La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) e la
sua cura
da appunti del dott. Claudio Italiano
cfr anche : La difficile cura della riacutizzazione
della bronchite cronica, introduzione
La difficile cura della riacutizzazione della
bronchite cronica: beta-2 stimolanti, mucolitici, ossigenoterapia
Gli obiettivi del trattamento della BPCO
-Prevenire l'evoluzione della malattia
-Migliorare la sintomatologia
-Migliorare la tolleranza allo sforzo
-Migliorare lo stato di salute
-Prevenire e trattare le complicanze
-Prevenire e trattare le riacutizzazioni
-Ridurre la mortalità
-Prevenire o ridurre al minimo gli effetti collaterali del trattamento
La sospensione dell'abitudine tabagica dovrebbe essere compresa quale obiettivo
facente parte del programma di trattamento.
TALI OBIETTIVI POSSONO ESSERE RAGGIUNTI ATTRAVERSO LA REALIZZAZIONE DI UN PROGRAMMA
DI TRATTAMENTO DELLA BPCO COMPOSTO DA QUATTRO PARTI:
-Valutazione e Monitoraggio della malattia
-Riduzione dei fattori di rischio
-Trattamento della BPCO stabilizzata
-Trattamento delle riacutizzazioni
Valutazione e Monitoraggio della malattia
Una dettagliata anamnesi di un nuovo paziente in cui è nota o si sospetta la diagnosi
di BPCO dovrebbe considerare i seguenti punti:
-L'intensità e la durata dell'esposizione del paziente a fattori di rischio
-L' anamnesi patologica remota deve approfondire la presenza di asma, allergie,
sinusite o polipi nasali, infezioni respiratorie, altre patologie respiratorie
-Il tipo di sintomi sviluppati
-Una storia di riacutizzazioni e di precedenti ricoveri per disturbi respiratori
-Presenza di patologie concomitanti, quali le patologie cardiache e reumatiche,
le quali possono contribuire alla limitazione delle attività quotidiane
-L'appropriatezza delle terapie farmacologiche in atto
-L'impatto della malattia sullo stato di salute del paziente, che comporta la limitazione
dell'attività quotidiana, la perdita del lavoro ed il conseguente impatto economico,
le conseguenze sulla quotidianità familiare, la comparsa di depressione ed ansia.
-La disponibilità di sostegno sociale e familiare
-Le possibilità di ridurre l'esposizione ai fattori di rischio, in particolare la
sospensione dell'abitudine tabagica
Oltre alla spirometria (cfr esami da eseguire) dovrebbero essere utilizzati i seguenti esami per la valutazione
di un paziente al II o III stadio:
Test di reversibilità con broncodilatatori: Per escludere la diagnosi di asma, per
indirizzare le decisioni terapeutiche.
Test con gli steroidi inalatori (da 6 settimane a 3 mesi): Per identificare quei
pazienti con una riduzione del flusso aereo espiratorio responsivi alla terapia
con glucocorticoidi per via inalatoria. Se non si dimostra un miglioramento obiettivo
conseguente alla somministrazione di tali formaci, gli steroidi inalatori dovrebbero
essere sospesi.
Radiografia del torace: Raramente è diagnostica nella BPCO, riveste invece un ruolo
fondamentale nella diagnosi differenziale con altre patologie respiratorie, quali
ad esempio la tubercolosi.
Determinazione dei gas ematici (emogasanalisi o EGA): Da eseguirsi in pazienti con
valori di FEV1 < 40% del predetto o con segni clinici suggestivi di insufficienza
respiratoria o di scompenso cardiaco destro. Il più importante segno clinico di
insufficienza respiratoria è rappresentato dalla cianosi. I segni clinici di scompenso
cardiaco destro comprendono gli edemi declivi ed un aumento della pressione venosa
giugulare. Un'insufficienza respiratoria è indicata da una P02 arteriosa < 60 mm
Hg con o senza una PCO2
Riduzione dei fattori di rischio
-Prevenzione nei confronti del fumo
-Esposizioni professionali: E' necessario dare rilievo alla prevenzione primaria,
che è garantita dall'eliminazione e dalla riduzione dell'esposizione a varie sostanze
in ambito lavorativo! 'Na parola!!
-Inquinamento degli ambienti interni ed esterni: Soggetti con BPCO grave
dovrebbero tener conto delle informazioni relative alla qualità dell'aria e rimanere
al chiuso quando la sua qualità è scarsa.
