L'esame obiettivo di un paziente cardiopatico richiede l'indagine sistematica dei polso
giugulare di quello carotideo e dell'itto, nonché un'attenta ascoltazione. La valutazione
del paziente con una sospetta malattia cardiovascolare richiede un'anamnesi precisa
ed un esame obiettivo accurato. Nell'approccio al paziente cardiopatico è utile
la regola «delle cinque dita», del dott. W. Proctor Harvey , solo che oggi
dobbiamo sostituire la vecchia indagine del “telecuore”, cioè quella indagine radiologica
con cui si otteneva la silhouette cardiaca, con la più recente ecocardiografia del
cuore. Dunque le fasi dell’approccio sono:
La valutazione cardiovascolare di un paziente è ben eseguita se si considerano sistematicamente l'aspetto generale del paziente i reperti del polso venoso giugulare, dei polso carotideo, dell'itto alla pulta e dell'ascoltazione.
Procedere a esame accurato del precordio in ciascuna delle zone indicate nella cosiddetta “passeggiata muco-aortica”. Raccomandare al paziente di svuotare i polmoni dall'aria in modo che la parete toracica sia il più possibile vicina alle strutture cardiache. Tra le principali anomalie presenti nell'area parasternale sinistra ci sono: impulso ipercìnetico - caratteristico di difetti del setto interatriale -, impulso sistolico prolungato - caratteristico di ipertrofia ventricolare destra - e impulso telesistolico - caratteristico di insufficienza mitralica emodinamicamente significatìva. Zone di discinesia ventricolare sinistra possono evidenziarsi come impulsi sistolici in una zona ectopica o come itto apicale diffuso. L'itto dovrebbe venire valutato sia in posizione supina sia in decubito laterale sinistro. Con il paziente supino bisogna concentrarsi sulla durata dell'impulso. Se la durata è prolungata, è quasi sempre presente un aumento della massa ventricolare sinistra. Il decubito laterale sinistro è la migliore posizione per palpare eventi diastolici, quali una distensione presistolica, dovuta a una contrazione atriale vigorosa, o un movimento diastolico da riempimento ventricolare rapido. Spesso, in pazienti affetti da malattia cardiovascolare avanzata, c'è un movimento di rimbalzo di tutto il precordio. Tale movimento è dovuto alla presenza di un impulso sístolico breve e di un impulso diastolico prevalente e rappresenta la somma della contrazione atriale e dell'onda di riempimento rapido.
L'ascoltazione cardiaca viene condotta nelle zone classiche prestando attenzione
a un evento cardiaco per volta. E' quello che si chiama tecnica dell “ascolto selettivo”
. Si può ascoltare selettivamente ciascun tono o soffio cardiaco o si può «escluderli».
Il medico valuta se il primo tono cardiaco ha intensità debole, forte o normale,
se è un tono unico o sdoppiato. Il primo tono cardiaco è debole in caso di contrazione
ventricolare debole o di prolungamento dell'intervallo P-R e rinforzato in caso
di intervallo P-R breve o di contrazione ventricolare vigorosa (come avviene nelle
condizioni ipercinetiche, nell'anemia
o nella tireotossicosi).
Il secondo tono cardiaco è unico o sdoppiato? E' forte o debole? L’intensità del
secondo tono può essere aumentata da un aumento della componente aortica o di quella
della polmonare. Nella stenosi aortica serrata, poiché la valvola si chiude in ritardo,
nell’insufficienza della valvola aortica o nel blocco di branca sinistra si avrà
uno sdoppiamento paradosso del secondo tonocardiaco.
Un ritardo di chiusura della
polmonare come avviene nel blocco di branca destro o nella stenosi polmonare, provoca
uno sdoppiamento del secondo tono cardiaco. Uno sdoppiameto del secondo tono cardiaco
può essere dovuto anche a un anticipo della componente aortica, causato da una chiusura
precoce di questa valvola come avviene nei difetti del setto interventricolare.
