Lo pneumotorace

appunti del dott. Claudio Italiano 

È una patologia piuttosto frequente, ha una distribuzione per età che non conosce frammentazione per cui è tanto frequente nel giovane quanto nell'adulto, soprattutto se quest'ultimo è affetto da BPCO oppure da patologie degenerative degli epiteli, come l'enfisema bolloso. Si definisce pneumotorace la presenza di aria tra i due foglietti pleurici, quello parietale e quello viscerale. Tra i due foglietti pleurici vi è nella normalità un'esigua quantità di liquido fisiologico; in condizioni patologiche, o per versamento o per pneumotorace, i polmoni risultano compressi, schiacciati.

Classificazione eziologica

- Pnx spontaneo (primitivo e secondario)
- Pnx traumatico
- Pnx iatrogeno

Differenze principali tra questi tre tipi:

Lo PNX spontaneo insorge spontaneamente, senza una causa evidente. Nel caso del primitivo, la causa è un pnx in cui si manifesta la presenza di microbolle sulla superficie del polmone. È una condizione piuttosto frequente nei soggetti di sesso maschile (rapporto 4:1 maschi femmine), soprattutto se si tratta di soggetti longilinei, che fanno attività sportiva. Può manifestarsi per una condizione congenita, per la presenza di bolle o micro blebs, micro bolle sulla superficie del polmone, che per un'aumentata pressione al loro interno per sforzi improvvisi o per sforzi meno gravi, come allacciarsi le scarpe, si può determinare la rottura di queste bolle e quindi uno pneumotorace spontaneo.

Lo PNX spontaneo secondario è dovuto a patologie delle vie aeree. Nell'asma bronchiale, data la difficoltà a respirare, si ha un aumento della pressione endoalveolare. Nel barotrauma, un danno pressorio in generale può dare aumento della pressione endoalveolare e può provocare la rottura di bolle, qualora siano presenti. Nella fibrosi cistica, le strutture polmonari dei setti si distruggono e si riscontra la presenza di grosse cisti nel parenchima polmonare, quindi condizione che riduce resistenza e la capacità strutturale del polmone. BPCO, polmoniti, tubercolosi, neoplasie primitive, come il carcinoma broncogeno; metastasi polmonari, che possono portare spesso un emo-pneumotorace, perché le metastasi sono altamente vascolarizzate e se si rompono determinano lesione della parete ed emorragia dentro il cavo pleurico. Malattie interstiziali, come la sarcoidosi, la fibrosi polmonare, l'artrite reumatoide causano pneumotorace. Una forma caratteristica dell'endometriosi è la forma del torace, per cui nelle donne, pur se il rapporto uomo/donna è di 4:1, la donna può essere affetta da pneumotorace causato da endometriosi; questa forma è chiamata "pneumotorace catameniale", dovuto ad isole endometriali a livello del cavo pleurico. Questo tessuto anomalo, il tessuto uterino,  risponde agli ormoni.

Lo PNX Traumatico. Se una determinata forza agisce sui polmoni, sui bronchi, sull'esofago e sulla parete toracica, così come accade in un incidente stradale, o per causa di una colluttazione, di una ferita da arma da fuoco. In questi casi il traumatismo può causare una breccia di parete polmonare perchè è l'energia del trauma o quella cinetica per il contraccolpo o altro  si ripercuoterà su una di queste strutture mediastiniche e polmonari.

Lo PNX Iatrogeno si determina per operazioni sul cuore e/o sul polmone o per manovre diagnostico-terapeutica eseguita sul paziente.  Pneumocentesi, agobiopsia transparietale, procedure legate all'incannulamento di vasi centrali, come la succlavia (più frequente sono metodiche che possono andare a bucare la pleura all'apice e dare uno pneuomotorace, o peggio ancora, essendo un vaso, un emo- pneumotorace). In altre casi, anche il posizionamento di un device cardiaco può complicarsi con uno PNX

CLASSIFICAZIONE TORACOSCOPICA

Classificazione di Vanderschueren, Poumon Coeur 1981

I non alterazioni endoscopiche
II aderenze pleuriche
III blebs o bullae inferiori a 2 cm
IV bullae maggiori a 2 cm


Fisiopatologia

 Il pnx è classificato in:

• Aperto
• Chiuso
• Iperteso o "a valvola"

Lo Pneumotorace aperto  è causato da una breccia nella parete toracica, per cui in fase di inspirazione l'aria entra, occupa gran parte del cavo pleurico, durante l'espirazione, siccome c'è una ferita penetrante aperta, che mette in comunicazione atmosfera e cavo pleurico, l'aria viene immessa nuovamente fuori e si ripristinano le condizioni. La situazione si ripete ad ogni atto del respiro, ma se vogliamo è la forma meno grave, non produce insufficienza respiratoria.

