appunti del dott. Claudio Italiano
I caso clinici reali.
Perché parlarvi di tumore del polmone?
Perché si tratta di una neoplasia subdola ed insidiosa, che vi pugnala alle spalle quando meno ve lo aspettate. Infatti mi ricordo il caso di un mio amico, che ho seguito agli albori della mia professione medica, quando aveva iniziato ad accusare emottisi e disfonia e si era rivolto all'otorinolaringoiatra.
L'otorino aveva prescritto una terapia con vit. B12 ed insufflazioni (sic!).
Dopo qualche tempo la disfonia era divenuta conclamata ed al paziente rivalutato, da un altro otorino a cui io lo avevo indirizzato, stavolta al Policlinico di Messina, era stata riscontrata un' evidente compressione del nervo laringeo ricorrente, con paralisi di una corda vocale.
Infatti il paziente non riusciva a pronunciare la lettera "e", che, come è noto, si fona con le due corde vocali che vibrano strette ed accollate fra di loro. Tale paziente aveva avuto nei mesi precedenti tosse, bronchite ed emottisi, cioè sputo di sangue e fumava (fumo) come un turco, per ragioni di stress lavorativo, nelle pause d'attesa fra un cliente ed un altro.
Un altro caso, purtroppo a me molto vicino, si è manifestato in modo ancora più subdolo; il paziente ha presentato un vistoso ed improvviso versamento pleurico, che non regrediva con la terapia cortisonica e diuretica dell'ansa (lasix) associata al canrenoato e neppure con le ripetute toracentesi evacuative: si riformava in maniera imponente e repentina, negli ultimi mesi, con la velocità di 1-2 giorni, mentre inizialmente il versamento pleurico si formava con la cadenza semestrale.
Eseguita una toracentesi, stavolta in ambiente di Chirurgia Toracica, sempre al Policlinico di Messina, questa documentò un polmone destro con un lobo atelettasico, una pleura infiammata con sinechie di fibrina e cotenne giallastre sospette per eteroplasia; durante la toracentesi fuoriuscirono circa 1.500 cc di liquido pleurico, di colore giallo ambrato, torbido, e si parlò di "empiema al I stadio".
Nei giorni a seguire, però, il polmone continuò a drenare vistosamente 350, 400 cc di liquido pleurico/die, per complessivi 2500-3000 cc nell'arco di 7 giorni. La TAC con mezzo di contrasto risultò negativa ed anche le biopsie pleuriche che erano state eseguite non documentarono mesoteliomi o altre lesioni.
Fu solo l'esame citologico del liquido pleurico, ripetuto nel tempo, a documentare cellule atipiche, provenienti da un ipotetico carcinoma squamoso broncogeno. Il paziente non superò lo stress del drenaggio, stante le condizioni cliniche già debilitate ed i problemi cardiologici di base e non fu possibile andare oltre con i trattamenti e le indagini del caso, che avrebbero potuto comprendere un BAL o una fibroscopia.
Altre volte, invece, è un "brutto ilo" polmonare che cela nel suo contesto un pacchetto linfonodale che riceve drenaggio da un carcinoma associato, come immagine di "ilo globoso". Il paziente, di prima, ancora, accusava la sindrome di Pancoast, cioè il tumore interessava la pleura costale ed il plesso brachiale, causando un dolore toracico assai intenso alla spalla destra, che era stato scambiato dapprima per un artrosi scapolomerale destra, stante un precedente trauma della spalla che aveva subto il paziente per una caduta e l'attività lavorativa impegnativa che aveva avuto in gioventù come lavoratore nelle miniere.
Gli altri segni erano stati una dispnea intensissima, non spiegabile neppure dall'emogas (i gas respiratori erano nei limiti della norma, sia per la pressione parziale di ossigeno che di anidride carbonica, che per il pH), tosse insistente, stancante, con molta produzione di un espettorato schiumoso e purulento, ma mai sanguinolento, e dolore epigastrico che simulava un ulcera gastrica, altro segno era la disfagia e l'anoressia, con rifiuto assoluto del cibo e dimagrimento inispiegabile (cfr bronchite e malattia sistemica).
Il paziente, infine, aveva espisodi ricorrenti di riacutizzazione di broncopneumopatia cronica ostruttiva, con febbre, sempre meno sensibile a trattamento antibiotico ed una insonnia spiegabile con probabili metastasi cerebrali e con la dispnea notturna conseguente con il decubito e la compressione del polmone. Altre volte sono presi i linfonodi paracavali che danno compressione sulla vena cava superiore e determinano stasi venosa e la cosiddetta " sindrome dell'edema a mantellina".
(parola che proviene dal greco epì demòs logòs, studio sul popolo).
Il tumore del polmone è una neoplasia in continua ascesa, se è vero che dal 1950 al 1980 i casi di tumore si sono impennati del 330% nelle donne e del 225% negli uomini ed in crescita negli uomini di colore. Negli USA, dove è l'adenocarcinoma in hit parade, sono la principale causa di morte per cancro sia per i maschi (> 100.000/anno), sia per le femmine (> 50.000/anno).
