Polmoniti, infezioni ospedaliere, terapia antibiotica ed altro

cfr anche  polmoniti  polmonite_pneumococcica   polmoniti e linee guida

I processi infiammatori del polmone rappresentano ancora le affezioni di più comune osservazione tra le cause di morte, che non vanno mai sottovalutate, specie nei pazienti con affezioni mieloproliferative (leucemie, mieloma multiplo ecc.), dove spesso rappresentano l'evento terminale di processi sistemici debilitanti. Sebbene la classificazione delle polmoniti, basata sulla distribuzione alveolare o interstiziale, sia ancora accettabile, in genere si preferisce un inquadramento eziologico.
Le polmoniti batteriche sono comuni nella popolazione generale, in particolare nelle persone più anziane con malattie polmonari croniche o in soggetti immunocompromessi. Circa quattro milioni di casi sono registrati annualmente di cui il 20% richiede l'ospedalizzazione. Le polmoniti batteriche acquisite sono associate ad una mortalità pari all'1 %, che aumenta al 20% nei soggetti ricoverati per la malattia.

Diversi studi epidemiologici indicano che lo streptococco pneumoniae è la causa prevalente delle polmoniti batteriche, seguito dall'hemophilus influenzae e dal mycoplasma pneumoniae. Altri agenti batterici comuni includono la chlamydia pneumoniae, gli stafilococchi, lo streptococco pyogenes, la legionella ed altri batteri gram negativi quali lo pseudomonas, la neisseria meningitidis e la moraxella catarrhalis.

 

Pseudoife, microscopia, liquido aspirazione bronchiale, polmonite da funghi, con aspetto radiografico

Gli stessi organismi sono responsabili sia delle infezioni extraospedaliere che ospedaliere. Lo streptococco pneumoniae, la legionella, l'hemophilus influenzae, lo pseudomonas e gli enterobatteri Gram negativi sono tuttavia i principali agenti causali delle polmoniti batteriche osservate nelle Unità di Terapia Intensiva. Anche tra i soggetti HIV positivi, lo streptococco pneumoniae è la causa principale di polmonite batterica seguito dall'hemophilus influenzae, dallo stafilococco aureus, lo streptococco, la moraxella catarrhalis e la klebsiella pneumoniae.
L'approccio diagnostico ai pazienti con polmonite batterica comprende la valutazione clinica, seguita da indagini radiologiche e microbiologiche. Queste ultime sono particolarmente importanti anche se solo nel 5070% sono in grado di confermare la diagnosi microbiologica dell'infezione. I test microbiologici includono l'esame citologico dell'escreato o dell'aspirato tracheopolmonare oltre agli esami colturali.
L'esame dell'escreato può non essere in grado di individuare l'agente infettante, sia perché circa il 30% dei pazienti non è in grado di raccogliere campioni adeguati di escreato, sia perché molti hanno assunto antibiotici. Un risultato migliore si ottiene con l'esame dell'aspirato tracheobronchiale e polmonare che consente di individuare l'agente causale nel 65% dei casi. Anche con questo metodo, pregresse terapie antibiotiche incidono negativamente nella dimostrazione del microrganismo. In genere, la diagnosi citologica di polmonite batterica su escreato o aspirato si suggerisce quando, in un campo microscopico a piccolo ingrandimento, vi sia la presenza di più di 25 neutrofili e di meno di 10 cellule epiteliali. La diagnosi definitiva va posta tuttavia solo con la dimostrazione del microrganismo nel materiale citologico. Se l'ematossilina eosina consente di dimostrare la presenza di inclusi virali nucleari, di funghi o di protozoi, le colorazioni, speciali sono di grande aiuto nel confermare la diagnosi della maggior parte delle infezioni batteriche. In particolare, la colorazione di Gram consente di differenziare ì batteri Gram positivi da quelli Gram negativi; il Gram modificato secondo BrownHopps è ottimo per evidenziare batteri Gram negativi e ricketsìae. Colorazioni con alcolacido (Ziehl-Neelsen, Coates-Fite e Fite-Farraco) sono utili per il micobatterio tubercolosis e i micobatteri atipici, il micobatterio della lebbra, la nocardia e il rodococco, germi che resistono al trattamento "alcol-acido". L'identificazione di alcuni batteri può richiedere l'uso delle colture, di metodi di immunocolorazione o di immunofluorescenza, di tecniche di biologia molecolare con PCR, immunoassay, ELISA e, nei casi difficili, della microscopia elettronica.
 

