Lo studio della mammella, il cancro del seno

#Il cancro del seno

#Obiettivi diagnostico-terapeutici

#Diagnosi precoce, laspetto preventivo

#Quali criteri nello studio del cancro del seno

#Mammografia

#Ecografia

#Elastografia

#Prelievo citologico e mammotome

#Risonanza magnetica

#La galattografia

Il cancro del seno

Il carcinoma della mammella è la prima causa di morte per neoplasia ( la seconda in assoluto dopo le malattie cardiovascolari nella donna di età compresa tra i 40 e i 60 anni; tende a svilupparsi dopo i 35 anni di età presentando un tempo di latenza solitamente molto lungo: possono infatti passare anche 7-8 anni da quando insorgono le prime atipie cellulari a quando la patologia si rende clinicamente manifesta, sintomatica e palpabile.
L'evoluzione de: carcinoma è suddividibile in 5 stadi:
1. I STADIO : non abbiamo ancora lesioni evidenziabili se non in  situ, in cui c'è una minima atipia cellulare;
2. Il STADIO: in cui il tumore si sviluppa dal punto di vista volumetrico ma non è ancora apprezzabile dal punto di vista diagnostico - strumentale;
3. III STADIO: in cui è diagnosticabile dal punto di vista strumentale ma spesso è misconosciuto perché la donna non si sottopone a controllo alcuno;
4. IV STADIO manifesto dal punto di vista diagnostico-strumentale alla mammografia ma non sempre sintomatico
5. V STADIO: il tumore è clinicamente manifesto, sintomatico e palpabile.
 

Obiettivi diagnostico-terapeutici

Attualmente il carcinoma viene diagnosticato intorno al III-IV stadio ma l'obiettivo ideale è il seguente:

- riuscire a diagnosticarlo il prima possibile, al II massimo III stadio, ad uno stadio iniziale in cui il tumore sia obiettivamente e clinicamente silente o abbia ancora diametro inferiore al centimetro,

- quando il tumore non abbia dato metastasi alcuna, e dunque risulti facilmente aggredibile dal punto di vista chirurgico ed oncologico.

La diagnostica per immagini è in grado di individuare il carcinoma ad uno stadio iniziale consentendo un sensibile aumento della sopravvivenza ed evitando le devastanti mastectomie radicali a cui devono essere sottoposte le donne in cui vien fatta diagnosi tardivamente, ad uno stadio in cui il tumore presenta grosse dimensioni.
In passato si metteva in atto prima dell'intervento chirurgico di mastectomia radicale un trattamento chemioterapico neoadiuvante per ridurre le dimensioni della lesione rendendola meglio operabile e per intervenire sulle metastasi linfonodali e a distanza; questo tipo di approccio chirurgico è ormai superato, oggi si tende a ricorrere ad una chirurgia meno aggressiva e più conservativa proprio perché le dimensioni più modeste della lesione neoplastica precocemente diagnosticata lo consentono.

Oggi si è passati dalla mastectomia radicale alla quadrantectomia ( eventualmente associata alla radioterapia e alla chemioterapia), addirittura alla nodulectomia.
L'obiettivo "diagnosi precoce" è conseguibile attraverso:
- controlli mammari periodici ( campagne di screening)
- affinamento delle metodiche diagnostiche ( non più la vecchia mammografia analogica ma quella digitale che oggi dà informazioni migliori)
- integrazione tra le varie metodiche diagnostiche e le varie discipline senologiche di un team affiatato di specialisti (che sono quelle di coloro che studiano la mammella dal punto di vista clinico = radiologi, chirurghi, oncologi, radioterapisti); integrazione in grado di garantire una diagnostica ed una terapia ottimali.

 

Diagnosi precoce, l'aspetto preventivo

Prevenzione e diagnosi precoce hanno sensibilmente migliorato la prognosi del carcinoma mammario la cui insorgenza è fortemente influenzata da fattori genetici, ambientali, alterazione dei meccanismi ormonali, familiarità.


