La BPCO non è una malattia stabile in quanto può andare incontro a riacutizzazione periodiche. In tal caso il medico prescrive una serie di indagini in acuto che sono gestibili direttamente dal paziente c/o dal medico di medicina generale a domicilio.
La maggior parte delle riacutizzazioni si manifesta e viene gestita nell'ambito dell'assistenza primaria. Tuttavia, si ritiene che in circa il 50% dei casi l'evento non venga segnalato al medico perché il paziente gestisce la riacutizzazione da solo o perché egli non riconosce nel peggioramento dei sintomi la presenza di una riacutizzazione.
E' abbastanza frequente che durante i mesi invernali i sintomi peggiorino e le riacutizzazioni
aumentino. Ciò si deve probabilmente all'aumento delle infezioni virali. I sintomi,
più che la funzionalità respiratoria, peggiorano significativamente in corso di
riacutizzazione e gli episodi più gravi richiedono spesso il ricovero ospedaliero.
Le riacutizzazionì influiscono sia sulla funzione respiratoria, sia sui sintomi,
entrambi fattori che condizionano il benessere del paziente.
Tuttavia, gli effetti sulla funzionalità respiratoria sono quelli più negativi per
il paziente dal momento che, come dimostrato, ogni riacutizzazione accelera la velocità
di declino della funzionalità respiratoria e la guarigione clinica dalla riacutizzazione
spesso non si associa al ripristino dei livelli di funzionalità respiratoria antecedenti.
Le riacutizzazioni hanno inoltre un impatto importante sulle risorse sanitarie.
Per esempio, durante i mesi invernali i ricoveri ospedalieri per
BPCO possono aumentare i problemi
di carenza di posti-letto e portare alla cancellazione di interventi chirurgici
programmati.
Una delle principali valutazioni da attuare è per quanto concerne la saturazione
di ossigeno, se cioè essa è < 92% in condizioni di stabilità clinica? In tal
caso il medico di medicina può inviare il paziente dallo specialista pneumologo
per una valutazione dell'emogasanalisi
ed il paziente può o non può trarre beneficio da tale pratica.
Ulteriori emogasanalisi a distanza di tre settimane, valuteranno il tasso di PaO2, se cioè esso sia > di 55 mmHg o inferiore a tale valore. In tal caso si potrà prescrivere ossigenoterapia a lungo termine per 15 o più ore al giorno.
-aumentata purulenza dell'escreato
-aumentata produzione di escreato
-respiro sibilante
-mancanza di fiato
-costrizione toracica
-ridotta tolleranza allo sforzo.
Il perché si manifesti una riacutizzazione è spesso poco chiaro. Cause comuni di
riacutizzazione sono elencate di seguito:
Primarie
Infezione tracheobronchiale
Inquinamento
Secondarie
Polmonite
Embolia polmonare
Pneumotorace
Fratture costali
Uso incongruo di sedativi, narcotici e B-bloccanti
Scompenso cardiaco
Sebbene in passato si ritenesse che le infezioni batteriche fossero la causa principale, è stato dimostrato che almeno un terzo dei casi è sostenuto da cause virali o non infettive. Tutti i pazienti affetti da BPCO vanno incontro a un numero varia bile di riacutizzazioni, con maggior frequenza riscontrabili nelle forme gravi di malattia. Esiste una marcata variabilità nell'andamento delle riacutizzazioni. Molti pazienti presentano tre o più episodi all'anno, mentre per altri il numero di episodi annui è inferiore. Nei soggetti con frequenti riacutizzazioni, il tempo di recupero può essere prolungato e la perdita di funzionalità respiratoria può non risolversi completamente prima della comparsa della riacutizzazione successiva. Ciò contribuisce a un più rapido declino della funzionalità respiratoria.
Molte riacutizzazioni possono essere gestite a domicilio aumentando il ricorso ai broncodilatatori tramite MDI con distanziatore oppure, meno frequentemente mediante nebulizzazione. Quando sono presenti segni di infezione - quali abbondante escreato verdastro o purulento - può essere prescritto un breve ciclo di antibiotico adeguato. Se l'escreato rimane chiaro, gli antibiotici non sono di norma necessari, sebbene siano consigliabili in caso di coesistente dispnea. Un aumento della dispnea o la presenza di respiro sibilante sono indicazioni a un breve cielo di steroidi per via orale.
