La terapia del paziente bronchitico cronico (paziente con tosse cronica produttiva che è perdurata per almeno tre mesi negli ultimi due anni, tosse per la quala vanno escluse altre cause) è complessa. Per curare un paziente affetto da bronco pneumopatia cronica ostruttiva occorre prima conoscere le problematiche connesse con tale patologia.
Esse sono:
-La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva ( BPCO ) è una malattia respiratoria cronica
prevenibile e trattabile associata a significativi effetti e comorbidità extrapolmonari
che possono contribuire alla sua gravità;
-Le alterazioni broncopolmonari sono costituite da una ostruzione al flusso persistente
ed evolutiva legata a rimodellamento delle vie aeree periferiche ed enfisema;
-L'ostruzione, il rimodellamento delle vie aeree periferiche e l'enfisema sono dovuti
ad una abnorme risposta infiammatoria delle vie aeree, del parenchima polmonare
e sistemica all'inalazione di fumo di sigaretta o di altri inquinanti , da cui deriva
una eccessiva irritazione e produzione di muco denso e vischioso che ostacola il
flusso respiratorio e favorisce l'instaurarsi di fatti infettivi.
Gli obiettivi, dunque, che un buon medico deve prefiggersi sono:
- Prevenire la progressione della malattia
- Migliorare i sintomi
- Migliorare la tolleranza allo sforzo
- Migliorare lo stato di salute
- Prevenire e curare le riacutizzazioni
- Prevenire e trattare le complicanze
- Ridurre la mortalità
- Minimizzare gli effetti collaterali della terapia.
Diciamo subito che occorre operare un distinguo tra l'asma, che riconosce alla base della sua eziopatogenesi l'interazione allergene-mastocita sensibilizzato a cui consegue una risposta improvvisa infiammatoria ed un broncospasmo severo, talora mortale se non si interviene adeguatamente con un trattamento cortisonico, con adrenalina diluita per aerosol, bronco dilatori beta2 stimolanti a breve durata d'azione, teofillinici, ossigeno, ma questo è stato trattato altrove in questo mio sito (cfr allergeni ed allergie).
L'asma si caratterizza per:
Dispnea e respiro sibilante
• Episodici o giornalieri in base alla gravità
• Spesso presenti di giorno e/o di notte
• Dopo esercizio fisico
Costrizione toracica
• Episodica o giornaliera in base alla gravità
• Spesso presente di giorno e/o di notte
Tosse non produttiva
• Episodica o giornaliera in base alla gravità
• Spesso presente di giorno e/o di notte
Storia di esposizione a fattori di rischio
• Allergeni
• Esercizio
• Infezioni virali
• Emozioni
Spirometria
• Limitazione al flusso aereo reversibile
Trattamento di base previsto
• Steroide inalatorio e farmaci desensibilizzanti come antileucotrienici (montelukast
e zafirlukast
La BPCO, viceversa, è per antonomasia una affezione
cronica che tende ad aggravarsi e lentamente consuma il paziente che diviene sempre
più emaciato, svogliato, astenico, asfittico, anoressico fino a quando vive o legato
ad apparecchiature respiratorie (ventilatori non invasivi a pressione positiva)
o costretti a praticare ossigenoterapia a lungo termine (OLT). In particolare
avremo nella bronchite cronica ostruttiva:
Tosse produttiva
• Intermittente o giornaliera
• Spesso presente durante il giorno, raramente solo notturna
Produzione cronica di sputo, per cui il paziente passa l'intera notte
espettorando un secreto denso e viscoso, muco purulento, talora non vi riesce
neppure perché la meccanica ventilatoria è ridotta e le escursioni delle basi
polmonari limitate.
• Progressiva (peggiora nel tempo)
• Persistente
• Riferita come "fame d'aria", "pesantezza"
• Peggiora con lo sforzo
• Peggiora durante un infezione respiratoria
Storia di esposizione a fattori di rischio
- Esposizione professionale a polveri o sostanze chimiche - Fumi che derivano dal cucinare a casa e da combustibili usati per il riscaldamentoSpirometria
Limitazione al flusso aereo non del tutto reversibile
Classicamente i pazienti affetti da BPCO vengono suddivisi sulla base della gravità dei sintomi che viene saggiata attraverso la somministrazioni di questionari CAT o mMRCo, soprattutto, sul riscontro delle riacutizzazioni. Generalmente si parla di gruppi di pazienti suddivisi dalla lettere A, B, C e D.
