Processo infiammatorio di tipo acuto o cronico a carico della pleura (si definisce
pleura quella membrana seriosa che ricopre totalmente il polmone - pleura viscerale
- e la cavità del torace - pleura parietale). Formazione di un versamento più o
meno abbondante nella cavità pleurica.
A seconda della qualità dell'essudato si
distinguono:
a) pleurite sierofibrinosa
b) pleurite emorragica
c) pleurite purulenta o
empiema.
Occorre sempre tenere presente che dietro un versamento pleurico inveterato,
specie se si riforma, dobbiamo sospettare la
neoplasia del polmone o la
neoplasia della pleura (vedi appresso).
L'eziologia delle pleuriti è in genere virale, batterica, tubercolare. Talvolta è successiva, però, a processi patologici in atto (malattie del connettivo, neoplasie, o più di frequente è correlata a scompenso cardiaco con riacutizzazione di processi broncoinfettivi etc).
Mai, tuttavia, escludere condizioni neoplastiche correlabili a mesoteliomi e/o a processi neoplastici broncogeni: chi vi scrive ha avuto l'esperienza di un versamento pleurico cronico sinistro che, in ultimo, nel tempo si rivelò essere correlato a tumore squamoso broncogeno, una neoplasia assai frequente negli anziani fumatori.
Nel caso specifico il paziente, da giovane, oltre che fumatore era stato lavoratore addetto alle miniere carbonifere del Belgio.
Tac torace: alla sezione trasversale si
apprezza la disposizione del livello del liquido
pleurico bilaterale in cardiopatico scompensato
Esistono diverse tipologie di pleurite. In linea generale si tende a distinguere fra pleurite secca (nota anche come pleurite fibrinosa) e pleurite essudativa (nota anche come pleurite siero-fibrinosa). All'interno di queste due categorie esistono poi altre sottoclassificazioni. La pleurite secca si caratterizza per la presenza molto scarsa di essudato nel cavo pleurico. è la forma di pleurite che si riscontra più frequentemente in corso di tubercolosi.
Di solito insorge con febbre elevata ma tale sintomo può anche mancare spesso la dispnea. I sintomi obiettivi consistono in: allargamento dell'emitorace colpito, abolizione del fremito vocale tattile e ipofonesi "coscia" nella parte inferiore del torace, ipofonesi che sfuma verso l'alto in una zona iperfonetica con una linea convessa verso l'alto (linea di Damoiseau-Ellis). Assenza del murmure vescicolare fisiologico in corrispondenza della zona ottusa. Nei primi giorni si possono udire sfregamenti pleurici, che poi scompaiono quando la formazione del liquido allontana i foglietti pleurici. Il sintomo principale della pleurite è il dolore improvviso; il soggetto avverte generalmente una dolenzia di tipo trafittivo che tende a peggiorare con la respirazione e in caso di tosse, altro sintomo spesso presente.
Non sempre il dolore è intenso, in alcuni casi infatti il soggetto, più che dolore avverte una sensazione di vago fastidio. La dolenzia è originata dal processo infiammatorio a carico della pleura parietale (innervata dai nervi intercostali), dal momento che quella viscerale non possiede sensibilità.
Generalmente il dolore è localizzato nella zona interessata dal processo infiammatorio, ma può essere avvertito anche in zone più distanti (per esempio l'addome o la base toracica), in altri casi il dolore può essere avvertito al collo e alla spalla (la zona centrale della pleura diaframmatica è innervata dal nervo frenico, il nervo più importante del plesso cervicale).
Un segno caratteristico della pleurite è il cosiddetto sfregamento; trattasi sostanzialmente di un rumore molto particolare che può essere ascoltato con l'ausilio di un fonendoscopio posto sulla zona toracica interessata dalla patologia; in determinati casi lo sfregamento pleurico diviene addirittura palpabile sotto forma di fremito. Lo sfregamento è generalmente, anche se non sempre, associato a dolore.
In caso di versamento pleurico di notevole entità iniziano a farsi evidenti la riduzione o l'assenza di murmure vescicolare fisiologico (il rumore percepibile su tutto il polmone sano), ottusità alla percussione, fremito vocale tattile assente ecc.
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Rx torace versamento pleurico sinistro, in corso di riacutizzazione di bpco |
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Rx torace: risalita emifrene sinistro per esiti di vecchio versamento pleurico cronico sinistro con atelettasia pressocchè totale del parenchima e sbandamento del mediastino verso destra |
Se il versamento pleurico è particolarmente abbondante può verificarsi dispnea. In questi casi è opportuna la manovra della toracentesi evacuativa e gli esami diagnostici del liquido pleurico, per es colturale e chimico-fisico.
Ma già ad un primo esame il medico esperto si orienta: il liquido giallo citrino orienta verso gli essudati, se è ematico, si deve sospettare una neoplasia. La ricerca del BNP, inoltre, consentirà di escludere patologie connesse con lo scompenso cardiaco e cosi pure un'indagine ecocardiografica consentirà di studiare la pompa cardiaca se essa è o meno depressa.
Esame radiologico: opacità omogenea della parte inferiore del torace che termina con una linea convessa verso l'alto e obliqua verso il basso in senso latero-mediale. Il mediastino è di regola spostato controlateralmente. La toracentesi esplorativa da esito a liquido di solito di colore giallo-citrino, le cui gocce, lasciate cadere in un cilindro contenente acqua e alcune gocce di acido acetico formano specie di nuvolette paragonabili "a fumo di sigaretta" (prova di Rivalta).
Caratteristiche della pleurite neoplastica: può riformarsi continuamente senza dare altri sintomi, all'infuori della dispnea, fino all'apparire della neoplasia; quasi sempre è emorragica e può essere caratterizzata dalla retrazione anziché dalla espansione dell'emitorace colpito. Terapia: evacuazione di liquido con immissione di aria (circa un terzo del liquido estratto), somministrazione di antipiretici più terapia di base (antibiotici a largo spettro, antitubercolari, antineoplastici a seconda della diagnosi eziologica).
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Rx torace: risalita emifrene sinistro per esiti di versamento pleurico cronico |
Le due lastre radiologiche del torace standard fanno riferimento ad un paziente cardiopatico, in fase di scompenso miocardico congestizio, che aveva avuto una riacutizzazione di processo broncoinfettivo con consensuale versamento essudativo a sinistra. Le due lastre fanno riferimento al momento dell'ingresso in reparto, e, successivamente, alla dimissione, quella a seguire in basso.
Il paziente viene messo in posizione semiassisa e deve abbracciare un cuscino; si disinfetta con cautela la cute, in genere all'altezza del VI o VII spazio intercostale, sull'ascellare posteriore, prestando attenzione a dove si punge, mai alla cieca!
Occhio all'arteria sottocostale e si deve effettuare sempre una piccola anestesia locale.
Si pone la siringa in aspirazione e si deve prestare attenzione a lipotimie, colpi di tosse, sbandamento del mediastino, per cui si evacua il liquido con la dovuta attenzione e lentamente.