Il carcinoma della mammella è la prima causa di morte per neoplasia ( la seconda in assoluto dopo le malattie cardiovascolari nella donna di età compresa tra i 40 e i 60 anni; tende a svilupparsi dopo i 35 anni di età presentando un tempo di latenza solitamente molto lungo: possono infatti passare anche 7-8 anni da quando insorgono le prime atipie cellulari a quando la patologia si rende clinicamente manifesta, sintomatica e palpabile.
L'evoluzione de: carcinoma è suddividibile in 5 stadi:
1. I STADIO : non abbiamo ancora lesioni evidenziabili se non in situ, in cui c'è una minima
atipia cellulare;
2. II STADIO: in cui il tumore si sviluppa dal punto di vista volumetrico ma
non è ancora apprezzabile dal punto
di vista diagnostico - strumentale;
3. III STADIO: in cui è diagnosticabile dal punto di vista strumentale ma
spesso è misconosciuto perché la donna
non si sottopone a controllo alcuno;
4. IV STADIO manifesto dal punto di vista diagnostico-strumentale alla
mammografia ma non sempre
sintomatico
5. V STADIO: il tumore è clinicamente manifesto, sintomatico e palpabile.
Attualmente il carcinoma viene diagnosticato intorno al III-IV stadio ma l'obiettivo ideale è il seguente:
- riuscire a diagnosticarlo il prima possibile, al II massimo III stadio, ad uno stadio iniziale in cui il tumore sia obiettivamente e clinicamente silente o abbia ancora diametro inferiore al centimetro,
- quando il tumore non abbia dato metastasi alcuna, e dunque risulti facilmente aggredibile dal punto di vista chirurgico ed oncologico.
La diagnostica per
immagini è in grado di individuare il
carcinoma ad uno stadio iniziale consentendo un sensibile aumento della
sopravvivenza ed evitando le devastanti
mastectomie radicali a cui devono essere sottoposte le donne in cui vien fatta
diagnosi tardivamente, ad uno stadio in
cui il tumore presenta grosse dimensioni.
In passato si metteva in atto prima dell'intervento chirurgico di mastectomia
radicale un trattamento chemioterapico
neoadiuvante per ridurre le dimensioni della lesione rendendola meglio
operabile e per intervenire sulle metastasi
linfonodali e a distanza; questo tipo di approccio chirurgico è ormai
superato, oggi si tende a ricorrere ad una chirurgia
meno aggressiva e più conservativa proprio perché le dimensioni più modeste
della lesione neoplastica precocemente
diagnosticata lo consentono.
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Oggi si è passati dalla mastectomia radicale alla quadrantectomia ( eventualmente associata
alla radioterapia e alla chemioterapia), addirittura alla nodulectomia.
L'obiettivo "diagnosi precoce" è conseguibile attraverso:
-
controlli mammari periodici ( campagne di screening)
-
affinamento delle metodiche diagnostiche ( non più la vecchia mammografia analogica ma
quella
digitale che oggi dà informazioni migliori)
-
integrazione tra le varie metodiche diagnostiche e le varie discipline
senologiche di un team affiatato di specialisti (che sono quelle di
coloro che studiano la mammella dal punto di vista clinico = radiologi,
chirurghi, oncologi,
radioterapisti); integrazione in grado di garantire una diagnostica ed una
terapia ottimali.
per approfondire il tema della prevenzione del cancro mammario
Prevenzione e diagnosi precoce hanno sensibilmente migliorato la prognosi del carcinoma mammario la cui insorgenza è fortemente influenzata da fattori genetici, ambientali, alterazione dei meccanismi ormonali, familiarità.
Indagini mirate specie se vi è familiarità per cancro del seno in
famiglia, controlli precedenti, confronto con l'esito di quest'ultimi ed esame
clinico da parte di un senologo o dello stesso radiologo devono precedere
l'esecuzione delle indagini diagnostico - strumentali il cui affinamento ha
reso possibile l'identificazione della patologia mammaria in donne
asintomatiche senza segni clinici obiettivi di lesione focale della mammella
ossia di patologie silenti insospettabili caratterizzate da elementi focali,
lesioni subcentrimetriche o di millimetri che probabilmente in passato
sarebbero sfuggite al controllo diagnostico;
In base al quadro clinico si distinguono due categorie di pazienti:
- asintomatiche senza nodulo palpabile
- sintomatiche con nodulo palpabile.