Gruppo A= I pazienti BPCO in stadio A, sono quei pazienti con basso livello di sintomi (mMRC0-1, CAT < 10) e con nessuna riacutizzazione di BPCO o 1 non seguita da ricovero ospedaliero, nell'anno precedente.
GRUPPO B = Lo stadio B invece comprende quei pazienti con alto livello di sintomi (mMRC ≥ 2, CAT > 10).
GRUPPO C = In stadio C troviamo i pazienti con basso livello di sintomi (mMRC0-1, CAT < 10) e con almeno 2 riacutizzazioni/anno o anche 1 seguita da ricovero ospedaliero.
GRUPPO D= In stadio D infine i pazienti BPCO con alto livello di sintomi (mMRC ≥ 2, CAT > 10) e frequenti riacutizzatori (≥ 2 riacutizzazioni/ anno o 1 seguita da ricovero ospedaliero).
Trattamento di baseIl paziente con BPCO necessita di cure personalizzate che si caratterizzano per un approccio farmacologico e non farmacologico.
L'approccio non farmacologico presuppone l'abolizione del fumo e dell'esposizione al fumo; la vaccinoprofilassi anti influenzale e pneumococcica, gli esercizi respiratori, l'impiego di ossigenoterapia ecc.
L'approccio farmacologico prevede l'impiego di spray, iniziando dai SAMA o SABA e poi i LABA-LAMA+ICS ed aggiungendo teofillinici ed antibiotici nelle riacutizzazioni.
- Broncodilatatore a lunga durata d'azioneInsufficienza cardiaca cronica (scompenso miocardico)
Coronaropatia e Infarto miocardico
Vasculopatia periferica
Embolia polmonare
Aritmie
Neoplasia polmonare
Sindrome metabolica
Osteoporosi
Depressione
Il paziente che deve effettuare terapia con ossigeno, prima di tutto, deve eseguire una emogas, cioè deve dosare nel suo sangue arterioso i suoi gas respiratori , i quali non dovrebbero discostarsi molto dai parametri normali che sono: Una volta stabilito quali sono i valori della sua pressione parziale di ossigeno e di anidride carbonica (cfr anche equilibrio acido-base) si potrà impostare il trattamento con ossigeno (OLT), che è un atto altamente specialistico! Infatti non sempre è indicato effettuare ossigenoterapia: occorre conoscere le modalità, il flusso ed i tempi di somministrazione, poiché si può correre il rischio di vedere elevarsi i valori della pressione parziale di anidride carbonica, essendo di fatto inibito il riflesso del respiro. Nel paziente che scambia male i gas respiratori, e faccio riferimento ai soggetti con acidosi respiratoria, cioè quelli che trattengono la CO2, occorre impiegare la terapia cortisonica che spesso rende possibile un miglioramento del quadro. Un'altra considerazione da fare importante consiste nella valutazione e stratificazione di pazienti con riesacerbazione di BPCO per capire quale trattamento antibiotico sia il più adatto e quali microrganismi potenzialmente coinvolti per ciascun gruppo (cfr allo scopo lo speciale su bronchiti e trattamento linee guida del trattamento delle polmoniti e bronchiti):
pH : 7.38-7.42
pO2 mmHg 80-100
pCO2 mmHg 37-43
SatO2 % 95-97
HCO3 mmol/L 21-29
BE mmol/L -2+4
Stadio A: pazienti che non necessitano di ricovero - (stadio I: BPCO lieve)
- Riesacerbazione lieve - MIcroorganismi responsabili: H.influenzae,S.pneumoniae,
M.catarrhalis, C.pneumoniae,
virus
Stadio B: pazienti ricoverati - (stadio II-IV:BPCO moderata-molto severa)
- Riesacerbazione moderata-severa senza fattori di rischio per Ps.aeruginosa - Microorganismi
del Gruppo A+Enterobacteriaceae (K.pneumoniae, E.coli, Proteus, Enterobacter, ecc)
