appunti del dott. Claudio Italiano
Sei affamato d'aria, sei dispnoico, se fai qualche passo o cerchi di salire una rampa di scale compare affanno e ti devi fermare?
Negli ultimi tempi hai notato che le gambe si sono gonfiate, è comparso edema ai piedi, che sembrano due soffici panini, facilmente improntabili dalle tue dita che spingono (segno della fovea) e le scarpe non riescono più ad entrare nei piedi, anzi hai dovuto comprare delle scarpe comode?
La notte devi dormire seduto o con due cuscini? Senti dei tonfi al cuore e un peso al petto? Probabilmente hai uno scompenso di cuore.
Parlare al tuo dottore, subito !
Probabilmente il cuore è diventato insufficiente, o scompensato. Vale a dire che il tuo cuore non ha la forza necessaria per pompare il sangue nell'organismo in maniera aguata e "sufficiente" alle esigenze del corpo, oppure si è "ingrossato" e non si riempie, ad ogni sistole, per come dovrebbe (condizione di scompenso diastolico).
Con le scuse rivolte agli amici cardiologi per le cose banali che riporteremo in questo articolo, cercheremo di spiegare al grosso pubblico il problema di un cuore che scompensa e che, pertanto, diventa insufficiente (insufficienza cardiaca). Il cuore è una pompa e, dunque, come tutte le pompe, compresa quella dell'autoclave, necessita di energia e di forza per spingere i liquidi in un circuito, nel nostro caso il sangue (portata cardiaca) che scorre nei vasi arteriosi, incontrando una resistenza nei vasi, che possono presentarsi rigidi, cosa che avviene nella condizione di ipertensione arteriosa e di arteriosclerosi. Se poi un paziente è anche diabetico, allora questa situazione è ancora più grave, e predispone verso un rischio cardiovascolare aggiunto (vedi carte del rischio cardiovascolare)
I criteri per classificare sono i seguenti:
Parliamo di
- scompenso sistolico quando c'è una ridotta capacità espulsiva del
sangue
- di scompenso diastolico se vi è una compromissione del riempimento
ventricolare, per esempio nella condizione di ipertrofia del setto
Dal punto
di vista della efficienza cardiaca, parliamo di scompenso con:
- con HFeEF (conservata frazione di eiezione), cioè frazione di
pompa < 40% ma ancora conservata;
- con moderata frazione di eiezione HFmrEF, cioè frazione di pompa
del Ventricolo sinistro compresa tra 40-49%
- con conservata frazione di
eiezione PFpEF, cioè frazione di pompa del Ventricolo sinistro >
50%
Nel momento in cui il cuore va in scompenso, esistono una serie di
meccanismi fisiopatologici che tentano di ripristinare la pompa cardiaca e la
volemia. Avreto così in circolo elevati livelli di Peptidi Natriuretici e si possono
apprezzare rilevanti alterazioni strutturali del cuore e rimodellamento del
ventricolo sinistro e funzione diastolica alterata.
In questi pazienti è indicata l'associazione di sacubitril/valsartan
piuttosto che ACE inibitori o sartano che può risultare indicata nei
soggetti che vanno incontro a ripetute ospedalizzazioni e scompensati per
ridurre il rischio di eventi avversi e per migliorare il management.
Lo scompenso cardiaco è una malattia comune e diffusa in sostanza in tutte le persone anziane. E' fisiologicamente "normale" che un cure invecchi.
La prima causa dello scompenso è l'ischemica cardiaca, cioè un'alterazione nelle coronarie che causano riduzionie della perfuzione di sangue ed ossigeno al tessuto miocardico, .per esempio nell'infarto cardiaco. Anche se può insorgere a qualsiasi età, i problemi peggiorano in genere nell'arco di molti anni e per questo motivo lo scompenso compare prevalentemente nelle persone anziane.
