La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO)
dispnea ed ostruzione delle vie respiratorie

da appunti del dott. Claudio Italiano

aggiornamento BPCO o COPD ottobre 2018

BPCO

cfr anche > auscultare un torace 

> radiografie del torace   e >radiografia standard del torace  

Definizione di BPCO

La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) è una comune malattia, prevenibile e trattabile, caratterizzata da persistenti sintomi respiratori e limitazione al flusso aereo, che è dovuto ad anomalie delle vie aeree e/o alveolari solitamente causate da una significativa esposizione a particelle nocive o gas, solitamente fumo di sigaretta ed inquinanti ambientali e domestici. Per esempio anche chi vive riscaldandosi al focolare domestico o coi bracieri, per esempio nei paesini di montagna dove i vecchi si riscaldano al caminetto che spesso è fumoso.

I problemi principali sono le frequenti riacutizzazioni, per cui un paziente necessita nel tempo di ricoveri sempre più frequenti.

La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è anche una malattia graduale nel senso che si manifesta lentamente e subdolamente e conduce negli anni all’ ostruzione delle vie aeree, cioè di quei canali (bronchi e bronchioli) che consentono la respirazione, collegando il parenchima del polmone alle prime vie aeree: pertanto non si tratta di un processo reversibile, cioè una volta che si crea un danno, è complicato o impossibile restituire ad integrum il paziente!

Così la diagnosi clinica di BPCO dovrebbe essere presa in considerazione in tutti i pazienti che presentano dispnea, tosse cronica persistente o espettorazione e/o una storia di esposizione ai fattori di rischio per la malattia. . In questo contesto clinico per la diagnosi è richiesta la spirometria1 ; la presenza di un rapporto VEMS/CFV <0.70 post-broncodilatatore (sono misure ottenute con la spirometria) conferma la presenza di una limitazione al flusso aereo persistente e quindi di BPCO in pazienti con sintomi adeguati e significativa esposizione a stimoli nocivi.

La spirometria dovrebbe misurare il volume di aria espirata forzatamente a partire da un’inspirazione massimale (capacità vitale forzata, CVF) e il volume di aria espirato durante il primo secondo di questa manovra (volume espiratorio massimo nel primo secondo, VEMS), quindi dovrebbe essere calcolato il rapporto tra queste due misure (VEMS/CVF).

 

Sintomatologia della BPCO

I principali sintomi della bronchiti  sono la fame d’aria o affanno (vedi link), detta tecnicamente " dispnea", dal greco cattivo respiro, che si aggrava, e si accentua con gli sforzi (fare diagnosi differenziale con lo scompenso cardiaco, la tosse produttiva e l’ espettorazione cronica. I sintomi sono in pratica gli stessi dell' asma, dalla quale si differenzia proprio per la irreversibilità della limitazione del flusso aereo.

Criteri per distinguere la BPCO dall'asma

BRONCHITE Compare in età adulta; Sintomi quotidiani e lentamente progressivi; Associata ad una lunga storia di fumo; Dispnea durante l'esercizio fisico; Riduzione del flusso aereo espiratorio in larga parte irreversibile

ASMA
Spesso compare nel bambino; Sintomatologia variabile a seconda dei giorni, con accessi; Spesso associata ad allergia, rinite e/o eczema e storia familiare di asma; Sintomatologia più spesso notturna;Riduzione del flusso aereo espiratorio ampiamente reversibile
La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) rappresenta una delle principali cause di morbilità cronica e mortalità nel mondo e negli USA è la quarta causa di morte, con un trend in continuo aumento.

Fattori di rischio della BPCO

Il più importante fattore di rischio della BPCO è il fumo di sigaretta, perchè contiene più di 10.000 sostanze irritanti ed una sola che da la dipendenza e la voluttuà al fumo, la nicotina. La presenza della cartina della sigaretta è responsabile della presenza di sostanze aromatiche e del catrame che insudicia il polmone e non solo, ma anche il fumo di pipa, di sigari e di altri tipi di tabacco diffusi in molto paesi rappresentano fattori di rischio in grado di determinare l'insorgenza della BPCO. Inoltre il fumo di sigaretta è responsabile della AOCP,  ed è associato ad un peggioramento del quadro clinico delle vene varicose, specie per via del monossido di carbonio, contenuto nel fumo, che danneggia l'endotelio dei vasi e le vene stesse.

Che c'entra un ambiente sano, con piante verdi che umidificano l'aria ed abbassano il contenuto delle polveri, e poi, che cosa sono le polveri?

Altri fattori di rischio per la BPCO comprendono:
- Polveri respirate in ambiente lavorativo e sostanze chimiche (vapori, irritanti e fumi, cfr L'inquinamento ) quando l'esposizione a tali sostanze sia sufficientemente intensa o prolungata
- Inquinamento degli ambienti interni determinato dalle cucine e dal riscaldamento in ambienti poco ventilati.
- Inquinamento esterno l'aspirazione delle cosiddette PM10, che vengono inalate nei bronchioli più piccoli, il cui ruolo nel determinare la  BPCO non è ancora ben determinato.
- Fumo passivo di sigaretta.