Anamnesi

 Indagini mirate specie se vi è familiarità per cancro del seno in famiglia, controlli precedenti, confronto con l'esito di quest'ultimi ed esame clinico da parte di un senologo o dello stesso radiologo devono precedere l'esecuzione delle indagini diagnostico - strumentali il cui affinamento ha reso possibile l'identificazione della patologia mammaria in donne asintomatiche senza segni clinici obiettivi di lesione focale della mammella ossia di patologie silenti insospettabili caratterizzate da elementi focali, lesioni subcentrimetriche o di millimetri che probabilmente in passato sarebbero sfuggite al controllo diagnostico;
In base al quadro clinico si distinguono due categorie di pazienti:
- asintomatiche senza nodulo palpabile
- sintomatiche con nodulo palpabile.
Le metodiche di diagnostica per immagini di cui si dispone per l'individuazione di una lesione mammaria sono:
- mammografia ( analogica e digitale)
- tomosintesi (affinamento tecnologico della mammografia);
- ecografia
- risonanza magnetica con mezzo di contrastoelastosonografia
- mammolinfoscintigrafia con Tc 99 metastabile
stereotassi e mammotome per agobiopsia
- Galattografia

 

per approfondire

Prevenzione del cancro del seno

Tipi di lesioni al seno


Quali criteri nello studio del cancro del seno?

Innanzitutto la vecchia mammografia analogica ad alta risoluzione che è stata sostituita dalla mammografia con digitalizzazione dell'immagine radiografica, cioè da apparecchiature di mammografia digitale (indiretta = immagini prodotte e digitalizzate, diretta = immagini totalmente digitali) in grado di fornire immagini digitali molto risolute e fini rispetto alla vecchia mammografia analogica.


Altre metodiche fondamentali sono l'ecografia, soprattutto grazie al color doppler o al power color doppler e la RM;


la mammolinfoscintigrafia ha pure una sua importanza; stereotassi e mammotome sono metodiche istocitopatologiche complementari; la galattografia è una metodica specifica per lo studio della mammella secernente.
 

Mammografia

La mammografia è una metodica di prima istanza specialmente per le pazienti di età superiore ai 35 anni ; il limite in verità non è netto, si sceglie questo range di età perché si presuppone che la donna in questa fase abbia subito una variazione della sua componente ghiandolare.
Le pazienti di età inferiore ai 35 anni presentano solitamente una mammella molto densa, ricca di epitelio ghiandolare a cui è legata l'elevata densità radiografica, quella radioopacità che può mascherare facilmente piccole formazioni nodulari che avendo uguale densità non sono mammograficamente visualizzabili; con l'avanzare dell'età si ha una variazione fisiologica della composizione della mammella ( il cui compito principale è la produzione del latte per l'alimentazione dei nascituri) ossia un'involuzione in cui la struttura epiteliale ghiandolare viene sostituita da tessuto fibro-adiposo radiotrasparente.

La densità della mammella di una donna giovane è di ostacolo alla valutazione della mammografia, perché il tessuto ghiandolare denso può mascherare piccole opacità nodulari che possono quindi sfuggire all'osservazione del radiologo; la mammella adiposa presentando una minore struttura densa ghiandolare e quindi una minore radiopacità rende invece più facile l'individuazione delle lesioni di cui bisogna sempre valutare sede ( quadrante), dimensioni, morfologia,contorni ( un nodulo a contorni netti e regolari è in genere benigno, un nodulo a contorni sfrangiati e irregolari per l'atteggiamento infiltrativo che presenta è suggestivo di malignità della lesione stessa) e microcalcificazioni ( quelle benigne fibroadenomatose sono solitamente più grossolane, hanno morfologia regolare e si trovano nel contesto di un nodulo a margini netti e regolari ; i noduli fibroadenomatosi sono più frequenti nelle donne giovani ma calcificano più frequentemente nelle donne anziane).
Sul mammogramma si ricercano 3 tipi di anomalie isolate o associate tra loro, spesso riconoscibili come asimmetrie rispetto alla mammella controlaterale:
- Lesioni nodulari ( radiotrasparenti solitamente benigne, radiopache maligne o benigne)
- Distorsioni architetturali ( centrifughe benigne da cisti, lipomi, fibroadenomi, centripete a raggiera maligne o benigne)
- Calcificazioni microcalcificazioni cioè opacità submillimetriche ( benigne o maligne; quelle benigne galanoforiche sono anulari, quelle fibroadenomatose sono grossolane a pop corn, quelle post-mastitiche sono bastoncellari, quelle vascolari sono a binario, quelle distrofiche post radianti o post chirurgiche sono lineari e anulari; quelle maligne sono pulverulente con vistoso polimorfismo dimensionale)

