appunti del dott. Claudio Italiano
Se leggi questo articolo perchè pensi di avere problemi di disfagia, non riesci ad inghiottire, ti si ferma il cibo nel petto (bolo) o hai bruciore retrosternale, recati subito dal tuo medico e parlane.
Chi vi scrive ha dovuto seguire pazienti con cancro dell'esofago, attuando manovre palliative per consentire loro di alimentarsi. Infatti il medico deve ben discernere se il rischio chirurgico sia superiore ai benefici che ci si prefigge per il paziente. In parole povere, ci si deve chiedere, secondo scienza e coscienza, quale sia la strada più giusta per intervenire, se cioè l'intervento chirurgico ed il follow-up terapeutico possa garantire una vita duratura o meno, tenuto conto che è già un risultato ottimo sopravvivere per 5 anni nei casi più gravi. Per questa ragione al più presto devi recarti dal tuo medico e risolvere il tuo problema subito.
Il paziente con cancro dell'esofago si rivolge al medico perchè presenta una dei seguenti segni:
- dolore retrosternale che si irradia alle spalle, simulando un'angina pectoris;
- bruciore in regione retrosternale
- sensazione di difficoltà alla deglutizione (cfr disfagia), come di un bolo che si arresta
- odinofagia, cioè sensazione di dolore retrosternale dopo aver inghiottito
- rigurgito di cibo, sensazione di acido in bocca, specie se mi corico;
- tosse secca, stizzosa, la notte, poiché incosciamente posso avere rigurgito durante il sonno e del materiale rigurgitato migra nelle vie aeree.
Mi sovviene il caso di una signora che dimagriva a vista d'occhio e mangiava sempre meno, curata per bronchite cronica (polmonite ab ingestis, col senno di poi), poichè il cibo le andava di traverso, a causa della lesione esofagea che impediva una corretta alimentazione. Una palliazione con protesi rappresentò per lei la soluzione del suo problema, tanto che volle riprendere a mangiare il suo tanto agognato pescestocco alla messinese! Con nostro grande disappunto. Ma come si può negare ad una paziente arzilla tale desiderio?
Il paziente che ha dolore e non inghiotte può avere una lesione dell'esofago, spesso di natura eteroplastica, cioè un tumore, ma anche una semplice alterazione motoria, o nella migliore delle ipotesi una esofagite da reflusso o una ulcerazione o un Barrett, che però, in questo caso, è assimilabile a lesione precancerosa, cioè è un mezzo cancro o, comunque, una lesione da trattare e seguire perché si potrà nel tempo associare a tumore dell'esofago.
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CLASSIFICAZIONE DEI
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Epiteliali
Adenoma |
B E N I G N I
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Non epiteliali
Leiomioma |
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Carcinoma Squamoso |
M A L I G N I
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Leiomiosarcoma Schwannoma Liposarcoma Sarcoma di Kaposi
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Per approfondire questo argomenti confronta:
- Esofago di Barrett; quello strano dolore al petto
-La palliazione del cancro dell'esofago: le protesi
Tra i tumori benigni più frequenti ricordiamo il leiomioma che rappresenta da solo il 70% delle neoplasie benigne e si localizza al terzo inferiore dell'esofago, essendo costituito da fibrocellule muscolari lisce e dalla muscolaris mucosae.
Endoscopia: tumore vegetante esofageo
L'aspetto endoscopico è quello di una rilevatezza della parete dell'esofago che consente il passaggio dell'endoscopio. Il papilloma e l'angioma sono delle lesioni di riscontro del tutto casuale e nel caso di quest'ultimo si possono avere una angiomatosi multipla. Ma veniamo ai tumori maligni. Infatti prima di pensare a lesioni benigne, una volta escluse tutte le altre noxae che causano disfagia, avendo effettuata una esofagogastroduodenoscopia o, quantomeno, un "esofago baritato", cioè un'indagine radiografica dell'esofago con mezzo di contrasto, è opportuno fare diagnosi subito di una lesione neoplastica, poiché se passa del tempo prezioso, sarà impossibile attuare un trattamento radicale della lesione o si potrà solo attuare una palliazione della eventuale lesione tumorale (cfr La palliazione del cancro dell'esofago: le protesi). Le neoplasia maligne dell'esofago più frequenti, dicevamo, sono il carcinoma squamoso e l'adenocarcinoma, che costituiscono il 60-70% ed il 20-30%, rispettivamente, Il carcinoma squamoso può presentare diversi gradi di differenziazione e talora si può manifestare come early squamous cell carcinoma con sviluppo iniziale limitato alla mucosa e sottomucosa. L'adenocarcinoma è la neoplasia più associata all'esofago di Barrett, questa strana lesione dell'ultimo tratto dell'esofago, riconoscibile dall'aspetto aranciato della mucosa metaplasica si estroflette in esofago, per insulto acido proseguito nel tempo, per esempio nelle condizioni di reflusso gastroesofageo. Per cui va certamente indagato attentamente il paziente che si rivolge al medico e dice di avere un bruciore epigastrico e retrosternale.
