Traumi chiusi torace

cf  >>Fratture costali

Un trauma chiuso del torace può  manifestarsi in vario modo, a seconda degli organi coinvolti nel trauma. Per questo motivo, se una forza agisce sul torace o se il torace decelera improvvisamente con relativa contusione degli organi interni. Le lesioni sono di vario tipo; possiamo avere le contusioni del polmone, l'emotorace traumatico e la rottura di trachea o di bronchi e di cuore.

Distinguiamo:

Traumi aperti: comunicazione del torace con l’ambiente esterno (arma da fuoco, da taglio)

Traumi chiusi: assenza di comunicazione

Per azione della forza:

Traumi diretti: la forza agisce direttamente sul torace (es.arma da taglio)

Traumi  indiretti: da contraccolpo o da forza esercitata in altra sede

Meccanismo d’azione della forza traumatizzante

 “A percussione”: la forza agisce in modo repentino e libera poi il torace (es proiettile)

A compressione”: torace compreso tra agente lesivo e resistenza es. schiacciamento

Ne derivano lesioni costali e dello sterno,a cui si rimanda, e contusione degli organi del torace.

Inoltre si possono avere le seguenti complicazioni:

•Emotorace

•Pneumotorace

•Lacerazioni pleuroparenchimali

•Contusione polmonare

 •Limitazione/alterazione meccanica respiratoria e cardiocircolatoria

Contusioni polmonari

 Un trauma chiuso violento, come un incidente stradale, una caduta dall'alto o ferite da scoppio possono causare una contusione del polmone. All'edema e alle microemorragie da lacerazioni dei capillari, consegue ostruzione degli alveoli e bronchioli del segmento colpito. La radiografia può essere falsamente negativa se eseguita troppe precocemente, ma a distanza di 24-36 ore appare un opacamente "cotonoso" più o meno sfumato. A distanza di tempo può comparire un versamento pleurico siero-emorragico. L'unico segno clinico può essere l'escreato ematico. Quanto più importante è l'estensione della zona contusa, tanto più grave è la compromissione della funzionalità respiratoria, anche considerando le lesioni spesso associate, quali fratture sterno-costali o emo-pneumotorace. La contusione polmonare grave dal punto di vista clinico può aver bisogno di assistenza ventilatoria immediata. La contusione, se non associata a pneumo- od emotorace, non necessita di drenaggio, ma di anlibioticoterapia e monitoraggio clinico e bioumorale con emogasanalisi e leucocitemia. L'eccessiva somministrazione di liquidi - che facilmente può verificarsi durante la rianirntzione cardio-circolatoria di un politraumatizzo può peggiorare l'edema polmonare in un parenchima già scarsamente efficiente per il trauma subito. Nei casi gravi la terapia è la ventilazione assistita, antibioticoterapia profilattica e raramente la resezione polmonare se l'emorragia è massiva e non recede.

Emotorace traumatico

 Sia nei traumi chiusi che nelle ferite penetranti, il sanguinamento interessa direttamente il cavo pleurico, mentre più raramente può manifestarsi dapprima come ematoma extra-pleurico e poi riversarsi nel cavo. Fratture costali, ferite trapassanti da armi da punta o da piccoli proiettili causano in genere un emotorace limitato, con un sanguinamento che cessa spontaneamente e non richiede manovre terapeutiche invasive. Un drenaggio o una toracotomia sono praticati nel 5-15% di tutti i traumi del torace, per determinarne l'origine e stabilire l'estensione della lesione. La quantità di sangue presente nel cavo pleurico può essere radiologicamente stimabile: l'opacamente del seno costo-frenico corrisponde a circa 300 ce. di sangue, mentre i l limite della cupola diaframmatica (proiezione antero-posteriore) può mascherare una perdita di almeno mezzo litro di sangue (più visibile come livello in proiezione laterale). Quindi un'obliterazione del seno costofrenico non richiede d'emblée alcun provvedimento, mentre quantità superiori richiedono rx seriali quotidiani per seguire l'evolvere anatomoclinico. Un livello liquido posto cinque cm sopra il diaframma equivale a circa un litro si sangue. L'opacamento che copre una distanza di un cm tra margine polmonare e parete costale significa circa 1,5-2 litri, mentre tutto il cavo pleurico può contenere da 3 a 3,5 litri di sangue. Versamenti di questa entità indicano la necessità di un drenaggio, e nei casi più gravi (shock emorragico o emorragia persistente dal tubo già inserito, al ritmo di 150-200 cc./ora) un'esplorazione chirurgica. All'esplorazione chirurgica di un'emorragia persistente, effettuata indipendentemente dalla presenza di dispnea o segni d'anemizzazione, il più delle volte il sangue proviene da un'arteria intercostale o dalla mammaria interna. Il sangue inizialmente versatosi nell'emitorace coagula poco per i movimenti continui del diaframma e delle altre strutture (defibrinazione parziale). Successivamente, il ripristino della coagulazione può determinare la formazione di coaguli che impediscono la fuoriuscita del contenuto pleurico e quindi la stima del sanguinamento effettivo. Ciò accade anche quando il sanguinamento è stato notevole ed il cavo può già essere occupato da voluminosi coaguli che precocemente ostruiscono il tubo di drenaggio. La persistenza di discreta quantità di materiale coagulato nel cavo pleurico può portare nel tempo alla sua organizzazione, con possibile retrazione cicatriziale del parenchima polmonare adiacente, con esito in fibrotorace. Nel caso di ferita penetrante, la persistenza di emotorace non riconosciuto o non drenato, può essere responsabile di infezione del cavo pleurico con formazione di empiema.

Rottura di trachea e bronchi

contusione del polmoneA causa della loro posizione anatomica, la trachea intratoracica ed i bronchi maggiori sono soggetti agli stessi meccanismi di lesione. Le lacerazioni riguardano quasi sempre la pars membranacea e sono longitudinali. Le lesioni della trachea cervicale sono meno frequenti grazie alla protezione offerta dalla mandibola e dallo sterno anteriormente, e dalla colonna cervicale posteriormente. L'intima relazione anatomica della trachea toracica con i grossi vasi, il cuore e i polmoni spiega, inoltre, l'alta incidenza delle gravi lesioni associate nei traumi chiusi e penetranti. La rottura della trachea si verifica in genere per incidenti automobilistici. Sono lesioni gravi, con un tasso di mortalità del 30%; più dell'80% della rottura dei bronchi avviene entro 2-3 cm dalla carena. Circa il 90% di questi pazienti presenta un quadro radiografico negativo all'atto del ricovero. Il quadro clinico si può manifestare fondamentalmente in due modi: una comunicazione tra l'albero bronchiale e il cavo pleurico che sviluppa un importante pneumotorace; altrimenti l'aria rimane confinata al mediastino (pneumomediastino), per espandersi nel sottocute cervicale e toracico (enfisema sottocutaneo). Una rottura tracheo-bronchiale si può manifestare con emottisi, dispnea, enfisema sottocutaneo e mediastinico, occasionalmente cianosi. L'Rx torace mostra pneumotorace, effusione pleurica, pneumomediastino o enfisema sottocutaneo. La broncoscopia deve essere prontamente effettuata nel sospetto di rottura tracheo-bronchiale, poiché è la metodica più attendibile per la diagnosi e la localizzazione della lesione. L'intubazione tracheale e selettiva bronchiale può fornire la ventilazione al polmone sano. Qualora il paziente sia stabile e il drenaggio polmonare in aspirazione consente una completa espansione polmonare, il trattamento può rimanere conservativo. In tutti gli altri tipi di lesioni tracheobronchiali, si deve intervenire rapidamente per via toracotomica e riparare con punti staccati.

Traumi esofagei

 La rottura traumatica dell'esofago è evenienza rara e le lesioni associate sono la regola ed è letale se non riconosciuta, a causa della mediastinite batterica. Il ritardo diagnostico ne aumenta comunque la mortalità. A livello distale, la rottura può verificarsi per improvviso incremento della pressione intraesofagea in seguito ad una contusione epigastrica. Tutte le ferite al torace da arma da fuoco possono interessare l'esofago. Il paziente riferisce dolore epigastrico irradiato al torace, dispnea e cianosi fino allo shock. Può presentare enfisema sottocutaneo alla base del collo, pneumomediastino, pneumo- o idrotorace, che si sviluppano principalmente nel lato sinistro. Lesioni esofagee da trauma chiuso devono essere sospettate in presenza di versamento pleurico senza fratture costali, dolore sproporzionato in confronto alla clinica, enfisema sottocutaneo o pneumomediastino senza una chiara origine, contenuto gastrico dal drenaggio toracico eventualmente posizionato. L'esofagografia evidenzia l'eventuale breccia e l'endoscopia un sanguinamento localizzato, quale spia indiretta della lesione. L'intervento chirurgico è indicato se il paziente presenta gravi lesioni ed è instabile. Se la riparazione avviene precocemente o entro 12 ore, la lesione può essere suturata in duplice strato (prima quello mucoso, poi quello muscolare) ed il mediastino drenato. Quando la riparazione viene effettuata tardivamente, è preferibile associare una esofagostomia. Nei casi più gravi o francamente contaminati, si può arrivare anche ad una resezione esofagea.

Traumi del cuore e dei grossi vasi

Le contusioni cardiache sono associate ad importanti traumi della parete anteriore del torace con fratture dello sterno o delle coste. E' stato stimato che i l 15-20% dei pazienti con gravi traumi toracici presenta un coinvolgimento cardiaco. Lo spettro delle lesioni e ampio, dalla contusione della parete cardiaca alla rottura valvolare e dei muscoli papillari. Il ventricolo destro è il più coinvolto per la sua prossimità allo sterno. Non ci sono classici indici suggestivi per contusioni cardiache e la diagnosi si basa su alterazioni elettrocardiografiche ed elevazione degli enzimi cardiaci. I segni elettrocardiografici sono multipli: prematura contrazione ventricolare, fibrillazione atriale, blocco di branca destro, alterazioni del tratto S-T. Piccole contusioni miocardiche possono provocare anormali contrazioni cardiache, rilevabili con ecocardiogramma, che portano a sviluppare aritmie, pertanto il paziente deve stare sotto continuo monitoraggio cardiaco

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