La mammografia può dare informazioni ed indirizzare verso la diagnosi di nodulo benigno o maligno in base alle caratteristiche che esso presenta ( contorni, morfologia) ma non è una metodica che da sola è in grado di fornire una diagnosi di certezza come non lo è la valutazione clinica e palpatoria che la precede e che al massimo può fornire una diagnosi di presunta benignità ad esempio per un nodulo a contorni lisci, mobile che non presenti rapporti di contiguità con le strutture adiacenti, assenza di atteggiamento infiltrativo.

Per procedere nello studio della mammella serve dunque l'esame ecografico: l'ecografia del nodulo liscio benigno potrà dire se questo è a contenuto solido o liquido consentendo la diagnosi differenziale fra cisti e fibroadenoma.
Le proiezioni standard nella mammografia sono:
- cranio-caudale con la mammella schiacciata dall'alto verso il basso ( muscolo pettorale)
- medio-laterale obliqua ( cavo ascellare)
La Mammografia analogica sfrutta il vecchio sistema di detenzione dell'immagine costituito dal sistema schermo-pellicola quindi vi è una cassetta con la pellicola radiografica, si esegue la mammografia, i raggi attraversano la mammella e impressionano la pellicola; è un'indagine a basso dosaggio (non particolarmente dannosa per la paziente), presenta una discreta risoluzione spaziale e di contrasto ma ha dei limiti notevoli in particolare per l'acquisizione dell'immagine; può non fornire un'immagine ottimale.
La Mammografia digitale ( diretta o indiretta) non sfrutta il sistema della pellicola radiografica ma si avvale dell'uso di detettori che trasformano i raggi X emessi dal tubo radiogeno e che attraversano la mammella in segnali elettronici digitalizzati da un processore; l'immagine può essere visualizzata su un monitor, può essere elaborata, modificata e corretta, può essere manipolata in modo tale da facilitare al radiologo il compito di interpretazione dell'esame.
Le modalità di lettura sono, dunque, diverse: nel primo caso semplici pellicole sviluppate ed osservate al negativoscopio, nel secondo caso immagini visualizzate sul monitor di un PC, elaborate, modificate, stampate su pellicola, masterizzate su ed, trasmesse a colleghi in altre strutture per il teleconsulto.
L'immagine digitale può:
1. essere masterizzata su disco (costi notevolmente bassi) oppure essere impressa su pellicola (come per le analogiche);
2. essere trasmessa a distanza per il teleconsulto
3. può essere sottoposta ad un sistema di lettura computerizzata definito CAD (Computer Aided Detection) che aiuta il radiologo nell'individuare aree sospette grazie ad algoritmi che il computer possiede.
 

Vantaggi del digitale:
1. possibilità di ottimizzare l'immagine, non si devono più sviluppare le pellicole (a meno che non sia
necessario);
2. riduzione della dose;
3. archiviazione
4. grazie al digitale la mammografia ha notevolmente affinato la sua capacità di individuare la lesione mammaria.
Ultimamente la mammografia tridimensionale, cioè la tomosintesi tende a ridurre le problematiche che l'opacità della ghiandola dà nell'individuazione di una lesione.
La tomosintesi supera i limiti della mammografia fornendo informazioni di tipo tridimensionale; è una sorta di stratigrafia, di tomografia della mammella: con una sola assunzione di un'immagine si sezionano vari tomogrammi, si cancellano sezioni sottostanti / sovrastanti l'area nodulare oggetto di studio, si effettuano vari tomogrammi ossia piani distanziati pochi millimetri l'uno dall'altro in modo tale da riuscire ad evidenziare una lesione che probabilmente nella tomografia digitale normale la densità mammaria avrebbe nascosto.
La tomosintesi consente di individuare precocemente lesioni piccole, migliora la diagnosi ma è una metodica molto costosa.
 