Stadio C: pazienti ricoverati (stadio II-IV: BPCO moderata-molto severa)
- Riesacerbazione moderata-severa con fattori di rischio per Ps.aeruginosa Microorganismi
del Gruppo B+ Ps.aeruginosa
Il trattamento riabilitativo strutturato è in grado di determinare miglioramento
di capacita' di esercizio fisico, dispnea e QoL indipendentemente dal livello di
ostruzione delle vie aeree; risultati positivi sono riscontrati in programmi in
regime di degenza, di day-hospital e domiciliare. L'effetto positivo ottenuto in
seguito a Riabilitazione si osserva in funzione della durata e del numero di sedute
e tende a mantenersi almeno entro 1 anno dal termine del programma, e si manifesta
con una riduzione nel numero dei ricoveri e delle riacutizzazioni. L'uso di ossigeno
nei pazienti normossiemici a riposo e che desaturano durante lo sforzo migliora
i sintomi e la tolleranza allo forzo, tuttavia non vi è evidenza che l'aggiunta
di ossigeno migliori gli effetti della riabilitazione . Inoltre c'è una ripresa
della massa muscolare del paziente e noi sappiamo che lo stato nutrizionale espresso
dal peso corporeo (BMI, IBW) è un fattore prognostico ai fini della sopravvivenza
e del miglioramento funzionale del paziente
Criteri per l'impiego corretto della Ossigenoterapia a lungo termine.
Una volta stabilito dallo specialista che un determinato paziente deve effettuare
ossigenoterapia, dobbiamo precisare che:
l'ossigenoterapia a lungo termine (≥ 15 ore/die) nei pazienti con insufficienza
respiratoria cronica si è dimostrata efficace nell'aumentare la sopravvivenza
è suggerito un utilizzo più vicino possibile alle 24 ore/die
l'efficacia della OLT in pazienti con ipossiemia intermittente (notturna,
sforzo) non è provato
l'ossigenoterapia a lungo termine consente di ridurre i giorni di ospedalizzazione
del 43,5%, le percentuali di ricovero del 23,8% ed il numero di pazienti con almeno
un'ospedalizzazione del 31,2%
Poiché la BPCO si caratterizza per una riduzione del flusso aereo non completamente
reversibile, si impone attuare subito una cura adeguata allo scopo di non rischiare
di avere un peggioramento del quadro clinico del paziente e per ottenere la sua
riabilitazione ed allontanare il rischio di ricoverizzazioni e di riacutizzazioni
di bronco pneumopatie. La malattia classicamente è considerata una combinazione
di enfisema e bronchite cronica. Secondo le precedenti linee guida GOLD (Global Initiative
for chronic Obstructive Lung Disease) il criterio guida della cura è la compromissione
del FEV1, cioè del volume espirato al primo secondo, misurato con un apparecchio
che è la cabina spirometrica, valore che si misura anche dopo aver somministrato
un broncodilatatore ed inoltre un altro parametro è il rapporto tra FEV1/FVC, cioè
con la capacità vitale forzata, cioè il volume di aria totale che entra nei polmoni.
In primis il paziente va educato ad abolire il fumo di sigaretta, ad allenarsi a
fare del moto ed esercizi respiratori, a prevenire l'influenza stagionale (cfr influenza
2008-09 influenza).
Lo stadio A prevede l'utilizzo di un broncodilatatore (confermato come farmaco
cardine della terapia per la BPCO), che può essere a breve o lunga durata
d'azione, in base all'efficacia sui sintomi la terapia può essere confermata,
sospesa o si può provare una tipologia diversa di farmaco.
