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La policitemia vera e poliglobulie secondarie

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appunti del dott. Claudio Italiano

Policitemia vera

Quando parliamo di policitemia vera facciamo riferimento ad una sindrome mieloproliferativa, vale a dire ad una malattia del sangue con aumento abnorme  ed autonomo, cioè svincolato da tutte le regolazioni fisiologiche dell'organismo,  di tutte le 3 serie ematopoietiche (globuli bianchi, globuli rossi e piastrine), ma prevalenza dell'eritropoiesi (cfr emopoiesi), cioè del processo di produzione dei globuli rossi, che si accrescono nel loro numero, dando luogo ad una condizione detta "poliglobulia", con valori di ematocrito elevati, in genere,  > di 55% (ricordiamoci che l'ematocrito o Hct rappresenta la percentuale fra la quota liquida e corpuscolata del sangue, per cui se è elevato, significa che il sangue è molto denso, come una marmellata!).

La Policitemia  vera

La policitemia vera (PV) o morbo di Osler-Vaquez o anche malattia di Di-Guglielmo è un'emopatia definita come "sindrome mieloproliferativa cronica" a carico delle cellule staminali del midollo emopoietico, che si dividono in modo incontrollato provocando un aumento totale delle cellule del sangue, con aumento nel sangue periferico degli eritrociti, dei globuli bianchi e delle piastrine.
Nella policitemia vera l'aumento riguarda principalmente i globuli rossi, mentre i leucociti e le piastrine possono essere anche normali. Esistono cioè tipologie miste in cui le manifestazioni possono essere molto variabili: in alcuni soggetti sono aumentati tutti i tipi di cellule, in altri aumentano invece un solo tipo cellulare o due insieme. A causa di questo "mosaicismo", è perciò difficile a volte eseguire una corretta diagnosi clinica, soprattutto contro patologie similari come la mielofibrosi idiopatica e la trombocitemia essenziale.

Epidemiologia

E' un'affezione rara; picco di età intorno a 60 anni; M > F.

Fisiopatologia della policitemia vera

Si manifesta, dicevamo,  con un Hct > 55%, si ha, cioè,  un aumento critico della viscosità del sangue con un abbassamento della capacità di trasporto di O2. Infatti se il sangue è denso, allora non riesce a scorrere nei vasi, perchè fluido diventa una specie di poltiglia come una "marmellata di ribes", quindi valori Hct > 60% mettono in pericolo la microcircolazione e si ha una maggiore incidenza di complicanze tromboemboliche, soprattutto, in caso di concomitante trombocitosi.

Poiché, come sappiamo da questo sito, nell'eritropoiesi gioca un ruolo fondamentale l'eritropoietina, (EPO), la sua soppressione  è espressione di questa malattie. Per poliglobulia invece, anche se oggi questo termine è ormai in disuso, si intende un aumento del numero quantitativo di eritrociti o emazie (globuli rossi), evenienza questa presente nel paziente respiratorio con bpco o enfisema. ma che è correlata ad implementazione secondaria di eritropoietina. Infatti dosando l'eritropoietina è possibile distinguere le policitemie da primitive a secondarie.

Per fare diagnosi di policitemia vera

Per fare diagnosi di policitemia vera dobbiamo avere le seguenti caratteristiche:

A1: aumento della massa degli eritrociti che nell'uomo deve essere maggiore di 36 ml/kg e nella donna maggiore di 32 ml/kg
A2: saturazione arteriosa dell'ossigeno maggiore di 92%
A3: splenomegalia palpabile di 1-2 cm, con milza apprezzabile
A4:markers positivi di clonalità (cariotipo anomalo), sulla base dei test per la ricerca di mutazioni a carico di JAK2 o CALR i
 

La fosfatasi alcalina è elevata nella policitemia vera mentre non lo è nella leucemia mieloide cronica (altra malattia che rientra nelle sindromi mieloproliferative).

Mutazioni genetiche

La policitemia vera è causata da emopoiesi clonale a causa di una mutazione in una cellula staminale ematopoietica. Per esempio possiamo contemplare le mutazioni del gene Janus-kinase 2 (JAK2) sono responsabili di un'alta percentuale di casi di policitemia vera.

JAK2 è un membro della famiglia di enzimi della tirosina chinasi ed è coinvolto nella trasduzione del segnale per l'eritropoietina, la trombopoietina e il G-CSF tra le altre entità. In particolare, la mutazione JAK2V617F o la mutazione JAK2 exon12 sono presenti nella maggior parte dei pazienti affetti da policitemia vera.

Policitemia vera o poliglobulia secondaria?

La diagnosi differenziale tra policitemia vera e poliglobulia secondaria va posta con la poliglobulia dovuta ad aumento di eritrociti, con emoglobina elevata ( Hb), ed Hct elevato ma dovuta a case secondarie.

Disitnguiamo una :


1. Policitemia relativa (pseudoglobulia): la quota totale degli eritrociti è normale, ma è ridotto il volume piastrinico e questa dipende da disidratazione di varia genesi. Per esempio il paziente può perdere liquidi, per calore, febbre, diarrea, quindi va incontro ad implementazione dell'ematocrito e perdita di acqua corporea.
2. Policitemia assoluta: aumento del numero degli eritrociti (eritrocitosi)
a.  Primaria = policitemia vera: proliferazione autonoma eritropoietica clonale (EPO ridotta ).
Policitemie primitive od idiopatiche
• Policitemia rubra vera
• Policitemie congenite
• Policitemia secondaria familiare congenita
 

Policitemie o poliglobulie secondarie

b. Policitemia o poliglobulie secondaria = iperplasia secondaria del sistema eritropoietico:
 • aumento primitivo dell'EPO (Pressione ossigeno - PO, arteriosa normale)
• sindromi paraneoplastiche (ipernefromi, carcinomi ovarici, tumori al cervelletto,epatomi, ecc.)
• alcune malattie renali (ad es. rene cistico)
• eritrocitosi familiare (ereditarietà autosomica recessiva)
- aumento compensatorio dell'EPO
• ipossia (PO, arteriosa ridotta ), in coloro che vivono in alta montagna (in quanto respirano aria povera di O2 )
• in chi è esposto al monossido di carbonio, come nei pazienti dediti al fumo
• nei soggetti portatori di malattie respiratorie come tutte le insufficienze respiratorie
• endogena: malattie cardiopolmonari (anzitutto vizi congeniti con shunt destro - sinistro)
• disturbi della emoglobina (ad es. metaemoglobinemia congenita), fumo, (carbossiemoglobina).stimolazione ormonale della eritopoiesi: M. di Cushing, terapia corticosteroidea, androgeni.
• altre rare condizioni: tumori epatici e tumori cerebellari

• più raramente nel fibroma uterino
• rare malattie renali: ipernefroma, rene policistico,
• successivo a trapianto renale

Nel paziente con poliglobulia, il cuore, dovendo spingere in circolo, una "massa" di emazie enorme, va incontro ad alterazioni che si manifestano in segni di "sovracarico" o ipertrofia di parete;appresso esempio reale di un ECG di un paziente con policitemia secondaria ad insufficienza respiratoria cronica in soggetto con fibrotorace.

 segue policitemia: segni e sintomi e terapia

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