Trattamento della BPCO stabilizzata
Il trattamento della BPCO stabilizzata dovrebbe essere governato dai seguenti principi
generali:
Il Trattamento farmacologico può prevenire e controllare i sintomi, ridurre
la frequenza e la gravita delle riacutizzazioni, migliorare lo stato di salute e
la tolleranza allo sforzo.
Broncodilatatori: Questi farmaci hanno un ruolo centrale nel trattamento
sintomatico della BPCO.
-Essi vengono somministrati al bisogno per alleviare la persistenza dei sintomi
od il loro peggioramento oppure con regolarità per prevenire o migliorare i sintomi.
-La scelta fra beta2-agonisti, anticolinergici od una loro combinazione dipende
dalla disponibilità e dalla risposta individuale sia per quanto riguarda i sintomi
che gli effetti collaterali
-Il trattamento regolare con broncodilatatori a breve durata d'azione è meno costoso,
ma anche meno conveniente rispetto al trattamento con broncodilatatori a lunga durata
d'azione.
-Il contemporaneo utilizzo di diversi formaci con diverso meccanismo d'azione e
diversa durata possono aumentare l'entità della broncodilatazione, riducendo al
minimo l'insorgenza di effetti collaterali.
-La teofillina è un farmaco efficace nei pazienti con BPCO, ma a causa della sua
potenziale tossicità, vengono preferiti i broncodilatatori inalatori, quando disponibili.
Broncodilatatori comunemente impiegati
a. Non tutti i prodotti sono disponibili in tutti i paesi
b. Dosi: gli anticolinergici fanno riferimento ad un dosaggio medio somministrato
4 volte/die per quelli a breve durata d'azione ed a 2 volte/die per quelli a lunga
durata d'azione; gli anticolinergici vengono di solito somministrati 3-4 volte al
giorno
c. I nomi tra parentesi si riferiscono ai prodotti commercializzati in Nord America
d. Le Metilxantine richiedono la misurazione dei dosaggi plasmatici per la possibile
insorgenza di effetti collaterali
La terapia broncodilatatrice regolare per via aerosolica in un paziente con malattia
stabilizzata non è considerata appropriata a meno che si sia dimostrata essere migliore
rispetto alla somministrazione mediante nebulizzatore predosato.
Glucocorticosteroidi
II trattamento regolare con glucocorticoidi inalatori è appropriato solo per pazienti
con:
• -Un miglioramento dei sintomi ed una documentata risposta spirometrica ai glucocorticoidi
somministrati per via inalatoria o
• -un FEV1 < 50% del predetto e ripetute riacutizzazioni che richiedono un trattamento
con antibiotici o glucocorticoidi somministrati per via orale. Il trattamento prolungato
con glucocorticoidi somministrati per via inalatoria può migliorare i sintomi in
questo gruppo di pazienti adeguatamente selezionato ma non influisce sul declino
nel tempo del FEV1. Non sono noti ne la relazione dose-risposta e la sicurezza della
somministrazione per lunghi periodi di tempo di glucocorticoidi inalatori nella
BPCO. Non viene raccomandato il trattamento a lungo termine con glucocorticosteroidi
somministrati per via orale.
Vaccini: I vaccini antinfluenzali possono ridurre l'incidenza di malattie
gravi e la morte in circa il 50% dei pazienti con BPCO. Devono essere somministrati
ogni anno, una volta (in Autunno) o due volte (in Autunno ed in Inverno). Non sono
al momento disponibili dati che raccomandino l'uso su larga scala del vaccino pneumococcico
in pazienti con BPCO.
Antibiotici: Non vengono raccomandati se non per il trattamento delle riacutizzazioni
infettive e di altre infezioni batteriche.
Mucolitici (Mucocinetici, Mucoregolatori): Pazienti con escreato viscoso
possono trarre beneficio dai mucolitìci, ma è un beneficio piuttosto limitato. Non
viene raccomandato il loro uso.
Antitussivi: II loro uso sistematico è controindicato nella BPCO stabilizzata.
Stimolanti Respiratori: Non è raccomandato il loro uso.
Il trattamento non farmacologico comprende la riabilitazione, l'ossigenoterapia
e gli interventi chirurgici.