L'indagine ecoendoscopica risulta di notevole ausilio nello staging preoperatorio dei carcinomi esofagei, in quanto permette una accurata valutazione del grado di infiltrazione della parete esofagea e delle strutture adiacenti, con accuratezza dell'89% ed in particolare consente lo studio dei linfonodi peri-esofagei
T1: Neoplasia limitata alla mucosa e sottomucosa
T2: Neoplasia che infiltra la tonaca muscolare
T3: Neoplasia che interessa la tonaca avventizia
T4: Neoplasia che infiltra le strutture adiacenti (trachea, tessuto connettivo lasso
ed adiposo, aorta e cuore)
No: Linfonodi negativi, non interessati
N1: Linfonodi regionali interessati
M0: Nessuna metastasi
M1: Metastasi a distanza
M1 liymph : Neoplasia con interessamento dei linfonodi a distanza: linfonodi celiaci,
linfonodi perigastrici, linfonodi cervicali e sopraclaveari
| Classificazione endoscopica del carcinoma esofageo | |
I tipo superficiale e protrudente II a tipo superficiale piatto : elevato II b tipo superficiale piatto: piatto |
II c tipo
superficiale piatto: depresso III tipo superficiale depresso |
| Advanced tipo
protrudente Tipo ulcerato localizzato |
Tipo ulcerato
infiltrante Tipo infiltrante diffuso |
Stando così le cose, diciamo subito che la stadiazione è alla base delle decisioni da prendere per intervenire e trattare il paziente con cancro dell'esofago. Infatti i fattori che vengono considerati sono:
- E' infiltrata la parete dell'esofago e sono prese le strutture vicine, cioè il tumore ha sconfinato in mediastino?
- I linfonodi sono interessati dal processo, dunque il tumore si è diffuso?
- Esistono delle metastasi a distanza, cioè le cellule del tumore si sono portate ad altri organi con la corrente ematica, linfatica e/o per contiguità?
A questo punto il medico traccia le prime somme e da un giudizio prognostico, per quanto concerne la sopravvivenza a 5 anni del paziente, basandosi sui seguenti criteri:
Se la sottomucosa è invasa ma non altri tessuti allora la sopravvivenza a 5 anni è nel 46% dei pazienti, salvo complicanze.
Se anche la tonaca muscolare è stata invasa e, dunque, il tumore ha sconfinato, la sopravvivenza a 5 anni scende al 30%;
Se anche l'avventizia è presa, allora scende al 22%
Se sono infiltrati gli organi vicini, al 7%
Se vi sono metastasi a distanza si riduce ancora al 3%.
Se a giudizio dell'endoscopista, del radiologo, dell'ecoendoscopista e dell'oncologo la lesione è passibile di intervento allora di può pensare di operare una resezione dell'esofago neoplastico a cui consegue una non semplice ricostruzione della via alimentare che, in genere, si ottiene facendo risalire un'ansa intestinale del digiuno in mediastino, abboccandola alla faringe. Altre volte, invece, è preferibile più semplicemente ricorrere al laser, per palliare le lesioni o alle protesi, che consentono di ricanalizzare o, nel peggiore delle ipotesi, si può alimentare il paziente mediante nutrizione enterale o parenterale. Negli ultimi anni la chemioterapia sta fornendo risultati sempre più soddisfacenti, anche se rimane una terapia palliativa o utilizzata come supporto alla successiva terapia chirurgica.