I pazienti affetti da BPCO che presentano un raffreddore sono più
soggetti allo sviluppo di riacutizzazioni gravi e, alla comparsa dei sintomi andrebbe
presa in considerazione la somministrazione di un breve ciclo di steroidi per via
orale. Sono consigliati cieli brevi di 7-10 giorni in quanto il beneficio maggiore
di questi farmaci si esplica nel corso delle prime 72 ore della riacutizzazione.
Gli episodi acuti gestiti o seguiti a domicilio forniscono un'occasione per prevenire
ulteriori riacutizzazioni e ricoveri ospedalieri nonché per aiutare il paziente
a programmare il futuro. Dopo la dimissione è essenziale formulare un piano di monitoraggio
per facilitare la riabilitazione e incoraggiare l'autogestione. Qualora possibile,
la gestione delle riacutizzazioni a domicilio è preferibile, ma se H paziente non
risponde completamente entro 2 settimane dalla riacutizzazione, può essere consigliabile
l'esecuzione di una radiografia del torace o di una visita in ospedale. Le riacutizzazioni
che non possono essere gestite a domicilio devono essere trattate in ambito ospedaliero.
I pazienti vanno inviati in ospedale in presenza di uno qualsiasi dei seguenti criteri:
-incapacità di gestione a domicilio (il paziente vive solo o non è in grado
di badare a sé stesso)
-grave dispnea
-scarse condizioni fisiche
-cianosi
-importanti edemi periferici
-alterato livello di coscienza
-utilizzo di ossigenoterapia domiciliare a lungo termine
-esordio rapido della riacutizzazione
-scarsa risposta al trattamento.
Molti pazienti affetti da BPCO vengono ammessi ripetutamente in ospedale e necessitano di assistenza per potenziare la capacità di gestione della malattia. Il trattamento ospedaliero può essere identico a quello fornito a domicilio. Schemi di assistenza domiciliare e dimissione rapida mirano a prevenire e a ridurre i tassi di ospedalizzazione. Sebbene tali schemi riducano il numero di giorni che i pazienti passano in ospedale il livello di assistenza richiesto a domicilio è generalmente superiore rispetto quello ricevuto in ospedale, Il tasso di riammissioni ospedaliere è variabile e gli schemi sono costosi. E' evidente che i pazienti necessitano di un supporto adeguato per poter gestire la riacutizzazione a domicilio. L'invio, in ospedale viene talvolta impiegato per dare al paziente o a chi lo assiste un periodo di meritato riposo, sebbene le costanti pressioni sulla disponibilità di posti letto faccia sì che tale approccio venga percepito spesso come uso improprio delle risorse. I pazienti affetti da BPCO vanno resi più coscienti dei sintomi delle riacutizzazioni e incoraggiati a contattare precocemente il curante
Alcuni dati indicano che i piani d'azione personalizzati possono essere efficaci nei pazienti affetti da BPCO. Essi sono attualmente in corso di valutazione.
Dal momento che la BPCO è una malattia progressiva, la sua gestione spesso si concentra sul controllo dei sintomi e delle riacutizzazioni mediante ottimizzazione della terapia medica. Tuttavia, i farmaci non sono in grado di risolvere tutti gli aspetti legati al deterioramento fisico e alla limitazione delle attività sociali. Sebbene non modifichi la storia naturale della malattia o la sopravvivenza, la riabilitazione respiratoria - costituita da un programma strutturato di educazione, esercizi fisici e fisioterapia - può migliorare la tolleranza allo sforzo e la qualità di vita, e potenziare la percezione di controllo della malattia da parte del paziente.
La riabilitazione respiratoria può inoltre ridurre i sintomi e il ricorso all'assistenza sanitaria ed è generalmente utile per spezzare la spirale di decondizionamento muscolare e disabilità. Sfortunatamente, nel Regno Unito, la riabilitazione respiratoria è disponibile unicamente per un numero limitato di pazienti tra coloro che ne potrebbero trarre beneficio. I programmi esistenti sono stati sviluppati principalmente in strutture di assistenza di secondo livello, ma vi è crescente interesse per la riabilitazione basata sull'assistenza primaria.