Diagnosi

La diagnosi di BPCO dovrebbe essere presa in considerazione in tutti i soggetti che presentano i sintomi caratteristici della malattia ed una storia di esposizione a fattori di rischio, in particolare al fumo di sigaretta

Indicatori per considerare la diagnosi di BPCO

- Tosse cronica:
Presente quotidianamente oppure in modo intermittente.
Spesso presente tutto il giorno, raramente solo di notte
- Espettorazione cronica:
- Qualunque tipo di espettorazione cronica può indicare la BPCO.
- Bronchite acuta:
- Ripetuti episodi
- Dispnea che è:

- Progressiva ( peggiora nel tempo).
- Persistente (presente ogni giorno).
- Peggiora con l'esercizio fisico.
- Peggiora durante le infezioni respiratorie.

Esposizione ad altri fattori di rischio

- Fumo di tabacco (comprendente alcune modalità di preparazione locali)
- Polveri occupazionali e sostanze chimiche.
- Fumo proveniente dalla combustione di cucine e riscaldamento.

Immagine radiografica di un "brutto torace" di fumatoreLa diagnosi dovrebbe essere confermata da una spirometria.

Essa consiste in un esame molto semplice  dove il paziente è collegato ad una macchina tramite un boccaglio e deve respirare e, soprattutto, espirare, cioè buttare fuori l'aria, nel più breve tempo possibile. Da questa capacità individuale, si valuteranno alcuni parametri, fra cui la capacità vitale, cioè quanta aria ci sta dentro i polmoni e la velocità di picco al primo secondo, cioè quanta aria il soggetto è in grado di "buttare fuori" al primo secondo, espressione questa della salute del polmone. Dove non sia possibile eseguire una spirometria, si dovrebbe giungere alla diagnosi di BPCO con tutti gli strumenti disponibili, anche una buona e vecchia lastra del torace può dare notizie in merito (RX Torace) sintomi ed i segni (dispnea ed aumento del tempo di espirazione forzata) possono contribuire alla diagnosi di BPCO. Bassi valori di picco di flusso espiratorio sono presenti in corso di BPCO, tuttavia presentano bassa specificità, poiché possono essere presenti anche in altre malattie polmonari ed essere presenti in caso di test male eseguito. Per migliorare l'accuratezza della diagnosi di BPCO, è necessario compiere qualunque sforzo per poter eseguire una spirometria standardizzata.

In corso di spirometria è necessario misurare:
-Capacità Vitale Forzata (CVF) e
-Volume Espiratorio Forzato in un Secondo (FEV1),
e calcolare il rapporto FEV1/CVF. % del predetto (Indice di Tiffenau) - espresso considerando i valori normali per sesso, l'età e l'altezza.
I pazienti affetti da BPCO presentano tipicamente una riduzione sia del FEV1 che del rapporto FEV1/CVF. L'entità dell'alterazione spirometrica in genere correla con la gravita della BPCO. Tuttavia si dovrebbero considerare sia i sintomi che le alterazioni spirometriche prima di iniziare un trattamento personalizzato per ciascun paziente con BPCO.
 

Stadiazione della BPCO

Classificazione di gravità dell’ostruzione al flusso aereo

 La rappresentazione appresso riportata mostra la classificazione di gravità della limitazione al flusso aereo nella BPCO. Per semplificare vengono utilizzati specifici intervalli spirometrici. La spirometria andrebbe eseguita dopo la somministrazione di una dose adeguata di almeno un broncodilatatore a breve durata d’azione per via inalatoria per ridurre al minimo la variabilità. Tabella 2.4. Classificazione di gravità della limitazione al flusso aereo nella BPCO (basata sul VEMS post-broncodilatatore)

Nei pazienti con VEMS/CVF <0.70:

GOLD 1: Lieve VEMS ≥80% del predetto

GOLD 2: Moderato 50% ≤VEMS <80% del predetto

GOLD 3: Grave 30% ≤VEMS <50% del predetto

GOLD 4: Molto grave VEMS <30% del predetto

Va fatto notare che esiste solamente una debole correlazione tra VEMS, sintomi e riduzione della qualità della vita del paziente legata alla salute. Per questo motivo è necessario anche valutare i sintomi. Una misura semplice della dispnea come quella mediante il questionario Modificato del British Medical Research Council (mMRC)

mMRC Grado 0. Ho dispnea solo per sforzi intensi. 

mMRC Grado 1. Mi manca il fiato se cammino veloce (o corsa) in piano o in lieve salita. 

 mMRC Grado 2. Su percorsi piani cammino più lentamente dei coetanei, oppure ho necessità di fermarmi per respirare quando cammino a passo normale. 

 mMRC Grado 3. Ho necessità di fermarmi per respirare dopo aver camminato in piano per circa 100 metri o per pochi minuti. 

