Anatomia della pleura

Anatomia ed istologia della pleura

La pleura è la membrana sierosa che riveste senza interruzione i polmoni (pleura viscerale) e le cavità toraciche (pleura parietale) in cui sono contenuti i polmoni. La pleura viscerale riveste la superficie esterna dei polmoni, segue i singoli lobi, introducendosi nelle scissure (pleura scissurale), si riflette sul peduncolo ilare e si continua con la pleura parietale che riveste la superficie interna della cavità toracica, creando una cavità tra i due foglietti la quale, in condizioni normali, contiene un film di circa 10 ml di liquido che agisce come un lubrificante, facilitando lo scivolamento delle due superfici durante i movimenti respiratori. A seconda della regione che ricopre, la pleura parietale si distingue in costale, diaframmatica e mediastinica. La parte più elevata della pleura costale delimita l'orifizio superiore del torace (cupola pleurica). Ad essa si inseriscono alcuni legamenti che provengono dalle vertebre cervicali (apparato sospensore della pleura). Nei punti di riflessione del diaframma alla parete costale e al mediastino, la pleura parietale dà origine al seno costo-frenico e ai seni costo-mediastinici.
La pleura viscerale è ricoperta da singolo strato di cellule mesoteliali, di forma poligonale con nucleo centrale e con presenza, al microscopio elettronico, di caratteristici lunghi microvilli sinuosi ricoperti da uno spesso glicocalice. Le cellule mesoteliali sono ancorate ad una membrana basale che è appoggiata su uno strato di tessuto connettivale ed elastico nel quale sono contenute le arterie, le vene e i vasi linfatici. Il flusso arterioso proviene dalle arterie bronchiali, mentre il ritorno venoso drena nelle vene polmonari ad eccezione delle vene pleuriche della regione ilare che drenano nelle vene bronchiali.
La pleura parietale è rivestita da cellule mesoteliali simili a quelle della pleura viscerale dalle quali si differenziano perché separate tra loro da discontinuità che comunicano direttamente con lacune linfatiche. I vasi linfatici della pleura parietale originano dalla parete toracica e drenano nei linfatici intercostali e poi nel mediastino. Esistono inoltre anastomosi tra i linfatici pleurici ed i territori adiacenti: i linfatici diaframmatici sono connessi alle stazioni addominali, quelli della pleura mediastinica con i linfatici del pericardio. Tali connessioni hanno importanza per la propagazione di processi infiammatori e neoplastici. La pleura viscerale è innervata da rami del nervo vago e del simpatico, ma non contiene tronchi nervosi sensitivi; il dolore toracico di origine pleurica origina sempre dalla pleura parietale.

Versamenti pleurici

cfr anche versamento pleurico  e pleurite essudativa
Rx torace versamento pleurico sinistro, in corso di riacutizzazione di bpco

Rx torace versamento pleurico sinistro, in corso di riacutizzazione di bpco

Sono contraddistinti da un accumulo di liquido nel cavo pleurico, mono- o bilateralmente. In condizioni normali la circolazione di liquido pleurico è di circa 700 ml/24 ore con una produzione proveniente principalmente dai capillari della pleura parietale ed un riassorbimento a livello della pleura viscerale. Un sovvertimento dei meccanismi di regolazione (pressione idrostatica, pressione osmotica, permeabilità vascolare, ecc.) di detta circolazione induce la comparsa di versamenti, distinti in base alle caratteristiche macroscopiche, in:

idrotorace, piotorace, emotorace, chilotorace, biliotorace.

Idrotorace

Il versamento può apparire limpido od opalescente-torbido in rapporto alla sua genesi (trasudatizia od essudatizia) ed al suo crescente contenuto proteico con un cut-off di 3 g/dl tra le due condizioni.
I versamenti da trasudazione (trasudati) sono in genere correlati a insufficienza cardiaca congestizia (spesso con monolateralità destra), cirrosi epatica ascitogena, sindrome nefrosica, embolia polmonare nonché a procedure terapeutiche (dialisi peritoneale).
I versamenti da essudazione (essudati) conseguono a stimolo irritativo di varia natura:
• infettivo: polmoniti e ascessi di varia eziologia;


I versamenti da essudazione (essudati) conseguono a stimolo irritativo di varia natura:
• infettivo: polmoniti e ascessi di varia eziologia;
• necrotico-flogistico: pancreatite acuta;
• farmacologico: practololo, bromocriptina, anti-blastici, ecc.;
• neoplastico: neoplasie pleuropolmonari, meta¬stasi, linfomi;
• collagenopatico-vasculitico.
Una condizione peculiare ma di agevole riconoscimento diagnostico, di versamento essudatizio pleurico, è quella nota come sindrome dell'unghia gialla (yellow nati syndrome; Emerson, 1966) conseguente a ipoplasia dei linfatici su base genetica, caratterizzata anche da linfedema a varia localizzazione, modificazioni ungueali e disordini immunologici (ipogammaglobulinemia, macro-globulinemia).
Il quadro citologico è generalmente a ricca componente granulocitaria neutrofila in fase iniziale, a ricca componente linfocitaria in fase evoluta. Una preminenza linfocitaria può essere peraltro collegata più specificamente a: difetto del drenaggio linfatico, mesotelioma, linfomi. L'esame citologico può inoltre evidenziare la presenza di cellule neoplastiche e di forme micobatteriche, fungine e parassitarie.

Piotorace (empiema).

 È caratterizzato dalla presenza di pus nel cavo pleurico. Consegue a polmoniti necrotizzanti (ad es. stafilococciche) o ad ascessi con possibile isolamento di anaerobi.

Emotorace.

È contraddistinto dalla presenza di sangue nel cavo pleurico, conseguente a traumi, rottura di aneurisma dell'aorta toracica, complicanza di processi infettivi o neoplastici.

Chilotorace

. E' caratterizzato dalla presenza di un liquido lattescente, ricco in trigliceridi e chilomicroni, conseguente a rottura (in genere traumatica), malfor-mazione (Sindrome di Gorham) o ostruzione neoplastica (linfomi, linfangioleiomiomatosi) del dotto tora-cico. Va differenziato dallo pseudochilotorace, anch'esso lattescente, in quanto ricco di colesterolo, che può comparire in versamenti sierosi di lunga durata.

Biliotorace

. Noto anche come toracobilia, è dovuto alla presenza di bile (e possibilmente di calcoli biliari) a seguito di fistola colecistopleurica

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