Vi sono vantaggi e svantaggi in entrambi i contesti, in quanto i pazienti possono ricevere meno supporto nell'ambito dell'assistenza primaria, ma ricevere trattamenti meno personalizzati nei programmi di assistenza secondaria. Nella scelta del programma andrebbero considerate anche le preferenze del paziente. Inoltre, per il successo della riabilitazione respiratoria è essenziale che il paziente sia fortemente motivato. L'entità del programma riabilitativo implementabile nel contesto della medicina di base dipende dalla gravità della BPCO, dall'indice di massa corporea e dai sintomi.
Gli assistenti sociali possono fornire un supporto per i problemi di carattere psicosociale, in caso di depressione
o di isolamento sociale, e possono facilitare l'accettazione dei problemi da parte
del paziente, fornire consigli sulle tecniche di autogestione - riconoscere modificazioni
nell'andamento della malattia, tecniche per la tosse, compliance alla terapia
medica, nutrizione e peso, comunicazione adeguata con il curante o conoscenze
sulle componenti professionali, facilitare l'accesso a fisioterapisti specializzati
nell'ambito dell'assistenza primaria per lo svolgimento di esercizi fisici regolari
e per una corretta tecnica del respiro.
La verifica dello status nutrizionale costituisce un aspetto importante dell'assistenza globale al paziente con BPCO. E' stato stimato che circa un quarto dei pazienti affetti da BPCO pesi meno del 90% dei peso ideale.
I pazienti sottopeso sono a maggiore rischio di mortalità. L'associazione tra malattia respiratoria cronica e perdita di peso contribuisce al declino della funzionalità respiratoria. Le cause della perdita di peso nella BPCO sono poco chiare, sebbene l'andamento del calo ponderale sia simile a quello osservato nelle malattie neoplastiche.
La BPCO presenta effetti collaterali sistemici quali stress ossidativo, livelli alterati di citochine circolanti, aumento di cellule infiammatorie e ridotta massa scheletrica, i quali contribuiscono probabilmente alla perdita di peso. La perdita di massa corporea potrebbe risultare dalla combinazione di più fattori quali aumentate richieste metaboliche per l'aumentato lavoro respiratorio, o ridotto apporto dietetico per i problemi di mancanza di fiato e della deglutizione.
I pazienti possono perdere interesse alla preparazione dei cibi e perdere il gusto del mangiare. Tali fattori contribuiscono a rendere molto difficile la gestione della malnutrizione e pertanto l'identificazione e il trattamento precoci sono molto importanti. Miglioramenti nutrizionali associati a brevi cieli di steroidi anabolizzanti si sono dimostrati in grado di migliorare la funzione respiratoria nel paziente affetto da BPCO.
La terapia si avvale dell'impiego di antibiotici che sono:
-amoxocillina
-cefaclor
-ciprofloxacina
-ofloxacina
-levofloxacina
-eritromicina
-claritromicina
-cefixime
-ceftriaxone
-azitromicina
Inoltre alla terapia antibiotica, sulla base del riscontro clinico, è opportuno
associare terapia sfiammante cortisonica, con dosaggio
a scalare,beta 2 stimolanti de tipo
del salbutamolo e formoterolo e salmeterolo a lunga azione (long acting), oppure,
meglio ancora, dalla associazione per esempio di formeterolo e fluticasole per aerosol.
talora la stessa adrenalina, leucotrieni, teofillinici, aminofillinici. Inoltre
si possono impiegare gli anticolinergici a lunga durata d'azione tipo ipratropio
bromuro; Inibitori della fosfodiesterasi tipo roflumilast e cilomilast. Mucoliti
solo da impiegarsi nella fase ultima del trattamento, quando si è ottenuta una buona
ventilazione !
| Stadio della BPCO |
Terapia linee guida |
| O a rischio |
Evitare i fattori di rischio Vaccinazione antiinfluenzale |
| I BPCO lieve |
Aggiungere un broncodilatatore a breve durata d'azione o al bisogno
|
| II BPCO moderata |
Aggiungere trattamento regolare con uno o più broncodilatatori a lunga durata
d'azione (anticolinergici o Beta 2 agonisti) Aggiungere riabilitazione |
| III BPCO grave |
Aggiungere i cortisonici per via inalatoria se riacutizzazioni frequenti
|
| IV BPCO Molto grave |
Ossigenoterapia a lungo termine Terapia chirurgica se del caso |
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Bronchite cronica e riacutizzazioni
Bronchite cronica: la cura
Speciale Bronchite cronica: la storia naturale
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vedi anche l'indice di pneumologia