 mMRC Grado 4. Mi manca il fiato a riposo per uscire di casa o per vestirmi/spogliarmi. 

broncopolmonite basale destra e veluta senocostofrenico sinistro

Le riacutizzazioni ed il loro peso

 Una riacutizzazione di BPCO viene definita come un evento acuto caratterizzato da peggioramento dei sintomi respiratori del paziente che richiede una terapia aggiuntiva. Questi eventi sono classificati come:

- lievi (trattati solamente con broncodilatatori a breve durata d’azione),

- moderati (trattati con broncodilatatori a breve durata d’azione più antibiotici e/o corticosteroidi orali) oppure

- gravi (il paziente richiede un ricovero oppure una visita urgente)

Valutazione delle comorbidità

 I pazienti con BPCO quasi sempre presentano malattie croniche concomitanti e la BPCO stessa rappresenta una importante componente dello sviluppo di multimorbidità soprattutto negli anziani in risposta a comuni fattori di rischio (es. invecchiamento, fumo, alcool, alimentazione e inattività fisica). La BPCO di per sé possiede effetti extrapolmonari significativi (sistemici) tra cui la perdita di peso, le alterazioni nutrizionali e la disfunzione del muscolo scheletrico. Quest’ultima è caratterizzata sia da sarcopenia (perdita di cellule muscolari) che da anomala funzione delle cellule rimanenti, presenta cause multifattoriali (es. inattività fisica, dieta povera, infiammazione, ipossia) e contribuisce alla ridotta tolleranza all’esercizio fisico e allo scadente stato di salute nei pazienti. È importante sottolineare che la disfunzione del muscolo scheletrico è una causa curabile di ridotta tolleranza all’esercizio fisico

La classificazione combinata ABCD della BPCO

Comprendere l’impatto della BPCO nel singolo paziente significa valutare insieme i sintomi con la classificazione spirometrica e/o il rischio di riacutizzazione.

Lo strumento di valutazione “ABCD” dell’aggiornamento GOLD 2011 ha rappresentato un avanzamento rispetto al semplice sistema di classificazione spirometrico, ma anche questo viene superato.

Nello strumento di valutazione nuovo revisionato i pazienti devo sottoporsi alla spirometria per determinare la gravità dell’ostruzione bronchiale (grado spirometrico), quindi devono sottoporsi alla valutazione del grado di dispnea utilizzando l’mMRC oppure dei sintomi mediante il CAT. A completamento deve essere registrata la loro storia di riacutizzazioni moderate e gravi (compresi precedenti ricoveri).

Tuttavia questa tabella è stata oggi superata dalle linee guida GOLD, che correla la stadiazione anche con la clinica del paziente, oltre che con valutazioni semplicemente spirometriche. Infatti esiste un problema concreto da affrontare per il paziente con BPCO che è rappresentato dalle frequenti riacutizzazioni bronchiali e ricadute nella patologia.

 La valutazione della BPCO proposta da GOLD (GLOBAL INITIATIVE FOR CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE)  è basata sul livello di sintomi del paziente, sul rischio futuro di riacutizzazioni, sulla gravità della disfunzione spirometrica e sull’individuazione delle comorbidità.

Lo strumento di valutazione “ABCD” nell’aggiornamento GOLD 2011 è stato un avanzamento rispetto al semplice sistema di classificazione spirometrico delle versioni precedenti in quanto ha incluso una valutazione multifunzionale e l’impatto generato dai sintomi, oltre ad avere sottolineato l’importanza della prevenzione delle riacutizzazioni nella gestione della BPCO. Esistono, tuttavia, alcune importanti limitazioni in questo schema.

Lo strumento di valutazione “ABCD” non è risultato migliore dei gradi spirometrici nella predizione della mortalità o di altri importanti indicatori clinici della salute. Per affrontare questi e altri argomenti (mantenendo allo stesso tempo però consistenza e semplicità per il clinico pratico), è stato quindi proposto nel Report GOLD 2017 un miglioramento dello strumento di valutazione “ABCD” che ha separato i gradi di gravità spirometrica dalle categorie “ABCD”.

Pertanto, le categorie “ABCD” e le loro associate implicazioni terapeutiche e/o le raccomandazioni per la riabilitazione derivano esclusivamente dai sintomi del paziente e dalla storia di riacutizzazioni.

Separare l’ostruzione delle vie aeree dai parametri clinici rende più chiaro ciò che deve essere valutato e classificato per gravità.

Questo strumento di valutazione rivisitato riconosce le limitazioni del VEMS nell’influenzare alcune decisioni terapeutiche sul trattamento personalizzato del paziente, e sottolinea l’importanza dei sintomi e del rischio di riacutizzazioni dei pazienti con BPCO.

La spirometria continua peraltro a rivestire un ruolo chiave nella diagnosi, nella prognosi e nel trattamento con terapie non farmacologiche ma viene associata ad altri criteri per inquadrare i pazienti.

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