Lo stadio B prevede dall'inizio l'utilizzo di un broncodilatatore a lunga durata d'azione, raccomandato rispetto agli short acting, senza preferenza inizialmente per un long acting beta-adrenoceptor agonists-β (LABA) o un long acting muscarinic agonists (LAMA), ma valutati nel singolo paziente, in base al miglioramento dei sintomi. Se persiste dispnea con la monoterapia, viene posta la raccomandazione all'utilizzo di due broncodilatatori (LAMA + LABA), nei pazienti con dispnea grave viene consigliata la valutazione di una terapia iniziale con l'associazione LABA + LAMA, in mancanza di miglioramento dei sintomi si può valutare il ritorno a un singolo broncodilatatore a lunga durata d'azione.
Lo stadio C prevede l'utilizzo in fase iniziale di un LAMA (ritenuto superiore ai LABA nel prevenire le riacutizzazioni), seguito dall'associazione LABA + LAMA, se vi è persistenza delle riacutizzazioni, considerando comunque la possibilità di utilizzo dell'associazione LABA/steroidi per via inalatoria (ICS), valutando il rischio segnalato di polmoniti, con l'utilizzo degli ICS inalatori.
Lo stadio D, infine, prevede una terapia iniziale con un LAMA o con l'associazione LABA/LAMA. In caso di persistenti riacutizzazioni, si può considerare un incremento di terapia passando alla triplice terapia con ICS/LABA/LAMA, ma viene anche proposta la terapia con ICS/LABA (specie se vi è ipereosinofilia e in caso di sintomi o riacutizzazioni persistenti anche qui il passaggio alla triplice terapia con ICS/LABA/LAMA). Se nonostante la triplice terapia con ICS/ LABA/LAMA vi fossero ulteriori riacutizzazioni le GOLD indicano il ricorso all'utilizzo di roflumilast, nei pazienti con FEV1 < 50%, soprattutto in quei pazienti che hanno avuto una riacutizzazione di BPCO con ricovero ospedaliero nell'ultimo anno o considerare l'utilizzo di un macrolide, segnatamente l'azitromicina, per periodi prolungati. Per il Gruppo D: anche per i pazienti appartenenti a questo gruppo (alto livello di sintomi, a rischio di frequenti riacutizzazioni) in genere si dovrebbe iniziare la terapia con un LAMA, ritenuto efficace sia sui sintomi che nella prevenzione delle riacutizzazioni. A differenza dell'edizione precedente, nei pazienti con alto livello di sintomi, soprattutto dispnea e/o limitazione nell'attività fisica (caratterizzati da un punteggio del CAT > 20) si suggerisce di iniziare il trattamento direttamente con l'associazione LABA + LAMA, per la dimostrata superiorità rispetto ai singoli componenti. Il trattamento iniziale con ICS + LABA, dopo un'attenta valutazione dei benefici clinici versus il rischio di polmoniti, può essere considerato nei pazienti con un numero di eosinofili circolanti > 300/µl o, viene raccomandata nei pazienti con una storia pregressa di asma. Nello schema della terapia iniziale non vengono quindi riportati l'utilizzo della triplice terapia ICS + LABA + LAMA, del roflumilast e del macrolide, ma a ben considerare, nello schema 2017, l'utilizzo di questi farmaci erano consigliati in caso di sintomi persistenti o ulteriori riacutizzazioni, quindi veniva suggerito sulla base di un monitoraggio dei pazienti.
Oggi si preferisce personalizzare o adattare la cura a seconda delle riacutizzazioni e della dispnea secondo lo schema appresso riportato.
La terapia iniziale, nei pazienti cioè in stadio I, con FEV1 < 80%, FEV1/FVC <0,7, consiste nell'impiego di broncodilatatori a breve durata d'azione (beta2 agonisti ) oppure a farmaci antimuscarinici, farmaci cioè che agiscono sui bronchioli rilasciandone la muscolara liscia (ipatropio bromuro). Rientrano in questo gruppo il salbutamolo e la terbutalina, da somministrare al bisogno, prestando attenzione alla somministrazione in pazienti cardiopatici ischemici ed affetti da aritmia, poiché si potrebbe avere un rischio aggiunto di scatenare delle crisi aritmiche o ischemia cardiaca. In genere si ricorre a 1-2 spruzzi di prodotto, che è confezionato in micro bombolette per aerosol, per 3-4 volte/die. L'ipatropio bromuro è anche indicato in questi soggetti, al dosaggio di 20-40 microgrammi per 3-4 volte/die.