Distribuzione anatomica della polmonite

In base alla loro distribuzione anatomica, la polmonite lobare e la polmonite lobulare o broncopolmonite.

Polmonite lobare

La classica polmonite lobare, che si osserva nelle infezioni da prenumococco, può essere prodotta anche da altri batteri come lo stafilococco aureus, la klebsiella e la legionella sebbene diano usualmente quadri di tipo broncopneumonico. Lo streptococco pneumoniae (pneumococco) è la causa più frequente della polmonite, rappresentando circa il 66% delle forme batteriche, anche se la sua evoluzione clinica è stata significativamente modificata dalla terapia antibiotica. La polmonite pneumococcica si può presentare sia come polmonite lobare che come broncopolmonite: la prima si osserva soprattutto in soggetti adulti ed è sostenuta nella maggior parte dei casi dai sierotipi 1, 2 e 3; la seconda forma prevale nei bambini e negli anziani e può essere dovuta a qualsiasi sierotipo di pneumococco. Nella distribuzione lobare entrano in gioco anche fenomeni di ipersensibilità per cui la polmonite lobare insorgerebbe in soggetti sensibilizzati, verso il pneumococco, da precedente infezione pneumococcica (rinite, otite ecc.), mentre in soggetti non sensibilizzati la polmonite pneumococcica decorrerebbe sotto forma di broncopolmonite. La patogenesi allergica della polmonite lobare spiegherebbe l'esordio improvviso della malattia, la rapida estensione del processo infiammatorio a tutto il lobo colpito, la risoluzione per crisi, il carattere ciclico, nonché la frequenza con cui la polmonite tende a ripetersi nello stesso soggetto.
All'insorgenza della polmonite pneumococcica, processo usualmente sporadico e solo occasionalmente epidemico in alcune comunià (scuole, caserme, ecc), concorrono altre condizioni come le infezioni delle alte vie respiratorie, l'alcoolismo, inalazione di gas irritanti, diabete, stati di immunodeficienza e ogni condizione che comprometta il riflesso della tosse (ad es. il coma). L'infezione pneumococcica è essenzialmente un'infezione endogena dovuta ad alterazione dei meccanismi di difesa delle vie respiratorie, atti a prevenire la diffusione degli agenti infettanti dal rinofaringe al polmone dove causano l'infiammazione acuta.
La manifestazione classica della polmonite pneumococcica è la polmonite lobare, che è caratterizzata clinicamente da un inizio improvviso con brivido seguito da brusca elevazione della temperatura, dolore puntorio toracico, tosse, escreato ematico, tachipnea con ipofonesi e rantoli crepitanti. Spesso si associa leucocitosi neutrofila e in molti casi lo pneumococco può essere isolato in colture di sangue. Cianosi compare in una fase avanzata della malattia.
Nell'evoluzione anatomopatologica del processo, prima della introduzione della terapia antibiotica, si distinguevano classicamente quattro stadi evolutivi che comprendevano:

-l'ingorgo emorragico,
-l'epatizzazione rossa,
-l'epatizzazione grigia
-la risoluzione.
 