Ecografia

L'ecografia è una metodica spesso risolutiva nei casi in cui la mammografia non è in grado di dare una definizione diagnostica certa; essa evidenzia la presenza di un'area ipoecogena a margini irregolari, con un cono d'ombra posteriore; questi sono segnali tipici della presenza di una lesione solida, probabilmente neoplastica per i suoi contorni irregolari.
L'integrazione esame clinico, mammografia ed ecografia ha un'elevata sensibilità e una certa specificità nel definire le lesioni mammarie: l'ecografia è sicuramente da considerare una metodica complementare alla mammografia eccezion fatta per le mammelle completamente involute, a totale componente adiposa.
L'ecografia è una metodica di prima istanza per lo studio delle pazienti di età inferiore ai 35-40 anni e di tutte quelle pazienti che indipendentemente dall'età hanno mammelle molto dense,  a causa di un'elevata componente ghiandolare; la mammella, anche in base al tipo di paziente se essa è magra o obesa, giovane o anziana, può presentare una variabilità strutturale notevolissima.
Dunque, di fronte ad una mammella a ricca struttura densa ghiandolare, indipendentemente dall'età, è sempre bene procedere con un esame ecografico in grado di studiare meglio la mammella ghiandolare che non quella adiposa in quanto il grasso vi ostacola il passaggio degli ultrasuoni.
Quindi, si esegue un'ecografia quando:
- la mammografia non è esaustiva ai fini diagnostici;
- la mammella è ad alta densità;
- si devono definire meglio le caratteristiche di opacità osservate alla mammografia evidenziando la natura solida o liquida della lesione, i suoi contorni regolari o irregolari ( lesione benigna = limiti netti e regolari, maligna = limiti sfrangiati e irregolari; cisti = lesione liquida anecogena, fibroadenoma = lesione solida ipoecogena)
- si deve migliorare la definizione di un nodulo non palpabile e scarsamente precisato.


è un indagine che può essere eseguita nella donna gravida a differenza della mammografia che non è attuabile a causa delle radiazioni emesse; è inoltre utile x lo studio della mammella secernente. L'ecografia, attraverso la metodica dell'eco-color doppler con cui si evidenzia la presenza o meno di segnali vascolari intralesionali riconducibili a fenomeni di neoangiogenesi tumorale, può differenziare in base alla vascolarizzazione una
lesione solida benigna da una maligna: le lesioni benigne sono solitamente poco perfuse, il carcinoma mammario è riccamente vascolarizzato rispetto alla componente stromale e ghiandolare della ghiandola.
Vi è anche l'eco-color doppler mammario con mezzo di contrasto, in cui si somministra per via endovenosa una sospensione di microbolle di galattosio con acido palmitico che si concentra a livello del nodulo mammario determinando un'amplificazione del segnale del doppler: l'ecografia riesce ad individuare più facilmente il segnale vascolare grazie a questo mezzo di contrasto iniettato.

Elastografia

L'elastografia è una metodica che molti apparecchi ecografici possiedono; utilizza un software che valuta il grado di elasticità dei tessuti attraverso il passaggio di una sonda sulla mammella e più precisamente sul nodulo:
- tessuti molli, normali e ghianolari possiedono una notevole elasticità mentre i tessuti nodulari, neoplastici presentano una maggiore durezza.
 

