STENOSI VALVOLARE AORTICA
appunti del dott. Claudio Italiano
La
valvola aortica è una struttura biologica che ha il compito di aprirsi durante la
contrazione del cuore e richiudersi
subito
dopo, per impedire che il sangue torni indietro. Infatti il cuore non è una pompa
“a girandola”, cioè non ha un flusso continuo, ma pulsatile, per cui è necessario
che, finita la contrazione, la valvola aortica si richiuda, proprio come una porta
si chiude dopo che sono uscite le persone di casa! Però non è sempre così; infatti
nell’anziano, specie nei pazienti che hanno superato i 60 anni e più nei soggetti
di 75 anni d’età in su, si assiste gradatamente al restringerso del cosiddetto,
anulus mitralico, patologia questa che gli autori correlano all’ipertensione
arteriosa, per lo stress che subisce la parete, oppure per le degenerazioni
che si hanno nell’ipercolesterolemia (cfr
La prevenzione del rischio cardiovascolare
) e per processi endocarditici. Altre volte si tratta di fatti congeniti.
Talora la sintomatologia della stenosi è sottovalutata e si pensa che il paziente
sia divenuto improvvisamente anziano e senza forza (cfr
La fame d'aria, il paziente affannato
Il paziente con la tosse, diagnosi e cura
Bronchite cronica e riacutizzazioni
sincope ).
Fisiopatologia
Nella stenosi valvolare aortica, il gradiente sistolico attraverso la valvola aortica
durante la sistole produce turbolenza, che causa un soffio sistolico da eiezione.
Se il cuore deve vincere la resistenza causata dalla valvola ristretta, cioè deve
spingere il sangue contro una “porta” ristretta, allora andrà incontro ad
ipertrofia ventricolare sinistra concentrica
e queste due modificazioni portano a un aumento della richiesta miocardica di ossigeno
e, quindi, a danno che in ultima analisi sarà ischemico, poiché le pressioni sistemiche
possono ridursi e la tensione di parete si incrementa col risultato di irrorare
male il tessuto sub endocardio. Una malattia arteriosa coronarica (CAD) significativa
si sviluppa in quasi il 50% dei pazienti anziani. Si può avere anche il rischio
di aritmie de di sincope da sforzo,
poiché il cuore non è in grado di supportare la necessità di sangue e di ossigeno
dell’organismo sotto sforzo.
Restringimento anormale dell’orifizio valvolare aortico.
Sintomi e segni
La maggior parte dei pazienti con stenosi valvolare aortica è asintomatica. Un soggetto
con restringimento della valvola aortica, però, nella fasi avanzate della patologia,
può presentare facile affaticamento e fame d’aria, che non è sempre correlabile
a patologie respiratorie o bronchite cronica (cfr Speciale
Bronchite cronica), ma appunto al fatto che l’efflusso di sangue ad ogni sistole
è ostacolato, per cui ne risente il cuore che deve spingere contro una valvola ristretta,
con notevole sforzo e riduzione della quantità di sangue. Ne deriva una sintomatologia,
dicevo, variegata, che agli occhi del medico poco esperto, può essere scambiata
per una sintomatologia respiratoria, perché il paziente vi parlerà di affanno, ma
anche di sincopi, di sensazioni di vertigini o peggio come attacco ischemico transitorio
o attacchi ischemici vascolari cerebrali. Talora compare dolore al petto (cfr
Il dolore al torace). Il dolore precordiale,
che, di solito, è caratteristico dell’angina pectoris, è un sintomo precoce. Durante
sforzo, in circa un terzo dei pazienti sintomatici si verifica presincope (transitoria
alterazione dello stato di coscienza) o sincope. La dispnea da sforzo può progredire
fino all’edema polmonare o un edema polmonare può verificarsi
anche improvvisamente, senza sintomi prodromici.
All’auscultazione si apprezza un soffio sistolico, aspro, forte, in crescendo-decrescendo,
spesso associato a un fremito, è massimo a livello del margine sternale superiore
destro. L’ECG mostra evidenza di ipertrofia ventricolare
sinistra, ma l’iperespansione polmonare può mascherare l’aumentato voltaggio ventricolare
sinistro.
Diagnosi.
Si avvale dell’indagine strumentale ecocardiografica che evidenzia la calcificazione
dell’anulus ed il mancato rilasciamento valvolare è visibile con lo strumento. E’
possibile anche, servendosi dell’esame Rx torace,
apprezzare le calcificazioni dell’anulus . L’ecocardiografia bidimensionale è usata
per valutare le dimensioni delle camere cardiache, l’ispessimento parietale, la
cinesi parietale, il movimento dei lembi valvolari, le dimensioni dell’orifizio
valvolare e la calcificazione valvolare. L’ecocardiografia Doppler viene utilizzata
per misurare la velocità del flusso ematico intracardiaco, da cui può essere calcolata
la gravità del rigurgito o dell’ostruzione valvolare. Misurazioni seriate possono
documentare la progressione della malattia.Se la stenosi è asintomatica,in genre
è possibile valutare con sonda ecocolordoppler una velocità massima del sangue attraverso
la stenosi, <4 m/sec, gradiente medio di pressione transvalvolare < 40 mmHg,
area dell'orifizio aortico > 1 cm2) e la frazione di eiezione è superiore al 50%,
non si ha il bisogno di intervenire chirurgicamente. Se la stenosi è sintomatica
ed è severa (velocità massima del sangue attraverso la stenosi, rilevata con ecodoppler,
>4 m/sec, gradiente medio di pressione transvalvolare >40 mmHg, area dell'orifizio
aortico < 1 cm^2) è necessario l'intervento chirurgico. Le indagini, se del caso,
a giudizio del medico possono continuare con studio coronarografico previo cateterismo
cardiaco per determinare se è presente una coronaropatia. Sempre a giudizio del
medico, ma è un esame impegnativo e rischioso dsi può eseguire un test da sforzo
con monitoraggio ECG.
Prognosi e terapia
I pazienti anziani con stenosi valvolare aortica non critica richiedono controlli
seriati perché la stenosi spesso progredisce in modo non prevedibile, con possibile
exitus improvviso. E’ indicata la sostituzione valvolare nei pazienti sintomatici
con stenosi valvolare aortica emodinamicamente significativa, perché la loro attesa
di vita è ridotta. La mortalità a tre anni, nei pazienti sintomatici non trattati,
è di circa il 50% ed in quelli sintomatici è del 50% a 1 anno e diventa del 65%
a 2 anni.
La valvuloplastica percutanea con palloncino è usata solo come palliazione
sintomatica nei pazienti gravemente compromessi che non sono candidati alla chirurgia,
per colpa del grande rischio anestesiologico e di colleghi della rianimazione assai
scrupolosi e della “medicina difensiva”, piaga della lacuna legislativa italiana,
che colpisce i medici laboriosi con le denunce e premia quelli non interventisti
ed omissivi che spesso, ahimè, si riscaldano al fuoco della terapia mentre i primi
si bruciano nelle querelle!
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