Incidenza max : 55-65 anni. Anche noi ed il nostro hinterland, se Roma non interviene facendo rispettare le leggi ambientali ed il risanamento, ha contribuito molto ai casi epidemiologici! All'atto della diagnosi solo il 20% ha una forma localizzata; di solito, tuttavia, la prognosi è sempre cattiva. La sopravvivenza a 5 anni è solo del 30% per i maschi e del 50% per le femmine (nelle donne la forma più frequente è l'adenocarcinoma). Nel corso degli anni, si sono osservate variazioni di frequenza di istotipo (l'adenocarcinoma è al momento la forma più comune negli USA).
Ciò è relazionabile a mutati costumi di vita, all'uso di sigarette nelle donne ed al fatto che anch'esse lavorano in industria al pari degli uomini. I tumori polmonari possono essere distinti in "primitivi" e "secondari", cioè in tumori che insorgono dal polmone o che si manifestano come metastasi a distanza, detti in gergo medico "ripetizioni". Ancora quelli primitivi, cioè quelli propri del polmone, possono essere benigni nel 5% dei casi oppure maligni e questi sono i più frequenti con il 95% dei casi. Diciamo subito che il tumore del polmone è in realtà un tumore che derivano dal bronco e, più esattamente, dal rivestimento epiteliale del bronco, specie dei bronchi di grosso calibro, e soprattutto all'ilo, cioè nel punto in cui il bronco penetra nel parenchima polmonare, mentre le forme connettivali, cioè quelle del tessuto di riempimento, sono molto rare e si tratta per lo più di sarcomi. Un'altra distinzione "spicciola" è in "tumori a piccole cellule" e " tumori non a piccole cellule" e tale distinguo trova ragione di essere nell'elevato grado di malignità delle prime forme, che più frequentemente delle altre danno origine a metastasi, specialmente nell'encefalo.
Il fumo di sigaretta e quello delle industrie! Il fumo passivo è anch'esso rischioso per la genesi del tumore come quello attivo; inoltre lo smog e l'inquinamento atmosferico (Sostanze chimiche industriali (nichel, cromo, arsenico e cadmio,Radiazioni ionizzanti) e la permanenza in ambienti chiusi come le miniere dove esiste il radon, (cfr Rischio di cancro del respiratorio ed inquinamento industriale ).
Ancora occorre pensare alla genesi multi-fattoriale, cioè a fattori predisponenti ambientali e genetici. La dieta con cibi grassi predispone, mentre preferire una dieta a base di frutta e verdura, con deficit di vit E e beta-carotene previene l'insorgenza della neoplasia.
Poi il tumore, come diceva il mio compianto professore, "è un canzone che si balbetta in culla" : familiarità e mutazioni del gene RB (pazienti con retinoblastoma che raggiungono l'età adulta) e del gene p53 primo grado hanno un rischio di sviluppare cancro del polmone o un'altra neoplasia di 2/3 superiore).
Il radon è un gas inodore e incolore, generato dai processi di decadimento del
radio, esso stesso prodotto del decadimento dell'uranio, presente diffusamente
nella crosta terrestre (granito e minerali usati per la costruzione delle
abitazioni). Il radon rappresenta un elemento volatile e radioattivo, in grado
di indurre mutazioni a carico del DNA e di rappresentare quindi un rischio
concreto di neoplasia, in relazione alla mortalità assoluta per cancro al
polmone è stato stimato che dal 5 al 20% di insorgenza di tumore mortale è
dovuta a tale esposizione, specie nei minatori.
Fibre di asbesto (corpo aghiforme circondato da inclusioni rotondeggianti
marroni) in aspirato citologico svolto per la diagnosi di tumore polmonare.
L'amianto, oltre a essere implicato nella patogenesi della asbestosi e del
mesotelioma pleurico, mostra un ruolo sinergico con il fumo di tabacco per lo
sviluppo di carcinoma del polmone
Benché non siano presenti ancora dati definitivi, l'esposizione allo smog e
all'inquinamento atmosferico (prodotti della combustione dei derivati del
petrolio e prodotti delle lavorazioni che comportano l'uso di metalli
particolari come nichel e cromo) è chiamata in causa nella patogenesi di cancro
mortale del polmone.
La capacità oncogena dei virus è stata ampiamente dimostrata nel modello
animale, benché recenti evidenze suggeriscano il ruolo potenziale del papillomavirus, del poliomavirus JC, del simian virus 40 (SV40), del
virus BK e del citomegalovirus nella patogenesi del carcinoma del polmone
nell'uomo. Questi virus possono alterare il ciclo cellulare e bloccare i
processi di apoptosi, promuovendo un anomalo controllo della replicazione
cellulare e il successivo sviluppo di neoplasia.
La presenza di anomalie ereditarie a carico di p53 (come la sindrome di Li-Fraumeni) e di Rb predispongono al carcinoma del polmone. Un ulteriore gene coinvolto sembra essere il gene che codifica per il citocromo CYP1A1, della famiglia del sistema enzimatico P450, responsabile del metabolismo di alcuni farmaci, di composti aromatici e del benzopirene.Polimorfismi a carico di questo gene comportano un alterato metabolismo dei composti cancerogeni presenti nel fumo di sigaretta, con maggiore suscettibilità al cancro per i soggetti che hanno ereditato la variante enzimatica del CYP1A1.
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