziente ha presentato un vistoso ed improvviso versamento pleurico, che non regrediva con la terapia cortisonica e diuretica dell’ansa (lasix) associata al canrenoato e neppure con le ripetute toracentesi evacuative: si riformava in maniera imponente e repentina, negli ultimi mesi, con la velocità di 1-2 giorni, mentre inizialmente il versamento pleurico si formava con la cadenza semestrale.
Eseguita una toracentesi, stavolta in ambiente di
Chirurgia Toracica, sempre al Policlinico di Messina, questa documentò un polmone
destro con un lobo atelettasico, una pleura infiammata con sinechie di fibrina e
cotenne giallastre sospette per eteroplasia; durante la toracentesi fuoriuscirono circa 1.500 cc
di liquido pleurico, di colore giallo ambrato, torbido, e si parlò di “empiema al
I stadio”. Nei giorni a seguire, però, il polmone continuò a drenare vistosamente
350, 400 cc di liquido pleurico/die, per complessivi 2500-3000 cc nell’arco di 7
giorni. La TAC con mezzo di contrasto risultò negativa ed anche le biopsie pleuriche
che erano state eseguite non documentarono
mesoteliomi o altre lesioni. Fu solo
l’esame citologico del liquido pleurico, ripetuto nel tempo, a documentare cellule
atipiche, provenienti da un ipotetico carcinoma squamoso broncogeno. Il paziente
non superò lo stress del drenaggio, stante le condizioni cliniche già debilitate
ed i problemi cardiologici di base e non fu possibile andare oltre con i trattamenti
e le indagini del caso, che avrebbero potuto comprendere un BAL o una fibroscopia.
Altre volte, invece, è un “brutto ilo” polmonare che cela nel suo contesto un pacchetto linfonodale che riceve drenaggio da un carcinoma associato, come immagine di “ilo globoso”. Il paziente, di prima, ancora, accusava la sindrome di Pancoast, cioè il tumore interessava la pleura costale ed il plesso brachiale, causando un dolore toracico assai intenso alla spalla destra, che era stato scambiato dapprima per un artrosi scapolomerale destra, stante un precedente trauma della spalla che aveva subto il paziente per una caduta e l’attività lavorativa impegnativa che aveva avuto in gioventù come lavoratore nelle miniere. Gli altri segni erano stati una dispnea intensissima, non spiegabile neppure dall’emogas (i gas respiratori erano nei limiti della norma, sia per la pressione parziale di ossigeno che di anidride carbonica, che per il pH), tosse insistente, stancante, con molta produzione di un espettorato schiumoso e purulento, ma mai sanguinolento, e dolore epigastrico che simulava un ulcera gastrica, altro segno era la disfagia e l’anoressia, con rifiuto assoluto del cibo e dimagrimento inispiegabile (cfr bronchite e malattia sistemica). Il paziente, infine, aveva espisodi ricorrenti di riacutizzazione di broncopneumopatia cronica ostruttiva, con febbre, sempre meno sensibile a trattamento antibiotico ed una insonnia spiegabile con probabili metastasi cerebrali e con la dispnea notturna conseguente con il decubito e la compressione del polmone. Altre volte sono presi i linfonodi paracavali che danno compressione sulla vena cava superiore e determinano stasi venosa e la cosiddetta “ sindrome dell’edema a mantellina”.
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Ciò è relazionabile a mutati costumi di vita, all’uso di sigarette nelle donne ed
al fatto che anch’esse lavorano in industria al pari degli uomini. I tumori polmonari
possono essere distinti in "primitivi" e "secondari", cioè in tumori che insorgono
dal polmone o che si manifestano come metastasi a distanza, detti in gergo medico
“ripetizioni”. Ancora quelli primitivi, cioè quelli propri del polmone, possono
essere benigni nel 5% dei casi oppure maligni e questi sono i più frequenti con
il 95% dei casi. Diciamo subito che il tumore del polmone è in realtà un tumore
che derivano dal bronco e, più esattamente, dal rivestimento epiteliale del bronco,
specie dei bronchi di grosso calibro, e soprattutto all’ilo, cioè nel punto in cui
il bronco penetra nel parenchima polmonare, mentre le forme connettivali, cioè quelle
del tessuto di riempimento, sono molto rare e si tratta per lo più di sarcomi. Un'altra
distinzione “spicciola” è in “tumori a piccole cellule” e “ tumori non a piccole
cellule” e tale distinguo trova ragione di essere nell’elevato grado di malignità
delle prime forme, che più frequentemente delle altre danno origine a metastasi,
specialmente nell’encefalo.
continua> tumore del polmone parte seconda
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