Nelle forme con ostruzione di grado medio, con FEV1 tra 80% e 50% e FEV1/FVC <0,7 si preferisce l'impiego di broncodilatatori ad azione prolungata e l'attuazione di una terapia di riabilitazione per un numero di 12 sedute. Tali farmaci broncodilatatori a durata d'azione prolungata sono il tiotropio da usare in adulti dopo i 18 anni ed al dosaggio di 18 microgrammi 1 volta/die; altre broncodilatatori detti long acting sono il salmeterolo ed il formoterolo, che vanno in genere associati ai corticosteroidi, meglio se al fluticasone, per i minori effetti collaterali che determina. Il formeterolo è in polvere 6-12 microgrammi per 1-2 volte/die, il salmeterolo è per inalazione al dosaggio di 50 microgrammi, 2 spruzzi per 2 volte/die. Le più comuni linee guida raccomandano nella BPCO stabilizzata la somministrazione di broncodilatatori, appunto, a lungo dyrata d'azione. Ora è a tutti noto che esiste una sinergia d'azione tra i beta2 stimolanti long acting ed i corticosteroidi. Numerosi trials clinici hanno dimostrato una notevole efficacia nell'uso di associazioni. Oggi, maggio 2009, abbiamo la possibilità di impiegare due LABA, cioè Beta2 a lunga durata d'azione: formeterolo e salmeterolo. Tuttavia l'impiego del salmeterolo è preferibile al formeterolo poichè quest'ultimo ha una azione che è indipendente dalla dose impiegata, cioè significa che l'azione si ha a prescindere dal dosaggio e questa è buona cosa, poichè non si avranno effetti collaterali sulla genesi di aritmie. Forneterolo invece presenta una durata d'azione che è funzione della dosa; per quanto concerne i corticosteroidi, quelli usati ed adatti allo scopo sono fluticasone, beclometasone e budesonide, tenendo conto che la potenza d'azione e la selettività sul recettore decresce da fluticasone a budesonide.
Nei pazienti dove il FEV1 è tra il 30% ed il 50% ed il rapporto FEV1/FVC <0.70 al
trattamento con bronco dilatori, in genere a breve (in caso di bisogno) ed a lunga
durata d'azione, come terapia di mantenimento, meglio se associati a cortisonici
si associa, talora, specie nelle riacutizzazioni ad impiego di cortisonici per endovena
ed a teofillinici,
Pazienti con FEV1<30% e con scompenso cardiaco destro: è previsto l'impiego
dei broncodilatatori, dei corticosteroidi a lunga durata d'azione, dei corticosteroidi
e perfino di stimolanti respiratori, se del caso, i famosi analettici bulbari, il
cui uso però è stato soppiantato dagli apparecchi ventilatori per l'impiego dell'ossigeno
terapeutico domiciliare a lungo termine. Per avere prescritto l'ossigeno è necessario
eseguire una eroga che andrebbe fatta ogni 15 giorni per 3 mesi o almeno per un
mese in condizioni di stabilità clinica e non prima di quattro settimane dopo un
evento acuto. L'OLT deve essere prescritta nei soggetti con:
BPCO con PaO2 < 55 mmHg e saturazione di ossigeno < 88% in corso di stabilità clinica
BPCO con PaO2 55-60 mmHg e con sat. < 89% se con ipertensione polmonare, scompenso
cardiaco, policitemie secondarie.
L'impiego di ossigeno può causare dermatite e secchezza delle mucose.
Espettoranti e mucolitici non trovano impiego nella bpco almeno nelle riacutizzazioni
perché c'è il rischio che peggiorino il quadro, ma alcuni autori li impiegano lo
stesso (carbocisteina, erdosteina, acetilcisteina).
Antibiotici.
Tenuto conto che i germi implicati sono l'H. influenzae, lo S. pneumoniae e il M. catarrhalis si possono impiegare macrolidi, cefalosporine, inibitori delle girasi (cfr allo scopo lo speciale su bronchiti e trattamento linee guida del trattamento delle polmoniti e bronchiti).
indice di pneumologia