Lo scompenso può essere causato da numerose malattie e quindi il trattamento potrà essere diverso a seconda della causa. Il muscolo cardiaco può essersi indebolito (per esempio per ipertensione arteriosa, ostruzione delle coronarie o altre malattie) oppure essere divenuto più "rigido" (per l'età avanzata o per l'ipertensione arteriosa); le alterazioni delle valvole del cuore possono essersi ristrette o non essere più " a tenuta"; il cuore può avere una malattia presente dalla nascita, ma manifestatasi più tardi. Vi sono anche altre cause, per esempio le aritmie e disturbi nella conduzione del segnale cardiaco, come accade classicamente per il blocco di branca sinistra, condizione questa in cui la normale conduzione del segnale del segnapassi cardiaco è alterata per uno stop che esso incontra diffondendosi tra i tessuti danneggiati del cuore. Per cui nell'epoca in cui non c'era l'ecocardiografia, apprezzare all'ECG un BBS (blocco di braca sinistra) significava "cardiopatia ischemica" o esiti di un "infarto cardiaco".
Inoltre la sindrome metabolica ed il diabete sono fattori di rischio per lo scompenso cardiaco insieme a fumo ed obesità e patologie respiratorie in genere.
Paziente in condizione di grave edema polmonare
per scompenso, agitato, oligo-anurico, che venne
successivamente sottoposto ad intubazione e
ventilazione meccanica assistita, ortopnoico obbligato
Da qui il problema del suo scompenso, specie nel malato di diabete (cfr diabete e cuore ), dove l'energia che deriva dal catabolismo del glucosio è alterata: il nostro organismo infatti è una macchina complessa che, come tale, necessita di energia che deriva dalla combustione chimica del glucosio e dall'ossigeno.
Il combustibile ed il comburente vengono trasportati in circolo nel sangue.
Il sangue, a sua volta, è spinto nei vasi sanguigni dal cuore, una pompa come tante altre, sottoposta alle leggi della meccanica, solo che questa non è costituita da una girandola, ma da un muscolo che si contrae, il miocardio.
Se il cuore non riesce a pompare il sangue in modo sufficiente verso i nostri organi, allora essi riceveranno meno ossigeno e meno nutrimento di quanto sia loro necessario, con conseguenze fisiopatologiche negative per l'organismo, fino ad arrivare ad uno stato di defedamento generalizzato.
Lo SC acuto negli over 65 è la principale causa di ospedalizzazione.
Lo SC è caratterizzato da segni e sintomi legati al sovraccarico di fluidi
(dispnea, ortopnea, dispnea parossistica notturna,
astenia, segni di
congestione epatica ed edema polmonare,
edemi declivi, turgore giugulare) e all'ipoperfusione
tissutale (ridotta tolleranza allo sforzo, astenia,
disfunzione renale), che possono presentarsi in combinazione variabile in
relazione al prevalente coinvolgimento delle
sezioni destre (per lo più in
relazione a condizioni patologiche primitivamente polmonari) o delle sinistre
(in relazione a problematiche strutturali e/o funzionali primitivamente
cardiache).
Tra i fattori precipitanti una riacutizzazione di SC devono essere ricercati: la
scarsa aderenza alla terapia o alla dieta, uso di FANS o steroidi, sovraccarico
di volume, febbre ed infezioni polmonari, embolia polmonare, eventi
cerebrovascolari, recidive ischemiche cardiache, interventi chirurgici,
disfunzione renale, abuso di droghe o alcol.
Il soggetto con scompenso cardiaco noterà una serie di sintomi strani:
- se sale le scale, ansima, si deve fermare;
- talora di notte, una volta a letto, sente la gola che gli si stringe e gli manca
l'aria : asma cardiaco (dispnea)
- nel petto può avvertire il cuore che "balla", "rotola", "salta" (aritmie).
- al mattino, guardandosi allo specchio, vede le sue gambe meno gonfie, perché durante
la notte è stato in clinostatismo, cioè disteso ed il ritorno di sangue al cuore
è stato favorito, quindi le gambe e le caviglie si sono sgonfiate;
- dopo qualche ora, essendo alzato, le regioni pretibiali riprendono i liquidi e
si forma un'edema declive e compare il "segno della fovea", cioè se il medico, o
noi stessi, schiacciamo con un dito l'edema della caviglia, cioè il gonfiore pastoso
che si è creato, si forma un affossamento, insomma come un buco, vedi la foto.
