appunti del dott. Claudio Italiano
Il polmone è rivestito dalla pleura che presenta un foglietto viscerale, aderente cioè al polmone, ed uno parietale, aderente cioè alla gabbia toracica; fisiologicamente esiste un sottile strato liquido che facilita lo scorrimento dei due foglietti pleurici durante gli atti respiratori, in genere solo 10-20 ml circa. Esso si forma in virtù di complicati meccanismi omeostatici, per cui il liquido è prodotto per filtrazione dalla pleura parietale e riassorbito da quella viscerale.
Una piccola parte è drenato dai linfatici.
Si può trattare di liquido a scarso contenuto proteico (trasudato), essudato con proteine positive alla prova di Rivalta, o francamente ematico, per es. in corso di neoplasia del polmone e della pleura.
Questo meccanismo di filtrazione e di
riassorbimento dipende:
-dalla pressione idrostatica;
-dalla pressione oncotica esercitata dalla proteine;
-dalla negatività della pressione endopleurica, per cui nel cavo polmonare la pressione tende "ad aspirare" liquido;
-dallo stato delle superfici pleuriche, che se infiammate tendono ad essudare;
-dalla integrità del drenaggio linfatico, che se ostruito, per esempio nel tumore, causa un mancato drenaggio.
In genere è raro che si venga a formare liquido nel cavo pleurico, poiché i processi sono sempre finalizzati al riassorbimento, nel senso di 1 sta a 20, cioè il processo di assorbimento è venti volte maggiore della filtrazione di liquido.
Inoltre il liquido pleurico si può disporre in modo bilaterale (vedi condizione di scompenso cardiaco) o monolateralmente, in caso di infiammazione (vedi pleurite o tubercolosi, pancreatite acuta, cirrosi epatica, sindrome nefrosica, morbo di Crohn) o, peggio, di neoplasie (vedi tumore del polmone, tumore della pleura, tumore della mammella, tumore ovarico, mesotelioma, sindromi mediastiniche) .
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RX torace: versamento pleurico destro in paziente con ascite refrattaria e noduli epatici |
• Precedenti fatti pleuritici
• Malattie polmonari croniche
• Autoimmunità eVasculiti
• Esposizioni professionali (asbesto, mica, talco, silice)
• Malattie cardiovascolari
• Malattie gastrointestinali
• Sindromi trombofiliche
• Farmaci
• Tumore
• Traumi toracici
• Pregressa chirurgia cardiaca
• Infezioni acute o croniche
Il paziente con versamento pleurico giunge all'attenzione del medico lamentando dispnea, poiché la presenza del liquido ostacola la normale espansione del polmone con gli atti del respiro.
Il medico già alla percussione e/o all'auscultazione (cfr auscultare il torace ) potrà notare un'area di ottusità (segno di coscia), che sta a significare la presenza del liquido per cui il polmone non risuona con "suono chiaro polmonare"ed all'auscultazione vi sarà abolizione del murmure vescicolare fisiologico, poiché, appunto l'aereazione del polmone è deficitaria ed il suono che si produce ridotto o assente del tutto.
L'ottusità avrà limite superiore curvilineo, con maggiore altezza sulla ascellare (linea di Damoiseau-Ellis), abolizione del fremito vocale tattile e scomparsa del murmure vescicolare Il versamento può essere monolaterale, di solito a sinistra o bilaterale, può essere anche saccato o mobile, cioè variare col decubito e ciò è evidenziabile anche col semplice esame radiografia del del torace. Nei casi più difficili si potrà effettuare una TAC o un ecografia per quantizzare meglio il versamento od effettuare manovre di aspirazione e drenaggio eco e tac guidate.
RICORDIAMO SEMPRE che è pericoloso pungere alla cieca un polmone, poiché lungo il margine inferiore di una costa decorrono l'arteria ed il nervo costali, col rischio di creare un versamento emotorace. Dal punto di vista radiologico si evidenzierà un'area opaca (radiografia del torace, esempi di toraci) che occupa il seno costofrenico da solo, oppure un'opacità che sale verso l'alto con linea concava.
Per maggiore informazione, cfr Toracentesi
In certi casi il versamento si forma improvvisamente accompagnandosi a
dolore toracico, nelle forme infiammatorie,
dove il malato accusa anche dispnea, tachicardia
(aritmie), che si aggrava con gli atti respiratori
e tende a scomparire a mano a mano che aumenta il liquido. Vi può essere febbre,
per lo più modesta nei versamenti siero-fibrinosi, mentre è elevata, e con caratteri
remittenti o intermittenti, se il processo dipende da infezione batterica
purulenta, evenienza alquanto rara. Il più delle volte il versamento si manifesta
nell'anziano, specie se cardiopatico con scompenso
cardiaco senza febbre e senza dolore, ma accompagnandosi a segni di "fame d'aria"
ed astenia ingravescente e ad
edemi declivi con segno della "fovea" alla
digitopressione in regione pretibiale. Talora, e questa evenienza è assai rischiosa,
il versamento diventa pleuro-pericardico (pericarditi).
In questa evenienza il cuore, trovandosi in un sacco pericardio ricolmo di liquido,
diventa incapace a riempirisi in diastole con notevole riduzione della portata.
Il cardiopatico con versamento pleurico avrà
dispnea, tosse secca e stizzosa, scarsamente produttiva,
cianosi periferica, disfonia e sensazione
di oppressione precordiale. All'indagine radiologica sarà possibile notare una silhouette
cardiaca "a scarponcino".