Uno sdoppiamento fisso e, ampio del secondo tono cardiaco implica la presenza di
un difetto dei setto interatriale.
I toni di galoppo (terzo o quarto tono cardiaco) sono eventi diastolici a bassa frequenza che vengono uditi meglio appoggiando leggerrnente la campana dello stetoscopio al torace. Il terzo e il quarto tono cardiaco ventricolari sinistri vengono ascoltati meglio all'apice ventricolare sinistro. L'apice ventricolare sinistro viene localizzato con il dito; la campana dello stetoscopio viene appoggiata leggermente in corrispondenza dell'apice provocando un piccolo vuoto d'aria. Spesso non si riscontra alcuna anomalia se non posizionando il paziente in decubito laterale sinistro. In questa posizione vengono comunemente rilevati quarto o terzo tono cardiaco pronunciati, non ascoltabili con il paziente in posizione supina. I toni di galoppo ventricolare destro vengono uditi meglio lungo la porzione inferiore della marginosternale sinistra e l'origine ventricolare destra di questi toni viene denunciata dall'aumento caratteristico di intensità all'inspirazione. Sono espressione questi ritmi di cardiopatia dilatativa con grave scompenso di pompa.
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L'identificazione dei soffi si fonda su fattori quali localizzazione, qualità, correlazioni temporali e il soffio da stenosi aortica viene udito meglio in corrispondenza del secondo spazio intercostale destro ed è trasmesso alla carotide. Può essere ascoltato bene all’apice. E’ facile identificare il soffio da insufficenza mitralica, un soffio pansistolico ad alta frequenza, udito all'apice che si irradia all'ascella. Il soffio da stenosi mitralica è un evento diastolicxxo a bassa frequenza limitato all’apice ventricolare sinistro. Il soffio da insufficienza aortica è un soffio diastolico ad alta frequenza udito sulla marginosternale. Anche i soffi d’eiezione attraverso la valvola polmonare, presenti nei difetti del setto interatriale, sono facili da identificare. Una chiusura ritardata della valvola aortica, come avviene nella stenosi aortica grave, nell'insufficienza aortica grave o nel blocco di branca sinistro, provoca uno sdoppiamento paradosso del secondo tono cardiaco. Tuttavia molti soffi cardiaci non corrispondono a queste descrizioni classiche e in tal caso occorre procedere a manovre particolari.
Spesso è possibile identificare soffi atipici osservandone alterazioni di intensità
e/o durata in seguito a cambiamenti di póstura del paziente, inalazione di nitrito
di amile, manovra di Valsalva o stretta isometrica prolungata della mano, oppure
osservando eventuali variazioni del soffio durante la respirazione o dopo un'extrasistole.
I soffi da stenosi e insufficienza della tricuspide aumentano di intensità all'inspirazione.
1 soffi da ostruzione all'efflusso ventricolare sinistro aumentano dopo extrasistole,
mentre i soffi da insufficienza sono poco influenzati dalle extrasistoli. Il soffio
da stenosi subaortica ipertrofica idiopatica può disorientare. E' di tipo sistolico
e viene udito meglio lungo la marginosternale sinistra e all'apice. Non si irradia
alla carotide o all'ascella. Può essere dolce, simulando un soffio innocente o un
soffio da eiezione attraverso una valvola aortica sclerotica. Se è di intensità
elevata e prolungato viene assai spesso scambiato per il soffio da insufficienza
della mitrale o difetto del setto interventricolare. Il soffio da stenosi subaortica
ipertrofica idiopatica viene generato attraverso il canale di efflusso veritricolare
sinistro tra la porzione superiore del setto interventricolare e il lembo anteriore
della mitrale. Le manovre che riducono il volume ventricolare sinistro, fanno diminuire
la resistenza vascolare periferica o aumentano la contrattilità, accentuano l'ostruzione
e quindi il soffio. Manovre che aumentano il volume ventricolare, innalzano la resistenza
vascolare o deprimono la contrattilità, riducono il soffio.