Lo Pneumotorace chiuso è determinato dalla rottura di una bolla sul parenchima polmonare, ma poi si richiude su sé stessa, per cui il paziente inspira, l'aria entra, la bolla si rompe ma poi si richiude, e il polmone tende ad espandersi in maniera limitata per la presenza di aria nel cavo pleurico.

Lo Pneumotorace iperteso è la condizione più pericolosa. Esso è dovuto ad una ferita penetrante del torace: l'aria entra durante l'inspirazione, ma non riesce a uscire in fase di espirazione. Dopo ogni atto respiratorio, si accumulerà aria nel cavo pleurico. Questa condizione causa lo shift mediastinico, vale a dire uno spostamento del mediastino e quindi degli organi in esso contenuti, con conseguenza importante di shock cardiogeno.  

Sintomatologia

 Si caratterizza per un dolore caratteristico a esordio improvviso, trafittivo, tipo una coltellata, che simula la condizione di infarto del miocardio o di un aneurisma che disseca, con le quali condizioni deve essere posta diagnosi differenziale.  C'è la sensazione di una tensione alla parete toracica, come se qualcosa tirasse o strappasse i tessuti della parete;  la pleura è riccamente innervata ed inevitabilmente il suo collasso stimola i recettori e si ha a causa di questa ragione il dolore. Il paziente ha tosse. Il polmone non si espande per come dovrebbe, potrà esserci nelle fasi più avanzate una insufficienza respiratoria, con cianosi, soprattutto è una subcianosi, a livello delle labbra. Può anche essere presente un enfisema sottocutaneo; l'aria dall'interno del cavo pleurico scolla la fascia pneumo-toracica, scolla i piani muscolari, fino al sottocute, e palpatoriamente, al collo e al torace, si apprezzerà l'enfisema sottocutaneo (presenza di bolle d'aria nel sottocute e premendo si apprezza quella che si definisce il crepitio di neve fresca).

Complicanze

Esse sono:

- La perdita aerea persistente
- Pneumotorace ipertensivo
- edema polmonare
- riespansione
- pneumomediastino
- emotorace
- pneumotorace bilaterale
 

La prima manovra da effettuare è il ripristino della condizione del cavo pleurico, posizionando un drenaggio che aspiri aria e/o liquido.  Si risolve così il pnx, ma non è detto che questa sia soluzione definitiva, perché magari le bolle si sono rotte e continua a uscire comunque aria. Si parla in questi casi di  pnx persistente. Quando si manifesta un pnx si crea anche  una struttura collassata del polmone, atelettasica, con  una stasi vascolare. La circolazione continua regolarmente ma i vasi hanno perso la loro struttura fisiologica. Quando il polmone si riespande, soprattutto se è stato collassato per tanto tempo, questi vasi possono subire uno stiramento e rischiamo la rottura. Oppure si possono avere degli edemi alveolari, in quanto si manifesta una condizione di "riapertura" improvvisa della circolazione. Quindi si determina una condizione chiamata di edema polmonare da riespansione. Quindi dobbiamo esser attenti al fine di ripristinare le condizioni del polmone progressivamente, per evitare sia un problema ex vacuo, edema, sia, soprattutto se si tratta di una situazione neoplastica, un problema di rottura del polmone. Il pnx può rompere la pleura mediatinica, se importante. E quindi l'aria può farsi strada nel mediatino (spazio virtuale tra le due pleure viscerali) attorno a esofago, trachea, alle strutture del collo. Ci possono poi essere dei pnx bilaterali, causati ad esempio da traumi, come incidenti stradali, in cui si manifesta una doppia apertura della cavità toracica.

Clinica

 L'anamnesi e la semeiologia consentono di fare diagnosi, nella maggior parte dei casi. C'è una serie di elementi (incidenti, percosse,...) che ci indirizza sul possibile sviluppo di pnx. Quindi l'E.O. del torace è l'esame più semplice da fare. Infatti, all'ispezione ci potrebbe essere asimmetria dei due emitoraci, con interessamento principalmente di uno dei due. Alla palpazione c'è riduzione del f.v.t., alla percussione, a differenza del versamento pleurico, ci sarà un suono ipertimpanico. Anche nel caso fisiologico abbiamo un timpanismo, nel suono chiaro polmonare. Ma nel pnx ci sarà un'amplificazione del suono, per la amplificazione svolta dallo stesso cavo pleurico. Per fare diagnosi radiologica basta un RX torace standard, ma facciamo anche la TC perché, sia con pz con pnx spontaneo sia con pz traumatizzato, la TC è fondamentale per due motivi: nel caso di trauma, il pz è un caso complesso da valutare, visto che quasi sempre si tratta di un politraumatizzato (approccio multidisciplinare necessario); - identifichiamo bene l'aria (nero), la sua localizzazione, se si fosse fatta strada tra i vari strati. Se si rompono le pleure medistiniche, tutto è circondato da aria.

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