appunti del dott. Claudio Italiano
Tutto ciò che avreste voluto sapere sul cuore, sempre con le scuse per i cardiologi,
noi ve lo abbiamo riportato in questa semplice pagina web, rivolgendoci al nostro
affezionato pubblico dei navigatori di gastroepato,
che non sempre sono medici o addetti ai lavori.
Allora, prima di tutto, dovete sapere che il cuore è costituito da 4 camere, cioè quattro cavità, due superiori e due inferiori, rispettivamente gli atri ed i ventricoli, di cui il ventricolo destro è più piccolo del sinistro, stante il fatto che spinge il sangue nella “piccola circolazione”, cioè nella circolazione polmonare e, dunque, pompa grandi volumi di sangue ma a bassa pressione.
Allora la pressione che sviluppa sarà al massimo di 20 mmHg, mentre il ventricolo sinistro si occupa si spingere il sangue nella “grande circolazione” o detta anche “circolazione sistemica”, cioè spinge il sangue per tutti gli organi del corpo, poiché essi necessitano dell’ossigeno in esso contenuto e dei nutrienti (comburente e combustibili).
Le pressioni con cui lavora il ventricolo sinistro sono intorno ai 120-130 mmHg, per cui la sua parete è sviluppata per 3-4 volte di più rispetto al ventricolo destro, ma non può essere ipertrofica, perché se così fosse, ben presto andrebbe incontro a scompenso. Il perché lo scoprite nelle pagine relative ai cui rimandano i link. Ora, affinché possa avvenire il pompaggio del sangue, dapprima si riempieno di sangue gli atri rispettivi e, quindi, il sangue passa ai ventricoli rispettivi (atrio destro con ventricolo destro e atrio sinistro con ventricolo sinistro).
Tra queste camere, cioè tra atri e ventricoli rispettivi, esistono delle valvole come potete vedere in figura, la valvola mitrale a sinistra e la tricuspide a destra. In genere le valvole hanno una buona tenuta e consentono il passaggio del flusso in un’unica direzione. Ma per malattie varie fra cui l’endocardite o anche perché il cuore va in scompenso di pompa e si ingrossa, dilatandosi, le valvole allora non hanno più tenuta e, per così dire “sfiatano” e non riescono più a contenere la massa di sangue dentro le cavita' del cuore, che in questo modo rigurgita.
Questo sfiatamento viene percepito all’orecchio sensibile del cardiologo come rumore di soffio, oppure in talune circostanze anche come rumore di “click”, segno che la valvola è sfiancata o deformata.
Ora, dovete sapere ancora che esistono altre due valvole importanti, l’aortica (cfr valvulopatia aortica) e la polmonare, che chiudono la porta al flusso una volta che il sangue è stato spinto rispettivamente nel circuito sistemico e polmonare. Stando così le cose, sembrerebbe che tutto sia nei limiti della norma, ma, purtroppo, nella realtà della clinica, non è così, poiché quotidianamente il medico si imbatte in cuori malati o per causa dell’ipertensione arteriosa (cfr L'ipertensione arteriosa Le complicanze nel paziente con ipertensione arteriosa L'ipertensione arteriosa: la cura farmacologica) che li fa divenire ipertrofici nei loro ventricoli di sinistra, o per via di valvulopatie o per via della cardiopatia ischemica, complicanza frequentissima nel paziente con diabete, per esempio.
Tutto ciò premesso, vediamo in particolare cosa ascoltare nel petto del paziente.
L’ascoltazione del cuore è una metodica semeiologica tra le più semplici ma, al tempo stesso, tra le più complesse. La cosa da fare per chi si accosta all'auscultazione del cuore, è quella di ascoltare cuori sani, per capire in seguito i rumori di un cuore malato.
Per iniziare, dobbiamo sapere che il battito cardiaco, del nostro tamburo del petto (come diceva una bella canzone dei Pooh!) è ritmico, cioè il cuore è diretto da un grande maestro d’orchestra che è il suo pacemaker naturale, cioè il nodo del seno, il quale è dotato di una grande caratteristica: riesce a generare automaticamente la contrazione del cuore, prima degli atri e poi diffonde il segnale ai ventricoli per farli contrarre in maniera sincrona ed adeguata.
Quindi il medico deve capire se il ritmo è adeguato, cioè regolare, se la contrazione è valida, se vi sono rumori di “soffio”, quando le valvole sono sfiancate e non tengono il sangue nelle camere oppure se sono stenotiche, se cioè il flusso del sangue è turbolento perché passa in una fessura stretta.
Il medico innanzitutto deve "farsi l'orecchio", cioè apprendere e riconoscere i suoni normali di un cuore sano, per saper poi discernere quelli patologici.
Ascolta, appoggiando il tuo fonendoscopio allo speaker del tuo smartphone o del PC >> . toni normali
Guai ai pazienti, per esempio, con stenosi aortica, dove la superficie della valvola è ridotta al di sotto di 0,8 cm quadrati! Essi dovranno rivolgersi al cardiochirurgo per il da farsi. Le vibrazioni che hanno origine dal cuore sono nell’ordine tra 30 e 500 Htz, cioè dei suoi bassi, che vengono percepiti appoggiando la campana del fonendoscopio sul petto, in determinati punti. I fenomeni acustici del cuore hanno essenzialmente origine valvolare. Il mio professore parlava di “passeggiata muco-aortica”, e parlava di focolai anatomici e di focolai di auscultazione:
Proiezione della valvola mitrale, all’inserzione sternale della IV costola di
sinistra
Proiezione della valvola tricuspide all’altezza del V spazio intercostale destro,
in sede retro sternale.