- il paziente avrà sempre fame d'aria e tenderà, specie di notte, ad assumere la
posizione ortopnoica, cioè per respirare seduto, per consentire al polmone una migliore
areazione ed un minor ritorno venoso al cuore.
Mi ricordo il caso di un paziente, persona a me vicina, che la notte, d'inverno,
per fortuna nella mia Milazzo, in Sicilia dove gli inverni sono miti, si alzava
ogni notte dal letto, intorno alle 3, per asma da primo decubito, per recarsi in
campagna nelle sue proprietà, dove accendeva un fuoco per il freddo e, nell'intento
di "prendere aria", assumeva la posizione ortopnoica seduta per consentire al suo
cuore un minore afflusso ematico: si trattava di un vecchio broncopatico e fumatore,
ormai in fase di scompenso cardiaco
destro. Ovviamente, poichè si trattava di una persona mia amica e vicina, i
medici curanti chiamavano il sottoscritto affinché gli parlasse per tentare di rinsavirlo.
Tutto inutile.
I muscoli possono indebolirsi, determinandosi astenia ed affaticabilità.
Un grande problema fisiopatologico deriva dalla mancanza di pressione nel circolo sanguigno, tanto che i reni, ricevendo una portata ematica ridotta, finiranno per filtrare meno.
Addirittura in caso di pressione ridotta (per es. inferiore a 80-90 mmHg per la massima) essi smettono di funzionare (cfr insufficienza renale acuta) e per mettere in atto meccanismi di "compenso", con ritenzione di liquidi per attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone.
Ne deriverà la ritenzione di liquidi e di sali con un minore filtrato. Il liquido in eccesso tenderà ad accumularsi in periferia (edemi declivi) e nei polmoni ( (cfr versamento pleurico edema polmonare) e nell'addome (liquido ascitico).
Il paziente sarà fiacco, fino a dover respirare in posizione seduta, con i piedi ciondoloni dal letto; avrà dispnea ingravescente (mancanza di fiato anche per sforzi piccoli, per es. recarsi in bagno per i bisogni), poichè il sangue non viene "aspirato" in maniera adeguata dal circuito polmonare ad opera del cuore insufficiente, con deficit della piccola circolazione, incremento della pressione polmonare e trasudamento di liquidi negli alveoli (polmone umido, congesto dell'auscultazione).
E' chiaro che queste modificazioni fisiopatologiche avvengono gradatamente e così il soggetto si accorge per tempo che il suo cuore è scompensato, cioè che la pompa cardiaca è divenuta insufficiente e si rivolge al medico di fiducia che, auscultandolo e, confrontando i suoi segni, spesso lo scambia per un bronchitico (sic!)
La gravità dello scompenso cardiaco viene classificata in base al grado di
limitazione nello svolgimento dell'attività fisica: la New York Heart
Association classifica lo scompenso cardiaco in quattro classi di gravità
crescente (Classe I, II, III o IV).
Classe I. Paziente asintomatico (non presenta sintomi). L'attività fisica
abituale non provoca dispnea né affaticamento.
Classe II. Scompenso cardiaco lieve. L'attività fisica moderata (come salire due
rampe di scale o salire alcuni gradini portando un peso) provoca dispnea o
affaticamento
Classe III. Scompenso cardiaco da moderato a grave. L'attività fisica minima
(come camminare o salire mezza rampa di scale) provoca dispnea o affaticamento.
Classe IV. Scompenso cardiaco grave. Astenia, dispnea o affaticamento presenti
anche a riposo (seduti o sdraiati a letto).