Scansione TAC polmone che documenta in basso a destra, ma in realtà al lobo inferiore sinistro, un'area di polmonite lobare in soggetto con sindrome mieloproliferativa, immunodepresso

Stesso paziente ma RX del torace che documenta versamento  pleurico, in sede basale a sinistra, cui si associa esteso addesamento parenchimale nei campi medio e inferiore omolaterale

La terapia antibiotica ha ampiamente modificato il decorso naturale del processo riducendone sia l'incidenza che la mortalità, per cui gli aspetti anatomopatologici classicamente descritti si osservano raramente.
La polmonite lobare, di regola, colpisce un solo lobo polmonare ma può interessare più lobi contemporaneamente o in successione; preferiti sono il polmone di destra ed i lobi inferiori.
Nello stadio dell'ingorgo emorragico, che dura generalmente meno di 24 ore e che raramente è osservabile al tavolo anatomico, il lobo colpito è alquanto aumentato di volume e di consistenza ed appare di colorito rosso cupo; dalla superficie di taglio fuoriesce una grande quantità di liquido sieroematico, scarsamente aerato, per questo motivo frammenti di tessuto messi in acqua tendono ad affondare lentamente.
Istologicamente, dominano l'intensa dilatazione dei capillari alveolari, che sono congesti, e la presenza nelle cavità alveolari di un essudato sieroematico (con pochi macrofagi alveolari e rari granulocitì), spesso ricco di pneumococchi. L'ingorgo vasale è veramente imponente e non trova riscontro in nessuna altra condizione morbosa, compresa la stasi polmonare, ove peraltro manca l'essudazione sieroematica endoalveolare; i vasi sembrano come iniettati artificialmente e sporgono a gomito nel lume alveolare.
Il successivo stadio della epatizzazione rossa, che ha inizio per lo più in seconda giornata e si protrae per 23 giorni, è caratterizzato microscopicamente da un aumento di volume e di consistenza dell'intero lobo del tutto privo di aria, sicché viene ad assumere una compattezza simile a quella del fegato (donde il termine di "epatizzazione"); la superficie di taglio, di colorito rosso scuro, è asciutta e granulosa (la granulosità è dovuta alla sporgenza degli zaffi, di fibrina dagli alveoli e dai dotti alveolari in retrazione elastica per effetto del taglio) ed i frammenti di polmone immersi nell'acqua vanno rapidamente a fondo; la pleura viscerale del lobo colpito, che appare arrossata ed opacata già nel 1° stadio (donde il dolore puntorio), è ora ricoperta da velamenti di fibrina facilmente asportabili, espressione della pleurite fibrinosa che accompagna la polmonite lobare.
Gli alveoli appaiono ricolmi di globuli rossi ed in parte anche di granulociti neutrofili, richiamati chemiotatticamente e compresi nelle maglie del reticolo di fibrina. I capillari sono ancora ingorgati, ma l'iperemia tende ad attenuarsi. In questo stadio hanno inizio i fenomeni di fagocitosi dei pneumococchi da parte dei granulociti, senza peraltro che si arrivi alla scomparsa dei germi. I bronchi sono integri o presentano segni solitamente modesti di flogosi catarrale o sierofibrinosa.
Nel terzo stadio o stadio della epatizzazione grigia, il cui acme coincide di solito con il quinto giorno di malattia, l'essudazione fibrinosa e la migrazione di granulociti neutrofili toccano i valori massimi, mentre viene a cessare la diapedesi dei globuli rossi. Il graduale trapasso della epatizzazione rossa verso quella grigia si fa dipendere: 1) dalla pressione dell'essudato endoalveolare, che comprime i capillari settali ischemizzando il tessuto infiammato, 2) dal progressivo aumento dell'essudazione fibrìnoleucocitaria, 3) dalla emolisi dei globuli rossi contenuti nell'essudato endoalveolare.