Per esempio se un nodulo è duro, a contorni irregolari, ipoecogeno e con segni vascolari, anche se piccolo, potrebbe essere una lesione neoplastica.
I limiti dell'ecografia sono i seguenti:
- difficoltosa valutazione della mammella adiposa;
- è una metodica operatore-dipendente
- spesso non individua le microcalcificazioni che spesso rappresentano l'unico segno della presenza di una neoplasia duttale in situ o infiltrante (la forma di più frequente riscontro); visto che una mammella con microcalcificazioni potrebbe risultare ecograficamente negativa è assolutamente importante eseguire la mammografia in donne al di sopra dei 35 anni.
La valutazione cito-bioptica delle lesioni mammarie è una tappa fondamentale dell'iter diagnostico in grado di fornire la diagnosi di certezza.

 

Prelievo citologico e mammotome

Il prelievo citologico si può effettuare con Ago-aspirato sotto guida ecografìca o mammografica in stereotassi; per il prelievo bioptico si ricorre alla microbiopsia con mammotome.


L'esame citologico sotto guida ecografica è sicuramente  rapido,  economico e meglio tollerato dalla paziente ma può fornire molti falsi negativi in quanto il prelievo a volte può essere incompleto: viene asportata una parte non neoplastica intralesionale o non viene completamente colto il nodulo perché troppo piccolo.
Ecco l'utilità della guida mammografica in stereotassi in cui si esegue l'esame mammografico, l'apparecchio in stereotassi centra il punto esatto in corrispondenza del quale si deve introdurre la sonda e poi si aspira il materiale (punto in cui è visibile mammograficamente la lesione).
Poiché l'ecografia non è in grado di evidenziare le microcalcificazioni che spesso sono il segno precoce e occulto di una neoformazione che non ha ancora dato una opacità nodulare chiara è possibile evidenziarle proprio attraverso guida
mammografica in stereotassi.
La microbiopsia con mammotome è una metodica + cruenta che sfrutta sempre la mammografia digitale; sotto
guida mammografica viene centrata la lesione mammaria e vengono introdotte delle sonde molto grosse (con il
mammotome) attraverso cui viene aspirata una quantità di tessuto superiore a quella che si aspira con l'esame citologico eco-guidato, dei veri e propri frustoli di tessuto che rendono + attendibile l'esame; si effettua l'esame radiografico del materiale prelevato e si cercano le microcalcificazioni.
Un'altra funzione molto importante (richiesta dal chirurgo) in fase prechirurgica consiste nel posizionare un repere metallico (un filo) nella lesione che non è palpabile; quando il chirurgo opera, deve sapere dove deve incidere centrando perfettamente la lesione; il repere indica la sede precisa in cui mammograficamente è stata individuata la
presenza di una lesione o di un cluster di microcalcificazioni
La mammolinfoscintigrafia con tecnezio 99m è una metodica di seconda istanza che serve per studiare e localizzare, in fase pre-operatoria, il linfonodo sentinella = la prima stazione linfonodale che può essere interessata da metastatizzazione del tumore mammario: essa corrisponde al linfonodo ascellare.
Se il linfonodo sentinella è negativo all'esame istologico, si suppone che tutti gli altri linfonodi siano indenni.
è una metodica che contribuisce alla tipizzazione di lesioni di dubbia interpretazione mammografica / ecografica (mammoscintigrafia) oltre che all'identificazione del linfonodo sentinella (linfoscintigrafia).
è possibile localizzare il linfonodo sentinella iniettando in prossimità del tumore un colorante vitale ( biosolfan blu) o un radioisotopo (il tecnezio): il colorante vitale diffonde rapidamente nella rete linfatica raggiungendo il linfonodo
sentinella che può essere agevolmente identificato per la sua colorazione blu; il tecnezio diffonde pure dalla lesione verso i linfonodi.
Al momento dell'intervento il chirurgo riesce a reperire il linfonodo sentinella osservandone la colorazione blu, se è stato usato il colorante vitale, o rilevandone l'alto tasso di radioattività, dovuto alla concentrazione del tracciante, mediante una sonda speciale, Gamma Probe, fatta passare in corrispondenza dell'area linfonodale; il chirurgo lo
asporta e lo esamina.

Risonanza magnetica

La risonanza magnetica è una metodica di seconda istanza che si effettua con mezzo di contrasto paramagnetico ( gadolinio).