Le metodiche di diagnostica per immagini di cui si dispone per
l'individuazione di una lesione mammaria sono:
- mammografia ( analogica e digitale)
- tomosintesi (affinamento tecnologico della mammografia);
- ecografia
- risonanza magnetica con mezzo di contrastoelastosonografia
- mammolinfoscintigrafia con Tc 99 metastabile
stereotassi e mammotome per agobiopsia
- Galattografia
Innanzitutto la vecchia mammografia analogica ad alta risoluzione che è stata sostituita dalla mammografia con digitalizzazione dell'immagine radiografica, cioè da apparecchiature di mammografia digitale (indiretta = immagini prodotte e digitalizzate, diretta = immagini totalmente digitali) in grado di fornire immagini digitali molto risolute e fini rispetto alla vecchia mammografia analogica.
Altre metodiche fondamentali sono l'ecografia, soprattutto grazie al color doppler o al power color doppler e la RM;
la mammolinfoscintigrafia ha pure una sua importanza; stereotassi e mammotome sono metodiche istocitopatologiche complementari; la galattografia è una metodica specifica per lo studio della mammella secernente.
La mammografia è una metodica di prima istanza specialmente per le pazienti
di età superiore ai 35 anni ; il limite in verità non è netto, si sceglie
questo range di età perché si presuppone che la donna in questa fase abbia
subito una variazione della sua componente ghiandolare.
Le pazienti di età inferiore ai 35 anni presentano solitamente una mammella
molto densa, ricca di epitelio ghiandolare a cui è legata l'elevata densità
radiografica, quella radioopacità che può mascherare facilmente piccole
formazioni nodulari che avendo uguale densità non sono mammograficamente
visualizzabili; con l'avanzare dell'età si ha una variazione fisiologica della
composizione della mammella ( il cui compito principale è la produzione del
latte per l'alimentazione dei nascituri) ossia un'involuzione in cui la
struttura epiteliale ghiandolare viene sostituita da tessuto fibro-adiposo
radiotrasparente.
La densità della mammella di una donna giovane è di ostacolo alla valutazione
della mammografia, perché il tessuto ghiandolare denso può mascherare piccole opacità nodulari che possono quindi sfuggire all'osservazione del radiologo;
la mammella adiposa presentando una minore struttura densa ghiandolare e
quindi una minore radiopacità rende invece più facile l'individuazione delle
lesioni di cui bisogna sempre valutare sede ( quadrante), dimensioni,
morfologia,contorni ( un nodulo a contorni netti e regolari è in genere
benigno, un nodulo a contorni sfrangiati e irregolari per
l'atteggiamento infiltrativo che presenta è suggestivo di malignità della
lesione stessa) e microcalcificazioni ( quelle benigne fibroadenomatose sono
solitamente più grossolane, hanno morfologia regolare e si trovano nel
contesto di un nodulo a margini netti e regolari ; i noduli
fibroadenomatosi sono più frequenti nelle donne giovani ma calcificano più
frequentemente nelle donne anziane).