Segno della fovea: imprimendo il dito sulla superficie
anteriore edematosa della tibia rimane un affossamento
stante l'edema morbido pastoso da differenziale con
la condizione di edema dura del mixedema
Paziente con grave scompenso cardiaco, in
decubito ortopnoico obbligato: respira con i piedi
ciondoloni fuori dal letto e seduto
Occorre evitare l'eccesso di acqua e di sale, cioè si deve bere poco (per es. 750 cc massimo al giorno) ed usare poco sale o per nulla durante la cottura e la preparazione dei cibi, evitando i cibi troppo salati. Infatti il sale richiama acqua e l'acqua causa implementazione della volemia e, dunque, più lavoro per il cuore già fiacco. Inoltre va evitato il sovrappeso perché un cuore insufficiente può fornire un numero limitato di litri di sangue al minuto (portata cardiaca) e, dunque, non essere in grado di supportare un corpo appesantito.
Inoltre il fatto di pesarsi regolarmente consente di valutare se c'è stata o meno ritenzione di liquidi; infatti un repentino incremento di peso va relazionato alla ritenzione di sodio ed acqua. Il cardiopatico deve abolire il fumo: questa è la cosa più utile che possiate fare per la vostra salute! Una terapia fisica è ideale e raccomandata: tutti i giorni occorre effettuare un modico esercizio fisico; va bene anche passeggiare per una mezz'ora. Importante è non eccedere e non strafare. Altra informazione per i cardiopatici è quella di eseguire tutti gli anni la vaccinazione antinfluenzale (influenza).
E' costituita dall'associazione di più farmaci.
I pilastri della terapia farmacologica sono:
- i farmaci bloccanti il sistema renina-angiotensina-aldosterone (ACE inibitori, spartani e antialdosteronici),
- i farmaci che antagonizzano il sistema nervoso simpatico (beta-bloccanti),
- i farmaci antagonisti della neprilisina
- i farmaci inibitori del cotrasportatore sodio-glucosio.
Il cuore è un muscolo che pompa sangue attraverso il corpo. Il cuore è diviso in due parti: destro e sinistro. Ogni parte ha due camere: l'atrio e il ventricolo, separati da valvole che permettono al sangue di scorrere solo in una direzione.
L'atrio destro riceve dal circolo venoso il sangue povero di ossigeno. Lo fa scorrere nel ventricolo destro, che lo pompa nei polmoni, per ossigenarlo.
Dai polmoni, il sangue arricchito di ossigeno passa, attraversando l'atrio sinistro, nel ventricolo sinistro (piccola circolazione). Da qui viene pompato nell'arteria aorta e quindi agli organi e ai tessuti, cui apporta ossigeno. Infine, il sangue, attraverso le vene viene riportato all'atrio destro e il ciclo ricomincia. (grande circolo).
A riposo, il cuore batte tra le 60 e le 80 volte e pompa circa 5 litri di sangue al minuto. Durante l'esercizio fisico, il cuore può arrivare a pompare sino a 25 litri al minuto.
Radiologia del torace di un soggetto scompensato, dove
il cuore è enorme e, tra l'altro, il versamento
imponente di sinistra ha finito per fare collassare un
intero polmone.
Nello scompenso cardiaco il muscolo del cuore è indebolito. La causa più comune è la cardiopatia ischemica e l'infarto miocardico (uno o più) che provoca la sostituzione del tessuto muscolare cardiaco con tessuto cicatriziale.
Quasi sempre ciò accade nel ventricolo sinistro. Il muscolo cardiaco si dilata, le valvole non tengono più e l'azione di pompa diviene sempre più difficoltosa. Diminuisce la quantità di sangue che si dirige verso i tessuti attraverso l'aorta e aumenta quello che ristagna nei polmoni perché viene meno la funzione di aspirazione oltre che di spinta del cuore.
Questa è la ragione delle difficoltà respiratorie. Il rene che filtra dietro la "spinta" de cuore, diventa insufficiente. Pertanto, i reni trattengono sali minerali e acqua e il risultato è un eccesso di liquidi nell'organismo, che affatica ulteriormente il circolo, prima la parte sinistra del cuore che deve lavorare di più e poi la destra del cuore.
Quando la parte destra inizia ad avere qualche problema, la pressione cresce nelle vene e i liquidi si accumulano nelle gambe e alle caviglie. Nei casi più gravi anche nell'addome, con conseguente senso di gonfiore e perdita di appetito. A questo punto s'impone la terapia del caso. Per cui prendendo i farmaci prescritti dal medico o sottoponendosi a specifici interventi chirurgici è assolutamente possibile vivere bene e tranquilli.
La diagnosi può essere quindi confermata da esami specifici.
Alla visita occorre mettere in atto:
misurazione frequente del polso e della pressione sanguigna.
La misurazione del polso rivela l'esistenza di possibili ritmi anomali (aritmie).
Al contrario vi può essere frequenza molto bassa!
Paziente con vistosi edemi declivi di grado medio:
notare i piedi succulenti.
-Auscultazione
L'auscultazione dei suoni prodotti dal cuore e dai polmoni permette al medico di
verificare la regolarità del battito, la funzionalità delle valvole cardiache (soffi)
e se esista un accumulo di liquido nei polmoni.
-Palpazione
Permette al medico di determinare l'accumulo di liquidi nei tessuti, ad esempio
nelle gambe, delimitare l'aia cardiaca, cioè l'area del cuore.
-Elettrocardiogramma (ECG)
L'elettrocardiogramma individua le aritmie e può fornire informazioni su eventuali
"danni" subiti dal muscolo cardiaco.
-Radiografia del torace
Rivela se il cuore risulta ingrandito (vecchio e buon "telecuore" in mancanza di
ecocardiografia), e in che misura. Quest'indagine evidenzia anche la presenza di
liquidi nei polmoni, segni di stasi.
-Ecocardiogramma
Si tratta dell'indagine più importante per la diagnosi di scompenso cardiaco. Consente di determinare la frazione di eiezione, cioè la F.E. che deve essere adeguata sempre > del 70% nel soggetto in buona salute. Inoltre consente lo studio del cuore in funzione e lo stato delle valvole e di quantizzare altri parametri. Tra queste, ad esempio, la risonanza magnetica nucleare o il cateterismo cardiaco.
Gli esami del sangue permettono, innanzitutto, di definire la presenza di alcuni fattori di rischio per lo scompenso cardiaco come il colesterolo o la glicemia elevati. In più, alcuni esami specifici possono mettere in evidenza i cosiddetti marker cardiaci, che indicano se la persona soffra della malattia in atto.
Alcuni di questi esami richiedono un'analisi di laboratorio altri possono essere effettuati come test rapido, con determinazione del risultato anche in ambulatorio.
La proteina NT-proBNP (cfr Il monitoraggio dello scompenso con il BNP) è, da questo punto di vista, molto utile per la diagnosi rapida di scompenso cardiaco.
Livelli elevati di NT-proBNP evidenziano un'anomalia che deve essere ulteriormente indagata. Invece, valori normali escludono virtualmente la disfunzione.
L'NT-proBNP è un indice particolarmente sensibile, che permette l'individuazione della malattia anche negli stadi iniziali nei quali la sintomatologia è blanda. Potrebbe quindi essere utilizzato anche per analizzare un elevato numero di pazienti a rischio, come i diabetici o gli ipertesi.
I tassi di sopravvivenza per scompenso cardiaco sono migliorati con le nuove cure disponibili ache se va precisato che a 5 anni, il tasso di sopravvivenza si riduce al 50%. Il rischio relativo di mortalità vs placebo si riduce del 16% in caso di cura con ace inibitori, 34% in caso di cura con i beta bloccanti, 30% con antagonosti dei recettori dei mineralcorticoidi e 17 con sartani
— ACE-inibitori
Gli ACE-inibitori contrastano gli effetti negativi di alcune sostanze dette neuro-ormoni, sul cuore e sui vasi sanguigni. In aggiunta, hanno un effetto rilassante sulle arterie. Ciò significa che il cuore deve esercitare meno forza per pompare il sangue nel corpo.
Gli ACE-inibitori aumentano la sopravvivenza e riducono i ricoveri ospedalieri e solitamente migliorano la qualità della vita. Sono prescritti inizialmente a basse dosi, altrimenti causerebbero un rapido abbassamento della pressione, che potrebbe risultare pericoloso. La dose iniziale, nella maggior parte dei pazienti, viene successivamente aumentata. Prima di prescrivere un ACE-inibitore bisognerebbe fare esami del sangue per stabilire la funzionalità renale.
Gli ACE-inibitori possono causare tosse secca, che in alcuni pazienti porta all'interruzione della terapia. In questo caso si può ricorrere ai sartani (ARB, angiotensin receptor blockers), che hanno effetti simili.
— I betabloccanti sono indicati in associazione agli ACE-inibitori, anche nelle
forme lievi. Essi agiscono su altri neuro-ormoni e migliorano ulteriormente la sopravvivenza
e riducono i ricoveri ospedalieri. I betabloccanti rallentano il battito e migliorano
la funzionalità del muscolo cardiaco. Vengono prescritti inizialmente a basse dosi,
che possono poi essere aggiustate, aumentandole via via.
— Gli inibitori dell'aldosterone (specie canrenoato di potassio) sono utilizzati nello scompenso cardiaco conseguente a infarto o nelle forme avanzate. Facilitano il controllo del ritmo cardiaco, migliorano la sopravvivenza e riducono i ricoveri.
—Sartani: hanno un meccanismo d'azione simile agli ACE-inibitori e vengono utilizzati quale alternativa, nel caso di intolleranza a questi ultimi. Migliorano la sopravvivenza e riducono i ricoveri ospedalieri.
—I diuretici: favoriscono l'eliminazione di acqua e sali minerali attraverso il rene, nelle urine. Aiutano ad alleviare alcuni sintomi, come il gonfiore alle caviglie o il respiro affannoso, comuni nello scompenso cardiaco.
—La digitale, conosciuta anche come digossina, è molto utile nei pazienti che hanno un ritmo cardiaco rapido e irregolare (fibrillazione atriale).
La fibrillazione atriale può portare allo scompenso cardiaco.
— I due principi attivi di sacubitril e valsartan, agiscono con modalità diverse. Sacubitril blocca la scissione dei peptidi natriuretici prodotti nell'organismo. I peptidi natriuretici determinano il passaggio di sodio e di acqua nelle urine, riducendo così lo sforzo del cuore.
I peptidi natriuretici riducono anche la pressione arteriosa e proteggono il cuore dallo sviluppo di fibrosi (tessuto cicatriziale) secondarie all'insufficienza cardiaca.
Valsartan è un'antagonista dei recettori dell'angiotensina II; ciò significa che inibisce l'azione di un ormone noto come angiotensina II. Gli effetti dell'angiotensina II possono essere dannosi nei pazienti con insufficienza cardiaca. Bloccando i recettori a cui si lega normalmente l'angiotensina II, valsartan blocca gli effetti nocivi dell'ormone sul cuore, oltre a ridurre la pressione arteriosa permettendo ai vasi sanguigni di dilatarsi.
La digossina non è più utilizzata tanto quanto una volta. Può causare perdita di appetito e nausea, vomito, arrossamento cutaneo, palpitazioni e collassamenti. La terapia di resincronizzazione cardiaca (molto più semplice da ricordare come CRT) è un trattamento dello scompenso cardiaco che prevede l'utilizzo di un dispositivo impiantabile. Questo invia degli impulsi elettrici di intensità minima alle camere cardiache per ripristinare il corretto sincronismo nella contrazione interventricolare (fra ventricolo destro e ventricolo sinistro) e, se necessario, in quella atrio-ventricolare (AV). Questo migliora la capacità del cuore di pompare sangue e ossigeno al resto del corpo.
I sistemi per trattamento semplice (pacemaker biventricolari) forniscono solo la
Terapia di resincronizzazione cardiaca La CRT,
associata a un programma terapeutico completo, ha dimostrato di poter migliorare
la qualità della vita, riducendo i sintomi dello scompenso cardiaco, aumentando
la tolleranza allo sforzo e consentendo a molti pazienti di ricominciare a svolgere
varie attività abituali. Questo trattamento non può sostituire la terapia farmacologica
e si raccomanda a chiunque decida di sottoporsi a CRT di continuare ad assumere
i farmaci prescritti dal medico.
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