Focolaio della aorta, medio sternale all’altezza del III spazio intercostale;
Focolaio della polmonare, margino sternale, all’altezza della terza cartilagine
costale sinistra.
Focolai di auscultazione sono:
· punta del cuore al V spazio intercostale sinistro all’interno della linea emiclaveare
per la valvola mitrale
· margino sternale destra e sinistra all’altezza del IV spazio per la tricuspide
· II spazio intercostale destro sulla margino sternale, per l’aorta
· II spazio intercostale sinistro sulla margino sternale per la polmonare
Certamente il tamburo del petto, cioè i battiti ed il cuore che batte in due
toni. Il primo corrisponde all’inizio della sistole, cioè al momento in cui il cuore,
chiuse le due valvole mitralica e tricuspidalica, si contrae. Tali toni vengono
prodotti, dunque, dalle pareti muscolari e, principalmente, dalle valvole al loro
chiudersi, o dal flusso sanguigno che passa attraverso esse. Il secondo tono, più
alto del primo e più breve, è dato dall’inzio della diastole, cioè del riempimento
ventricolare, ed origina dalla chiusura delle valvole semilunari polmonare ed aortica.
Per convenzione si dice che corrispondono i due toni alle sillabe “tum” e “ta” e
così via. Quando le valvole si chiudono in seguito all'innalzamento della pressione
nelle camere a valle, producono una breve vibrazione che assomiglia al rumore di
una vela riempita dal vento. Questa vibrazione si trasmette alle pareti del torace,
dove può essere percepita con la mano o udita dal medico tramite il fonendoscopio
o registrati da un fono cardiografo e dall’ecocardiografo.
Riassumendo
I toni udibili dall'orecchio umano nell'individuo sano sono due, detti primo
e secondo.
Il primo tono è una vibrazione compresa tra i 5 e i 100Hz, causato dalla chiusura
quasi contemporanea delle valvole tricuspide e mitralica, all'inizio della sistole
. Nell'elettrocardiogramma corrisponde al complesso di onda P-R.
Il primo tono (S1)
corrisponde alla chiusura delle valvole mitrale e tricuspide. Il “suono” è prodotto
principalmente dal muscolo ventricolare sinistro e dalla mitrale E’ composto da
una componente mitralica (M1) e una successiva (20-30 msec) tricuspidale (T1).Segna
l’inizio della sistole. Si sente meglio alla punta o area ventricolare sinistra
· Il secondo tono è di 50-150Hz, generato dalla chiusura delle valvole polmonare
e aortica. Nell'esame ECG corrisponde alla fine dell'onda T. Il secondo tono (S2)
corrisponde alla chiusura delle valvole aortica e polmonare. Il “suono” è prodotto
dalle vibrazioni delle valvole chiuse e rapida decelerazione del flusso .
visita: Un Medico per Tutti
E’ composto
da una componente aortica (A2) ed una successiva polmonare (P2). Segna la fine della
sistole e l’inizio della diastole. Si sente meglio alla base o aree aortica e polmonare
In entrambi i toni si possono auscultare le due componenti separatamente, soprattutto
in determinate condizioni, siano esse fisiologiche che patologiche. Lo sdoppiamento
del secondo tono è per esempio di più facile osservazione nel giovane e durante
il respiro.
Altri due toni, di frequenza bassa, e quindi impercettibili all'orecchio
umano, sono il terzo e il quarto tono (chiamati in condizioni patologiche rispettivamente
galoppo ventricolare e galoppo atriale).
Il terzo tono compare circa 200ms dopo il secondo, ed è causato dal brusco riempimento
del ventricolo. È udibile tipicamente nei bambini e i soggetti con alta gittata.
Il quarto tono precede di circa 100ms il primo, ed è invece generato dalla sistole
atriale.
Ascolta il rimto di galoppo di un cuore scompensato, sembra un cavallo che corre galoppando >> ritmo galoppo
Altra cosa da sapere sono i soffi e gli schiocchi. I soffi costituiscono eventi acustici
che si localizzano nella piccola pausa, nella grande pausa o in entrambi e sono
rappresentati da vibrazioni tra 60 e 600 htz, come il rumore di chi soffia a labbra
socchiuse. Essi dipendono da:
Aumento del flusso attraverso le valvole, specie se ristrette
Flusso anterogrado da eiezione
Flusso retrogrado, cioè rigurgito attraverso la valvola insufficiente (evenienza
frequente), significa che la valvola “non tiene” ed il sangue torna indietro, aumentando
il lavoro del cuore che deve spingere il sangue che passa + quello che refluisce
indietro (caput mortuum).
Flusso attraverso cortocircuiti cardiaci o shunt
I soffi vanno distinti in 6 gradi, a seconda la classificazione di Levine in soffio
debole o1/6, soffio debole 2/6, soffio moderato 3/6, soffio forte 4/6, soffio molto
forte 5/6, soffio fortissimo 6/6.
Gli schiocchi di apertura sono dei suoni che si generano da valvole patologiche,
per esempio nella stenosi mitralica, verosimilmente per incompleta apertura della
valvola, che è irrigidita ed ispessita, come di rumore secco e rapido.
Per approfondire il tema dell'auscultazione: