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Spiegazione dell'elettrocardiogramma (ECG) per i non medici

Dammi 5 minuti e ti interpreto un tracciato (o quasi!)

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  3. Spiegazione dell'elettrocardiogramma

appunti del dott. Claudio Italiano

cfr anche i link correlati al tema su :

Aritmie

Cuore e diabete ecg  ecg2

 fibrillazione atriale

fibrillazione ventricolare

Elettrocardiogramma, onde T di ischemia

Infarto ed elettrocardiogramma

infarto

vedi auscultazione del cuore

La lettura di un tracciato cardiaco

Dopo aver scritto queste cose, non mi farò vedere per un pezzo dal mio prof. Peppino Oreto!

Ogni cellula cardiaca è dotata di cariche elettriche, dovute alla presenza di ioni carichi, all'interno K+ ed all'esterno Na+; tuttavia la presenza di proteine con cariche elettriche negative nel citoplasma determina un ambiente elettronegativo all'interno della cellula; volendo misurare tale potenziale con due elettrodi tra interno ed esterno della cellula il valore di questo potenziale sarà di -100 mV ( questo si chiama potenziale di riposo).

A seguito di una stimolazione, però, tale potenziale elettrico si modifica e descrivendo un profilo caratteristico passa a positivo (depolarizzazione della cellula); questo fenomeno dipende dal passaggio di Na+ all'interno della cellula ed, in seguito, con la fuoriuscita di K+, la cellula ritorna al valore del potenziale di riposo.

Tuttavia un insieme di cellule che sono investite da questo fenomeno generano un'onda di depolarizazione, che può essere rappresentata come un dipolo, disposto per convenzione con il segno positivo in avanti, cioè nel senso della corrente di depolarizzazione e con la coda negativa. 

Volendo, a questo punto, rilevare una tale attività di depolarizzazione che investe il miocardio, sul tracciato ECG, essa è rappresentata da una deflessione positiva se l'elettrodo che esplora tale dipolo è posto di fronte, cioè se "vede" tale dipolo che si avvicina a sè.

Se, viceversa, il dipolo elettrico (onda elettrica) si allontana, allora la deflessione sarà negativa. La fase di ripolarizzazione, in cui le cellule, per effetto delle pompe di membrana, riprendono la carica elettronegativa all'interno, viene rappresentata come onda della fase di ripolarizzazione o di recupero o onda T.

In elettrocardiografia lo studio dell'onda T è fondamentale per conoscere la condizione di cardiopatia ischemica

Per approfondire questo tema >> Onde T di ischemia

 

Che cosa dobbiamo cercare in un tracciato cardiaco?

 In ultima analisi un ciclo cardiaco è dato da:

onda P, espressione di attività elettrica atriale, legata alla contrazione degli atri. Diciamo subito che se l'onda P è presente in un tracciato, allora il ritmo si definisce "sinusale", perché deriva dal nostro pacemaker naturale o "nodo del seno" (per approfondire il tema Malattie del nodo del seno; se viceversa non si apprezzano le onde "P", si potrebbe trattare di una fibrillazione atriale, un'aritmia che è pericolosa e le onde P si sostituiscono a piccole dentellature di qualche mm, dette "onde f ", di fibrillazione. 

complesso QRS, dove la Q deve essere sempre molto piccola, R è la deflessione positiva ed S quella negativa; questo complesso consente di studiare l'attività elettrica dei ventricoli;

• un tratto S T, e l'onda T, che seguono

• quindi  una pausa

Il tratto ST  riveste notevole importa ai fini dell'interpretazione dell'ECG, perché esprime lo stato delle coronarie e dell'ossigenazione del miocardio, intesa come flusso ematico; in caso di infarto acuto, tale tratto si presenta in genere molto sopraslivellato rispetto alla linea isoelettrica su cui giace di norma, oppure, negli infarti posteriori, sottoslivellato su V1 e V2.

Si ricorda, infine, che uno stato di ipertrofia ventricolare si accompagna a segni di sovraccarico, cioè ST sottoslivellato e talora T negative a branche asimmetriche con R in V5 e V6 di alto voltaggio.

Posizionamento degli elettrodi esploranti

Quando si effettua un ECG occorre posizionare sul paziente gli elettrodi delle cosiddette "derivazioni periferiche" e derivazioni toraciche.

Qual'è il senso degli elettrodi esploranti?

Essi consentono di studiare il cuore da varie angolazioni.

Per esempio se un uomo ammira una bella donna, controlla il suo aspetto anteriore, osserva il portamento, il colore degli occhi, le gambe, il petto, oppure quando si allontana, osserva quello che, scherzando, si definisce il "lato B".

Parimenti, il cardiologo osserva e studia il cuore da tutti i lati e da diverse angolazioni; per esempio, quando posiziona le "pompette" sul petto,  studia il cuore destro e sinistro ed il setto; parliamo delle derivazioni unipolari o elettrodi esploranti  toracici, che si dividono  da V1 a V6 ed esplorano, rispettivamente e con dovizia di particolari,  il ventricolo di destra, di sinistra, il setto ecc., localizzando con attenzione eventuali anomalie o onde di lesione, o segni di ischemia e necrosi a seconda della localizzazione delle stesse.

Le derivazioni periferiche, o bipolari,  ci danno aiuto nella localizzazione dell'asse cardiaco, esse sono:

- aVL (cioè aumentato Voltaggio Left (a sinistra) con elettrodo positivo alla mano sinistra),

- aVR (con elettrodo positivo alla mano destra o right),

- aVF (F = foot, elettrodo al piede sx positivo); 

D1, D2, e D3, ossia gli elettrodi delle derivazioni degli arti.

Essi sono :

ECG: Esempio di derivazioni D1-D2-D3

- D1 con polo + a sinistra (se l'asse elettrico del dipolo cuore è verso sinistra, come è nella norma, dunque, in D1 l'onda R sarà sempre positiva perchè la depolarizzazione è diretta verso sinistra e quindi l'elettrodo esplorante la vede avvicinarsi e quindi l'ago della cardiolina salta verso sopra (deflessione positiva verso l'alto);

- in D2 e D3 il polo positivo è in basso.

D2+D3 +aVF hanno importanza nello studio delle ischemie/o infarto inferiori del cuore, perchè permettono di esplorare il cuore dal basso e, quindi, "vedono" le onde di lesione inferiori.

Riassumendo avremo:

- La derivazione I registra il potenziale tra l'elettrodo del braccio sinistro (considerato arbitrariamente polo positivo: elettrodo giallo) e il braccio destro (considerato arbitrariamente polo negativo: elettrodo rosso);

- La derivazione II registra il potenziale tra la gamba sinistra (considerato arbitrariamente polo positivo: elettrodo verde) e il braccio destro (considerato arbitrariamente polo negativo: elettrodo rosso);

- La derivazione III registra il potenziale tra la gamba sinistra (considerato arbitrariamente polo positivo: elettrodo verde) e il braccio sinistro (considerato arbitrariamente polo negativo: elettrodo giallo)

 

Importanza degli elettrodi periferici

Perchè sono importanti le "derivazioni periferiche"?

Perché possiamo capire come procede l'onda di depolarizzazione o "vettore elettrico del cuore", che è la risultante di tutte le cariche elettriche cardiache in gioco.

Se il cuore è integro, senza lesioni ischemiche, allora l'asse elettrico è normo-orientato e procede verso il basso ed a sinistra. 

In caso di fatti ischemici, se le vie di conduzioni sono distrutte, possiamo avere un asse elettrico diretto verso l'alto ed a destra, per es. in caso di blocco di branca sinistra completo ed emiblocco anteriore sinistro.  In questi casi prevale la positività della seconda derivazione ed aVF sarà negativa e non positiva come dovrebbe essere, perchè l'onda di depolarizzazione si allontana dall'elettrodo che esplora in basso e procede verso l'alto.

 

Rapida interpretazione dell'Elettrocardiogramma o ECG

Diamo uno sguardo a questi pezzetti di ecg di un paziente... Impariamo a leggere da subito il tracciato!

Controlliamo la frequenza e l'asse elettrico cardiaco...

A) Controllo della frequenza cardiaca: si determina calcolando il punto in cui cade una prima onda R e quella successiva; per facilitare questo compito, non avendo il regolo calcolatore, si può osservare un'onda R che cade su una linea marcata in neretto sull'ECG e si va a valutare dove ricade l'altra onda R: se essa cade sulla prima linea in neretto= 300 di frequenza, altrimenti 150, 100, 75 60, 50, come si vede nell'esempio in schema; per frequenze basse si cercano sul tracciato le tacche che corrispondono a 3 sec, si cercano in esse il numero dei cicli di 6 sec e si moltiplica X 10.

B) Verificare se ci sono frequenza dissociate atriali e ventricolari (onde P e ventricolari QRS). Nella lettura del tracciato occorre valutare la distanza tra l'onda P e l'onda R, il tratto PR che è espressione del tempo che intercorre tra la sistole atriale e quella ventricolare e che non può andare oltre 0,2 sec, sull'ECG oltre le dimensioni di un quadrato grande:

In queste derivazioni, per la lettura:

ECG: AVF isodifasica perchè l'asse elettrico è
orizzontale e coincide con lo zero

 

C) Esiste un'onda P? Si, dunque, il ritmo è definito " sinusale". Viceversa si potrebbe trattare di una fibrillazione atriale o di un flutter attriale che sono aritmie particolari.

D) Controlliamo l'asse elettrico del cuore:

aVL è positiva? Si, dunque il dipolo della depolarizzazione guarda verso l'elettrodo di aVL,  verso a sinistra che è positivo.

aVF è positiva? D1 è positiva?

aVF, è positiva, come dovrebbe essere? No, in questo esempio,  perchè è la più  isodifasica, D1 sì, dunque l'asse coincide con lo zero, anche perchè la R più alta è in D1 che è la derivazione posta a a 0° sull'asse frontale.

•PR è regolare? Si, PR lo è quasi, abbiamo detto;

E) Controlliamo il complesso QRS.

Il QRS è slargato oltre 3 quadrati piccoli? No, quindi non c'è blocco di branca o emiblocco, nè presenta configurazioni allargate,  come per extrasistoli o blocco di branca dove il tratto ST è negativo.

Nè vi sono onde QS in D3 e D2 o complessi di aspetto R-R1 come per BBD (blocco branca destra) in V1 e V2; nè in V5 o V6 (vedi il pezzetto di tracciato con le derivazioni da V1 a V6 in colonna, l'una sopra l'altra, esse consentono di studiare il cuore fetta a fetta, a partire da destra fino al ventricolo di sinistra (V5-V6).

Derivazione V1-V6 stesso paziente di prima

Nel caso esso un complesso QRS sia di dimensione oltre 0, 2 sec, significa che c'è un blocco tra la conduzione degli impulsi tra gli atri e i ventricoli; noi sappiamo, infatti che esiste un tessuto miocardico specifico che si chiama nodo del seno,  dove si fabbricano automaticamente gli impulsi, o pacemaker naturale: da qui attraverso vie specifiche il segnale passa al nodo atrioventricolare o AV, per essere avviato alle branche destre e sinistre al fascio di His.

Ebbene il tratto PR è espressione della conduzione atrio->ventricolare dell'onda di depolarizzazione, che se va oltre il tempo stabilito vuol dire che il tessuto ha problemi nella conduzione.

Questa condizione di "ritardo nelle conduzione atrio-ventricolare" è il  Blocco atrioventricolare

Per approfondire questo tema vedi le >> aritmie   in questo sito).

Un'altra finezza da osservare nell'ECG è la presenza dell'onda P e se essa è positiva o negativa, cioè se dagli atri, rispetto all'elettrodo esplorante parte il segnale o se il segnale elettrico si porta agli atri da qualche altro segnapassi.

Altra cosa da osservare è la forma dei complessi QRS, perchè se vi è un blocco della conduzione più a valle, cioè nella branca destra (BBD) o nella branca sinistra (BBS) del fascio di His il QRS sarà slargato e di forma strana, ad "M", con cuspidi R ed R1, cioè come a 2 picchi, perchè la depolarizzazione dei ventricoli avverrà in modo asincrono.

Nel caso del blocco di branca sinistra, l'aspetto sarà di un QRS slargato come con due cuspidi unite da un tratto a concavità verso l'alto. Tale aspetto occorrerà valutarlo in V1 e V2 per il BBD,  e nelle derivazioni toraciche V5 e V6 per un BBS.

Ritmo

Per approfondire il tema vedi >> Aritmie

Sinusale, se il battito origina dal nodo del seno e se vi sono onde P sull'ECG, espressione di contrazione elettromeccanica atriale; se tali onde mancano essendo sostituite da tante piccole onde "f", avremo una fibrillazione atriale, se le onde saranno intaccature più grandi a denti di sega, avremo onde "F" più grandi da flutter atriale.

Ischemia, lesione, infarto.

Per approfondire il tema vedi>> infarto miocardico

Le onde di lesione, ischemia ed infarto, sono rapprentate dall'onda T invertita  (ischemia), che è espressione, talora, anche di un infarto recente, o peggio quando in una seconda il tratto ST si livella e compare l'onda T negativa di lesione a branche simmetriche INVERTITA !! rispetto all'onda R; il quadro ischemico è più severo se compaiono altri aspetti, il tratto ST sopraslivellato o sottoslivellato insieme ad altri enzimi miocardiospecifici,  segni di necrosi (troponina e transaminasi, CKMB, CPK).

Tratto ST sopraslivellato e sottoslivellato

Per approfondire il tema  >>

- Sindrome coronarica acuta STEMI

- Sindrome coronarica UA/NSTEMI

- Sindrome Coronarica

Esso è espressione di un episodio recente ed acuto di infarto (onde di lesioni); se il tratto ST è sottoslivellato possiamo pensare a test di Master positivo, oppure ad ischemia subendocardica, ma se è sopraslivellato, la condizione ischemica è molto grave e presuppone interventi urgenti.

Per approfondire il tema >> Il trattamento della SCA STEMI

Onde Q di necrosi

Attenzione alla presenza di onde T a tenda alte ed appuntite in un paziente con dolore alla pancia o al petto

Attenzione se apprezzate tratti ST sopraslivellati e T che tendono a farsi negative: è segno di infarto acuto da trattare in acuto; le onde Q di necrosi, ossia onde Q di dimensioni 1/3 rispetto all'onda R sono l'esito di un infarto già avvenuto e stabilizzatosi; a questo punto occorre valutare in quale derivazioni compaiono le onde di lesione, ischemia o infarto: per es se in V1 V2 V3 V4 pensiamo ad un infarto anteriore; se V1-V2.V3 al setto;

Se le onde di lesione si manifestano in aVL ed in D1 pensiamo alle derivazioni in cui si proietta la parte laterale del cuore, quindi ad un infarto laterale; gli infarti posteriori andranno letti in D2, D3 ed aVF; infine negli infarti posteriori  V1 e V2 presenteranno sottoslivellamento di ST verso il basso, ma in realtà, col test dello specchio, l'onda R altro non è se non una specie di onda Q capovolta!

Ed ecco perchè slivellamenti in V1 e V2 vanno attenzionati. In altri casi V5 sottoslivellato può esprimere un impegno ventricolare sinistro da savraccarico e lo stesso V2, per il ventricolo destro. Sempre vanno richiesti gli enzimi cardiaci, troponina, CPKMB, GOT LDH isoenzima ecc. Se si elevano del doppio=infarto! Subito al più presto occorre attuare una terapia fibrinolitica con attivatore tissutale del fibrinogeno; però in mancanza di ciò anche il medico di prontosoccorso può attuare calciparina sottocute ed aspirina endovena in attesa del trattaemnto definitivo presso l'UTIC.

Altri segni da saper riconoscere al tracciato

(vedi per approfondire cfr > ecg 2  ecg altri segni)

Ipertrofia dei ventricoli

Ipertrofia del Ventricolo Sinistro= quando misurando l'onda S in V1 e l'onda R in V5, la misura sarà maggiore di 35 mm + T invertita

 Ipertrofia del ventricolo destro = onde R di alto voltaggio in V1-V2-V3-V4.

 Ipertrofia dell'atrio sinistro= onda P difasica come una S orizzontale;

 Ipertrofia atrio destro= onda P di alto voltaggio.

SQUILIBRI CON GLI ELETTROLITI

Iperpotassiemia: onda T a punta oppure QRS slargato

Ipopotassiemia: onda T piatta

Ipercalcemia: QT breve

Ipocalcemia: QT: lungo;

PERICARDITE

In corso di versamento pericardico , ST è appiattito e sopraslivellato con tratto concavo ed ST si porta sopra la linea isoelettrica.

CHINIDINA.

 QT lungo e sottoslivellato, P uncinata; onda U dopo T, come di flessione ad U. Tracciato a "montagne russe" in caso di sovradosaggio.

 IN SINTESI NELLA LETTURA DELL'ECG

 CONTROLLARE SEMPRE:

 RITMO, FREQUENZA, CONDUZIONE, STATO DEL QRS ED ASSE, IPERTROFIA, SEGNI DI ISCHEMIA O INFARTO.

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