Non è semplice la diagnostica di un versamento pleurico, primo atto medico per attuare
una terapia mirata. Innanzitutto occorre procede al prelievo del liquido pleurico,
manovra questa che, dicevamo, è assai delicata e deve essere condotta in ambiente
sterile ed evitando di perforare o lacerare i vasi ed i nervi costali ed il polmone
stesso e/o di determinare un pneumotorace, cioè il passaggio di aria nel cavo pleurico
dove non ce ne può stare, per meccanismo a valvola (cioè l'aria entra nell'atto
inspiratorio e non può fuoriuscire.
Essi sono:
- l'esame del liquido pleurico: se trasudato allora pensiamo a
scompenso cardiaco, cirrosi o
s.nefrosica; se essudato pensiamo a tumori,
infezioni, embolia polmonare, trauma
toracico; se emotorace.
- l'agobiopsia;
-la toracoscopia;
-la toracotomia esplorativa.
Una volta ottenuto il liquido, si deve anzitutto esaminarne le caratteristiche macroscopiche, cioè valutare il suo colore che, generalmente, è giallo citrino, come di urina abbastanza trasparente (trasudato), talora ematico (sospetto di neoplasie o di lacerazioni !, altre volte molto rare, chiloso o francamente purulento, per es. negli empiemi ecc.
Si procede quindi all'esame colturale ed al citologico per escludere la presenza o meno di cellule tumorali (mesoteliomi, carcinoma polmonare). Altre cose da cercare l'amilasemia, inutile se si è fatto diagnosi di pancreatite.
•Liquido chiaro, citrino (tumori, tbc, cirrosi epatica, ascite, versamento post-traumatico) •Liquido emorragico (traumi, neoplasie, nerastro nei versamenti di vecchia data) •Liquido grassoso o lattescente (chilotorace, rottura del dotto chilifero, pleuriti colesteriniche) •Liquido purulento (di odore nauseabondo nelle infezioni da colibacilli ed anaerobi, ascessi sottocutanei e tonsillari, raccolte asessuali profonde)
• Proteine: la prima indagine consiste nel determinare se il campione di liquido
ottenuto è costituito da un trasudato o da un essudato, con la prova di Rivalta,
negativi nei trasudati perché hanno meno proteine, positiva negli essudati.
• lattico-deidrogenasi (LDH) nel campione di liquido pleurico.
Si parla di essudato se:
• proteine pleuriche / proteine sieriche = >0.5
• LDH pleurica/LDH sierica= >0.6
• LDH > 200 U nel liquido pleurico
Peculiarità del liquido pleurico
• Se il glucosio è bassissimo nel liquido pleurico = aumento attività metabolica
cellulare (neoplasia e tubercolosi, oppure artrite reumatoide e lupus)
• Se l'acido ialuronico è presente nel liquido pleurico > 0.8 mg/ml= endotelioma
maligno
• Se LDH aumentato liquido pleurico vs sangue = neoplasia maligna
• Se amilasi pleurica/amilasi sierica 4:1= pancreatite
• Se adenosina deaminasi nel liquido > 33 U= tubercolosi
• Se CEA pleurico > 5-7ng/ml= neoplasia
Citologia
Se sono presenti neutrofili si pensa ad una infiammazione; se sono presenti
cellule mesoteliali si pensa ad una reazione infiammatoria, se vi ne sono linfociti
alla tubercolosi o linfoma.
E' inutile dirlo: il liquido pleurico deve essere sempre trattato o drenato. Se la presenza del liquido pleurico è bilaterale in genere si pensa ad una condizione di scompenso cardiaco e si attua terapia diuretica. Se piuttosto il liquido pleurico è saccato o monolaterale si ricotte talora al sistema di drenaggio previo impiego di un set specifcio, vedi la foto.
Numerose sono le cause che provocano versamento pleurico. Tra queste:
Versamento pleurico trasudatizio (idrotorace da presenza di siero):
- insufficienza cardiaca congestizia (versamento generalmente bilaterale)
-
embolia polmonare (versamento monolaterale, possibile anche essudatizio)
-
cirrosi epatica (versamento più frequente a destra)
-
sindrome nefrosica (pazienti con grave ritenzione di liquidi secondaria a
insufficienza renale)
Versamento pleurico essudatizio:
-
metapneumonico (di accompagnamento a polmonite batterica)
-
pleuriti e polmoniti virali e batteriche
tumori polmonari e pleurici (mesotelioma pleurico maligno, carcinoma polmonare e
mammario, linfomi maligni). In questi casi è possibile reperire cellule tumorali
nel liquido pleurico che appare spesso anche emorragico (non emotorace franco)
pleurite tubercolare e tubercolosi pleurica (liquido anche emorragico)
embolia polmonare (versamento monolaterale, possibile anche trasudatizio)
artrite reumatoide
Lupus eritematosus sistemico (LES)
pancreatite acuta
rottura esofagea secondaria a traumi del torace
Versamento ematico
Emotorace (sangue): con ematocrito del liquido pleurico > 50% dell'ematocrito
del sangue periferico
mesotelioma pleurico maligno e tumori pleurici di altra natura (sarcoma,
metastasi di tumore ad altra sede, ecc.)
tumori polmonari
traumi toracici
Versamento chiloso
chilotorace (linfa):
lesione o rottura del dotto toracico (grosso vaso linfatico del torace) o dei
vasi linfatici minori
tumori toracici
traumi del torace
qualsiasi causa che renda difficolto il deflusso della linfa lungo i vasi
linfatici del torace o che interrompa l'integrità degli stessi
piotorace (pus):
pleurite purulenta, talora successiva a pneumotorace per rottura di bolla di
enfisema con infezione del cavo pleurico da parte di secrezioni infette presenti
nell'albero bronchiale
svuotamento nel cavo pleurico di un ascesso polmonare (fistola bronco-pleurica).