In questo stadio, l'aumento di volume, di peso e di compattezza del lobo colpito raggiungono la massima entità; più evidente è anche la pleurite fibrinosa. La superficie di taglio è molto granulosa e di colorito rossogrigiastro o decisamente grigiastro. Nelle fasi più avanzate è possibile, per fenomeni di degenerazione grassa dei leucociti, che il lobo epatizzato presenti una sfumatura giallastra o una tonalità cromatica decisamente gialla, sicché si parla di epatizzazione gialla; non si tratta però di uno stadio obbligato della polmonite. All'esame istologico, gli alveoli appaiono distesi dall'essudato fibrinosoleucocitario ed i setti interalveolari sottili e poveri di sangue, l'abbondante fibrina non forma più un tenue reticolo, ma è raccolta in un grossolano intreccio ed è anche possibile vedere i filamenti di fibrina attraversare le pareti alveolari passando per i porocanalicoli di Kohn; i globuli rossi sono scomparsi o visibili come ombre, mentre pressione, un abbondante essudato roseogrigiastro o anche grigiogiallastro, commisto a fini bollicine d'aria, reperto che può richiamare il pus, ma non è pus; frammenti di tessuto, immerso in acqua, tendono a galleggiare o vanno lentamente a fondo.
Il reperto istologico varia secondo la fase raggiunta dal processo di risoluzione. All'inizio si ha uno spezzettamento del reticolo fibrinoso ed i granulociti, ancora riconoscibili, appaiono mal tingibili ed in preda a processi regressivi; col proseguire della lisi, la fibrina si trasforma in detriti granulari die possono essere inglobati dai macrofagi, mentre i granulociti vanno incontro a disfacimento, residuandone soltanto detriti cromatinici. Laddove il processo è ancora più avanzato, gli alveoli tendono a riprendere l'aspetto normale in quanto non vi è distruzione alveolare.
L'eliminazione dell'essudato fluidificato avviene in parte per via aerea, mediante espettorazione con i colpi di tosse, ed in parte, che si ritiene prevalente, per via linfatica ed ematica.
La durata complessiva dell'intero quadro morboso, dall'inizio alla comparsa della risoluzione critica, nei casi ad evoluzione naturale e non modificati dalla terapia chernioantibiotìca, è di circa 79 giorni, ma può prolungarsi per il subentrare di nuovi focolai di epatizzazione in zone polmonari vicine o lontane da quella primitivamente colpita (polmonite migrante).
È opportuno sottolineare che la risoluzione anatomica del processo polmonitico non sempre corrisponde alla risoluzione clinica della malattia la quale nei casi tipici avviene drammaticamente per crisi in 5°7°o 9° giornata (raramente più tardi o per lisi) e che si manifesta con improvvisa caduta della temperatura accompagnata da sudorazioni profuse, da scomparsa dei segni fisici di epatizzazione (ottusità, soffio bronchiale) e la ricomparsa di rantoli umidi (crepitatio redux). Bisogna, infatti, tener presente che tra la risoluzione, anatomica e clinica, della malattia non esiste una stretta interdipendenza, nonostante ambedue i fenomeni siano correlati alle modificazioni immunologiche che il processo infettivo induce nell'organismo nel corso della sua evoluzione; pur coincidendo spesso, la crisi può non essere sincrona con la risoluzione locale, perché la dissoluzione ed il riassorbimento dell'essudato dipendono largamente anche da fattori locali. Queste discordanze, una volta rare, sono divenute assai frequenti nell'era degli antibiotici, che agiscono essenzialmente ostacolando lo sviluppo dei pneumococchi, senza favorire di per sé la risoluzione anatomica del processo. Va inoltre sottolineato che la risoluzione del processo è più lenta in pazienti con batteriemia, anziani, fumatori e in soggetti con altre malattie croniche polmonari o cardiache. In questi ultimi, così come nei soggetti con neoplasie maligne, cirrosi epatica, diffusione extrapolmonare dell'infezione pneumococcica e in pazienti con farmacoresistenza, la mortalità è aumentata. L'uso del vaccino pneumococcico in pazienti a rischio (bambini di età inferiore ai 2 anni, adulti di età superiore ai 65 anni con malattie croniche e soggetti immunodepressi) copre' quasi il 90% dei sierotipi responsabili di infezione pneumococcica negli adulti e il 100% di quelli responsabili delle polmoniti nei bambini. Complicazioni potenziali della polmonite pneumococcica sono rare (15%) e possono essere locali come la carnificazione, l'ascesso polmonare e l'empiema, oppure sistemiche come le infezioni metastatiche che possono causare meningite, endocardite, artrite o cellulite.
 

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