Sul mammogramma si ricercano 3 tipi di anomalie isolate o associate tra
loro, spesso riconoscibili come asimmetrie rispetto alla mammella
controlaterale:
- Lesioni nodulari ( radiotrasparenti solitamente benigne, radiopache maligne
o benigne)
- Distorsioni architetturali ( centrifughe benigne da cisti, lipomi,
fibroadenomi, centripete a raggiera maligne o benigne)
- Calcificazioni microcalcificazioni cioè opacità submillimetriche ( benigne o
maligne; quelle benigne galanoforiche sono anulari, quelle fibroadenomatose
sono grossolane a pop corn, quelle post-mastitiche sono bastoncellari, quelle
vascolari sono a binario, quelle distrofiche post radianti o post chirurgiche
sono lineari e anulari; quelle maligne sono pulverulente con vistoso
polimorfismo dimensionale)
La mammografia può dare informazioni ed indirizzare verso la diagnosi di
nodulo benigno o maligno in base alle caratteristiche che esso
presenta ( contorni, morfologia) ma non è una metodica che da sola è in grado
di fornire una diagnosi di certezza come non lo è la valutazione clinica e
palpatoria che la precede e che al massimo può fornire una diagnosi di
presunta benignità ad esempio per un nodulo a contorni lisci, mobile
che non presenti rapporti di contiguità con le strutture adiacenti, assenza
di atteggiamento infiltrativo.
Per procedere nello studio della mammella serve dunque l'esame
ecografico: l'ecografia del nodulo liscio benigno potrà dire se questo
è a
contenuto solido o liquido consentendo la diagnosi differenziale
fra cisti e fibroadenoma.
Le proiezioni standard nella mammografia sono:
- cranio-caudale con la mammella schiacciata dall'alto verso il basso (
muscolo pettorale)
- medio-laterale obliqua ( cavo ascellare)
La Mammografia analogica sfrutta il vecchio sistema di detenzione
dell'immagine costituito dal sistema schermo-pellicola quindi vi è una
cassetta con la pellicola radiografica, si esegue la mammografia, i raggi
attraversano la mammella e impressionano la pellicola; è un'indagine a basso
dosaggio (non particolarmente dannosa per la paziente), presenta una discreta
risoluzione spaziale e di contrasto ma ha dei limiti notevoli in particolare
per l'acquisizione dell'immagine; può non fornire un'immagine ottimale.
La Mammografia digitale ( diretta o indiretta) non sfrutta il sistema della
pellicola radiografica ma si avvale dell'uso di detettori che
trasformano i raggi X emessi dal tubo radiogeno e che attraversano la mammella
in segnali elettronici digitalizzati da un processore; l'immagine può essere
visualizzata su un monitor, può essere elaborata, modificata e corretta, può
essere manipolata in modo tale da facilitare al radiologo il compito di
interpretazione dell'esame.
Le modalità di lettura sono, dunque, diverse: nel primo caso semplici
pellicole sviluppate ed osservate al negativoscopio, nel secondo caso immagini
visualizzate sul monitor di un PC, elaborate, modificate, stampate su
pellicola, masterizzate su ed, trasmesse a colleghi in altre strutture per il
teleconsulto.
L'immagine digitale può:
1. essere masterizzata su disco (costi notevolmente bassi) oppure essere
impressa su pellicola (come per le analogiche);
2. essere trasmessa a distanza per il teleconsulto
3. può essere sottoposta ad un sistema di lettura computerizzata definito CAD
(Computer Aided Detection) che aiuta il radiologo nell'individuare aree
sospette grazie ad algoritmi che il computer possiede.
Vantaggi del digitale:
1. possibilità di ottimizzare l'immagine, non si devono più sviluppare le
pellicole (a meno che non sia
necessario);
2. riduzione della dose;
3. archiviazione
4. grazie al digitale la mammografia ha notevolmente affinato la sua capacità
di individuare la lesione mammaria.
Ultimamente la mammografia tridimensionale, cioè la tomosintesi tende a
ridurre le problematiche che l'opacità della ghiandola dà nell'individuazione
di una lesione.
La tomosintesi supera i limiti della mammografia fornendo informazioni di tipo
tridimensionale; è una sorta di stratigrafia, di tomografia della mammella:
con una sola assunzione di un'immagine si sezionano vari tomogrammi, si
cancellano sezioni sottostanti / sovrastanti l'area nodulare oggetto di
studio, si effettuano vari tomogrammi ossia piani distanziati pochi millimetri
l'uno dall'altro in modo tale da riuscire ad evidenziare una lesione che
probabilmente nella tomografia digitale normale la densità mammaria avrebbe
nascosto.
La tomosintesi consente di individuare precocemente lesioni piccole, migliora
la diagnosi ma è una metodica molto costosa.
L'ecografia è una metodica spesso risolutiva nei casi in cui la mammografia
non è in grado di dare una definizione diagnostica certa; essa evidenzia la
presenza di un'area ipoecogena a margini irregolari, con un cono d'ombra
posteriore; questi sono segnali tipici della presenza di una lesione solida,
probabilmente neoplastica per i suoi contorni irregolari.
L'integrazione esame clinico, mammografia ed ecografia ha un'elevata
sensibilità e una certa specificità nel definire le lesioni mammarie:
l'ecografia è sicuramente da considerare una metodica complementare alla
mammografia eccezion fatta per le mammelle completamente involute, a totale
componente adiposa.
L'ecografia è una metodica di prima istanza per lo studio delle pazienti di
età inferiore ai 35-40 anni e di tutte quelle pazienti che
indipendentemente dall'età hanno mammelle molto dense, a causa di
un'elevata componente ghiandolare; la mammella, anche in base al tipo di
paziente se essa è magra o obesa, giovane o anziana, può presentare una variabilità strutturale notevolissima.
Dunque, di fronte ad una mammella a ricca struttura densa ghiandolare,
indipendentemente dall'età, è sempre bene procedere con un esame ecografico in
grado di studiare meglio la mammella ghiandolare che non quella adiposa in
quanto il grasso vi ostacola il passaggio degli ultrasuoni.
Quindi, si esegue un'ecografia quando:
- la mammografia non è esaustiva ai fini diagnostici;
- la mammella è ad alta densità;
- si devono definire meglio le caratteristiche di opacità osservate alla
mammografia evidenziando la natura solida o liquida della lesione, i suoi
contorni regolari o irregolari ( lesione benigna a limiti netti e regolari,
maligna se i limiti sono sfrangiati e irregolari; cisti se la lesione liquida
è anecogena,
fibroadenoma = lesione solida ipoecogena)
- si deve migliorare la definizione di un nodulo non palpabile e scarsamente
precisato.
E' un indagine che può essere eseguita nella donna gravida a differenza della
mammografia che non è attuabile a causa delle radiazioni emesse; è inoltre
utile x lo studio della mammella secernente. L'ecografia, attraverso la
metodica dell'eco-color doppler con cui si evidenzia la presenza o meno
di segnali vascolari intralesionali riconducibili a fenomeni di neoangiogenesi
tumorale, può differenziare in base alla vascolarizzazione una
lesione solida benigna da una maligna: le lesioni benigne sono solitamente
poco perfuse, il carcinoma mammario è riccamente vascolarizzato rispetto alla
componente stromale e ghiandolare della ghiandola.
Vi è anche l'eco-color doppler mammario con mezzo di contrasto, in cui
si somministra per via endovenosa una sospensione di microbolle di galattosio
con acido palmitico che si concentra a livello del nodulo mammario
determinando un'amplificazione del segnale del doppler: l'ecografia riesce ad
individuare più facilmente il segnale vascolare grazie a questo mezzo di
contrasto iniettato.
L'elastografia è una metodica che molti apparecchi ecografici possiedono;
utilizza un software che valuta il
grado di elasticità dei tessuti attraverso il passaggio di una sonda sulla
mammella e più precisamente sul nodulo:
-
tessuti molli, normali e ghianolari possiedono una notevole elasticità mentre
i tessuti nodulari, neoplastici
presentano una maggiore durezza.
Per esempio se un nodulo è duro, a contorni irregolari, ipoecogeno e con segni vascolari, anche se
piccolo, potrebbe essere una lesione neoplastica.
I limiti dell'ecografia sono i seguenti:
-
difficoltosa valutazione della mammella adiposa;
-
è una metodica operatore-dipendente
-
spesso non individua le microcalcificazioni che spesso rappresentano l'unico
segno della presenza di una
neoplasia duttale in situ o infiltrante (la forma di più frequente riscontro);
visto che una mammella con microcalcificazioni potrebbe risultare ecograficamente negativa
è
assolutamente importante eseguire la
mammografia in donne al di sopra dei 35 anni.
La valutazione cito-bioptica delle lesioni mammarie è una tappa fondamentale
dell'iter diagnostico in grado di fornire
la diagnosi di certezza.
Il prelievo citologico si può effettuare con Ago-aspirato sotto guida ecografìca o mammografica in stereotassi; per il prelievo bioptico si ricorre alla microbiopsia con mammotome.
L'esame citologico sotto guida ecografica è sicuramente rapido, economico
e meglio tollerato dalla paziente ma può
fornire molti falsi negativi in quanto il prelievo a volte può essere
incompleto: viene asportata una parte non
neoplastica intralesionale o non viene completamente colto il nodulo perché
troppo piccolo.
Ecco l'utilità della guida mammografica in stereotassi in cui si esegue
l'esame mammografico, l'apparecchio in
stereotassi centra il punto esatto in corrispondenza del quale si deve
introdurre la sonda e poi si aspira il materiale (punto in cui è visibile mammograficamente la lesione).
Poiché l'ecografia non è in grado di evidenziare le microcalcificazioni che
spesso sono il segno precoce e occulto di una
neoformazione che non ha ancora dato una opacità nodulare chiara è possibile
evidenziarle proprio attraverso guida
mammografica in stereotassi.
La microbiopsia con mammotome è una metodica più cruenta che sfrutta sempre la
mammografia digitale; sotto
guida mammografica viene centrata la lesione mammaria e vengono introdotte
delle sonde molto grosse (con il
mammotome) attraverso cui viene aspirata una quantità di tessuto superiore a
quella che si aspira con l'esame
citologico eco-guidato, dei veri e propri frustoli di tessuto che rendono +
attendibile l'esame; si effettua l'esame
radiografico del materiale prelevato e si cercano le microcalcificazioni.
Un'altra funzione molto importante (richiesta dal chirurgo) in fase
prechirurgica consiste nel posizionare un repere
metallico (un filo) nella lesione che non è palpabile; quando il chirurgo
opera, deve sapere dove deve incidere
centrando perfettamente la lesione; il repere indica la sede precisa in cui
mammograficamente è stata individuata la
presenza di una lesione o di un cluster di microcalcificazioni
La mammolinfoscintigrafia con tecnezio 99m è una metodica di seconda istanza
che serve per studiare e
localizzare, in fase pre-operatoria, il linfonodo sentinella = la prima
stazione linfonodale che può essere interessata da metastatizzazione del tumore mammario: essa corrisponde al linfonodo
ascellare.
Se il linfonodo sentinella è negativo all'esame istologico, si suppone che
tutti gli altri linfonodi siano indenni.
è una metodica che contribuisce alla tipizzazione di lesioni di dubbia
interpretazione mammografica / ecografica (mammoscintigrafia) oltre che all'identificazione del linfonodo sentinella (linfoscintigrafia).
E' possibile localizzare il linfonodo sentinella iniettando in prossimità del
tumore un colorante vitale ( biosolfan blu) o
un radioisotopo (il tecnezio): il colorante vitale diffonde rapidamente nella
rete linfatica raggiungendo il linfonodo
sentinella che può essere agevolmente identificato per la sua colorazione blu;
il tecnezio diffonde pure dalla lesione
verso i linfonodi.
Al momento dell'intervento il chirurgo riesce a reperire il linfonodo
sentinella osservandone la colorazione blu, se è
stato usato il colorante vitale, o rilevandone l'alto tasso di radioattività,
dovuto alla concentrazione del tracciante,
mediante una sonda speciale, Gamma Probe, fatta passare in corrispondenza
dell'area linfonodale; il chirurgo lo
asporta e lo esamina.
La risonanza magnetica è una metodica di seconda istanza che si effettua con
mezzo di contrasto paramagnetico
( gadolinio).
Essa riconosce 3 fasi di studio:
-
Morfologico in cui si analizzano le caratteristiche della lesione cioè margini e
struttura
-
Dinamico o spettroscopico che ci dice come si comporta la lesione rispetto al
mezzo di contrasto cioè se siimpregna o meno e se quindi è una lesione neoplastica oppure no;
-
Post-processing che ci permette di migliorare l'immagine.
Le indicazioni principali per la risonanza magnetica sono:
-
tutti quei casi in cui la mammografia, l'ecografia e l'eventuale agoaspirato
non sono stati in grado di definire la
-
presenza o meno di una lesione
-
i casi in cui si sospetta che le lesioni siano multifocali
-
la stadiazione neoplastica con individuazione di metastasi locoregionali
il follow-up post intervento per vedere se v i sono recidive post -
chirurgiche o post - radianti che possono
sfuggire alla mammografia e all'ecografia in quanto possono essere mascherate
e confuse con un
addensamento di tipo fibrotico cicatriziale
lo studio di protesi mammarie
nella sorveglianza delle pazienti geneticamente predisposte, anche giovani;
negli USA le pazienti con una
elevata familiarità, geneticamente predisposte, vengono trattate con mastectomizzazione e protesizzazione.
La galattografia è un esame contrasto grafico indicato per lo studio della
mammella secernente, non è molto
utilizzato.
Il liquido secreto può essere purulento di natura infiammatoria o siero
ematico / ematico da ectasia duttale, da papilloma intraduttale o da carcinoma;
è una metodica di seconda istanza
rispetto all'esame citologico del secreto in
cui si inietta tramite sondino un MDC iodato: se questo và ad opacizzare il
dotto principale e viene documentato un
piccolo difetto di riempimento endoluminale il risultato è solitamente un
piccolo papilloma.
Iter diagnostico delle donne al di sotto dei 35 anni:
1. se sono asintomatiche e non c'è familiarità non è necessario attuarvi un
protocollo di diagnostica per
immagini ma è sufficiente una visita senologica; se sono donne sintomatiche
che presentano un
nodulo, anche benigno, si inizia con un esame clinico e si prosegue con una
ecografia, eventualmente
seguita da una mammografia ossia nel caso in cui l'ecografia non risulti da sé
risolutiva; se la
mammografia è negativa non è previsto alcun follow up con controllo annuale,
se positiva il passo
successivo è chirurgico, nei casi di dubbio diagnostico ecografico e
mammografico si eseguiranno
RM ed esami cito-istologici che in caso di positività condurranno alla
chirurgia.
Iter diagnostico delle donne al di sopra dei 35 anni ( fascia a + alto rischio
soggetta a screening dai 50 ai 69 anni ):
2. siano esse asintomatiche o sintomatiche, la mammografia è la metodica di
prima istanza che viene
associata all'ecografia; se l'ecografia è negativa è necessario cmq un follow
up con controllo annuale,
se è positiva il passo successivo è la chirurgia, nei casi di dubbio
diagnostico si eseguiranno RM ed
esami cito-istologici che in caso di positività condurranno alla chirurgia.
Per le donne al di sopra dei 35-40 anni sono importanti controlli routinari (
esame clinico, mammografia,
ecografia) ogni anno e mezzo o 2 se asintomatiche
Per le pazienti a rischio ( familiarità) invece i controlli devono essere più
frequenti (annuali)
Per le pz al di sopra dei 70 anni non è previsto nessuno dei protocolli
finora visti, l'approccio principale è
quello clinico da cui dipenderà l'esecuzione o meno di una mammografia.
Come si studia una paziente operata per tumore alla mammella nel follow up post
operatorio?
La pz può andare incontro a recidiva neoplastica per cui deve essere
sottoposta a controlli periodici; le sedi più frequenti
di metastasi del carcinoma mammario sono ossa e torace ( meno frequentemente
cervello) per cui si effettueranno:
-
Visita senologica
-
RX torace;
scintigrafia ossea / ecografia epatica;
- PET;
- TC total body
- RM.
indice esami di laboratorio o strumentali