I programmi di riabilitazione dovrebbero comprendere almeno:
-L'esercizio fisico
-Consigli relativi alla nutrizione
-Un programma educazionale
I principali obiettivi della riabilitazione sono rappresentati dal miglioramento
dei sintomi, della qualità della vita e dall'aumento della partecipazione fisica
e psicologica alle attività quotidiane. A tutti gli stadi, i pazienti affetti da
BPCO traggono beneficio dai programmi di riabilitazione, che migliorano sia la tolleranza
allo sforzo che la dispnea e la fatica. Un solo ciclo di riabilitazione può essere
sufficiente per ottenere risultati duraturi se è condotto in un paziente ospedalizzato,
ambulatoriale o costretto a casa.
Ossigenoterapia
: La somministrazione di ossigeno a lungo termine (> 15 ore al giorno) a pazienti
con insufficienza respiratoria cronica ha dimostrato di incrementarne la sopravvivenza
ed ha un effetto favorevole sulla pressione arteriosa polmonare, sulla policitemia
(ematocrito > 55%), sulla capacità di esercizio, sulla meccanica polmonare e sullo
stato mentale.
L'obiettivo principale dell'ossigenoterapia è di aumentare la pressione parziale
dell'ossigeno ad almeno 8.0 kPa (60 mm Hg), a livello del mare e/o determinare una
saturazione dell'ossigeno SaO2) almeno del 90%, che preserverà la funzionalità degli
organi vitali assicurando un adeguato rilascio di ossigeno.
L'ossigenoterapia a lungo termine è generalmente somministrata ai pazienti
con BPCO grave se:
La PaO2 > 55 mm Hg o la saturazione dell'ossigeno è dell' 88% o più bassa,
con o senza ipercapnia; o
La PaO2 è compresa fra 55 mm Hg e 60 mm Hg, o una SaO2 dell'89%, se vi è evidenza
di ipertensione polmonare, di edemi periferici che suggeriscano la presenza di
scompenso cardiaco congestizio o di policitemia.
Trattamenti chirurgici
: Non sono disponibili evidenze significative che confermino che la bullectomia,
la chirurgia riduttiva polmonare ed il trapianto polmonare possano essere considerati
in pazienti adeguatamente selezionati con BPCO al III Stadio: BPCO grave.
Non vi sono inoltre significative evidenze che la ventilazione meccanica abbia un
ruolo nel trattamento della BPCO stabilizzata.
Trattamento delle riacutizzazioni
Vedi approfondimento 2021 La
difficile cura della BPCO
la BPCO è spesso associata a riacutizzazione dei sintomi. Un elevato numero
di riacutizzazioni è causato da infezioni dell'albero tracheobronchiale o da un
incremento dell'inquinamento ambientale, ma la causa di circa un terzo delle riacutizzazioni
severe non può essere identificata.
Misura dei gas ematici nel sangue arterioso (emogasanalisi).
-Una PaO2 < 60 mm Hg e/o una Sa02 < 90% quando la respirazione in aria ambiente
indicano la presenza di un'insufficienza respiratoria.
-Una Pa02 < 50 mm Hg, una PaCO2 > 70 mm Hg ed un pH < 7.30 suggeriscono la presenza
di una riacutizzazione che richiede uno stretto monitoraggio od un trattamento nell'Unità
di Terapia Intensiva.
Radiografia del torace: La radiografia del torace evidenzia la presenza di
complicazioni quali la polmonite e la presenza di patologie diverse che si manifestano
con gli stessi sintomi di una riacutizzazione di BPCO.
ECG: E utile nella diagnosi di ipertrofia ventricolare destra, aritmia e
di episodi ischemici.
Altri esami di laboratorio:
-La coltura dell'espettorato e l'antibiogramma nel tentativo di identificare un'infezione
se non vi è risposta al trattamento antibiotico iniziale.
-Esami bioumorali per rilevare alterazioni dell'equilibrio idro-elettrolitico, la
presenza di diabete ed una scarsa nutrizione.
La mortalità in corso di riacutizzazione di BPCO è strettamente correlata all'insorgenza
di acidosi respiratoria, alla presenza di patologie concomitanti ed alla necessità
di ventilazione, i pazienti che non presentano queste caratteristiche non sono a
rischio di morte, ma quelli che presentano una BPCO grave di grado II necessitano
spesso dell'ospedalizzazione. Il tentativo di trattare questi pazienti completamente
a domicilio ha avuto solo un successo limitato, ma il loro ritorno a casa con un
maggiore supporto sociale e un piano terapeutico monitorato dopo l'iniziale valutazione
in pronto soccorso ha riscosso un successo molto maggiore. Non sono tuttavia disponibili
dettagliate analisi costo-beneficio relative a questo tipo di approccio.
index di pneumologia