Essa riconosce 3 fasi di studio:
- Morfologico in cui si analizzano le caratteristiche della lesione cioè margini e struttura
- Dinamico o spettroscopico che ci dice come si comporta la lesione rispetto al mezzo di contrasto cioè  se siimpregna o meno e se quindi è una lesione neoplastica oppure no;
- Post-processing che ci permette di migliorare l'immagine.
Le indicazioni principali per la risonanza magnetica sono:
- tutti quei casi in cui la mammografia, l'ecografia e l'eventuale agoaspirato non sono stati in grado di definire la
- presenza o meno di una lesione
- i casi in cui si sospetta che le lesioni siano multifocali
- la stadiazione neoplastica con individuazione di metastasi locoregionali
il follow-up post intervento per vedere se v i sono recidive post - chirurgiche o post - radianti che possono sfuggire alla mammografia e all'ecografia in quanto possono essere mascherate e confuse con un addensamento di tipo fibrotico cicatriziale lo studio di protesi mammarie nella sorveglianza delle pazienti geneticamente predisposte, anche giovani; negli USA le pazienti con una elevata familiarità, geneticamente predisposte, vengono trattate con mastectomizzazione e protesizzazione.

La galattografia

La galattografia è un esame contrasto grafico indicato per lo studio della mammella secernente, non è molto utilizzato. Il liquido secreto può essere purulento di natura infiammatoria o siero ematico / ematico da ectasia duttale, da papilloma intraduttale o da carcinoma; è una metodica di seconda istanza rispetto all'esame citologico del secreto in cui si inietta tramite sondino un MDC iodato: se questo và ad opacizzare il dotto principale e viene documentato un piccolo difetto di riempimento endoluminale il risultato è solitamente un piccolo papilloma.
Iter diagnostico delle donne al di sotto dei 35 anni:
1. se sono asintomatiche e non c'è familiarità non è necessario attuarvi un protocollo di diagnostica per immagini ma è sufficiente una visita senologica; se sono donne sintomatiche che presentano un nodulo, anche benigno, si inizia con un esame clinico e si prosegue con una ecografia, eventualmente seguita da una mammografia ossia nel caso in cui l'ecografia non risulti da sé risolutiva; se la mammografia è negativa non è previsto alcun follow up con controllo annuale, se positiva il passo successivo è chirurgico, nei casi di dubbio diagnostico ecografico e mammografico si eseguiranno
RM ed esami cito-istologici che in caso di positività condurranno alla chirurgia.
Iter diagnostico delle donne al di sopra dei 35 anni ( fascia a + alto rischio soggetta a screening dai 50 ai 69 anni ):
2. siano esse asintomatiche o sintomatiche, la mammografia è la metodica di prima istanza che viene associata all'ecografia; se l'ecografia è negativa è necessario cmq un follow up con controllo annuale, se è positiva il passo successivo è la chirurgia, nei casi di dubbio diagnostico si eseguiranno RM ed esami cito-istologici che in caso di positività condurranno alla chirurgia.

In sintesi

Ogni quanto tempo eseguire i controlli strumentali?

Per le donne al di sopra dei 35-40 anni sono importanti controlli routinari ( esame clinico, mammografia, ecografia) ogni anno e mezzo o 2 se asintomatiche
Per le pazienti a rischio ( familiarità) invece i controlli devono essere più frequenti (annuali)
Per le pz al di sopra dei 70 anni non è previsto nessuno dei protocolli finora visti, l'approccio principale è quello clinico da cui dipenderà l'esecuzione o meno di una mammografia.
Come si studia una paziente operata per tumore alla mammella nel follow up post operatorio?
La pz può andare incontro a recidiva neoplastica per cui deve essere sottoposta a controlli periodici; le sedi più frequenti di metastasi del carcinoma mammario sono ossa e torace ( meno frequentemente cervello) per cui si effettueranno:
- Visita senologica
- RX torace;
scintigrafia ossea / ecografia epatica;
- PET;
- TC total body
- RM.

indice esami di laboratorio o strumentali