Il versamento pleurico e la pleurodèsi

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Liquido pleurico, i polmoni

In condizioni normali, solo una piccola quantità di fluido è presente all'interno delle cavità pleurica: esso ha la funzione di lubrificazione, cioè riduce la frizione tra le due membrane e permette il movimento degli organi ricoperti.I tumori producono dei versamenti maligni poiché infiltrano le sierose con le cellule cancerose e bloccano il drenaggio linfatico.Per la descrizione del significato del versamento pleurico si rimanda al nostro sitoweb.

I versamenti pleurici

L'accumulo di fluido patologico nella cavità pleurica è un'evenienza assai comune nei pazienti con cancro, specialmente in caso di tumori del polmone, mammella e linfomi.

Dal punto di vista fisiopatologico, bisogna notare che ogni giorno vengono prodotti circa 5-10 litri di fluido pleurico, ma la maggior parte di esso viene riassorbito, per cui in condizioni normali sono presenti solo 5-20 mL di fluido.

Eziologia dei versamenti

Incidenza dei versamenti pleurici per 1000 abitanti in USA:
insufficienza cardiaca 500
polmonite 300
neoplasie 200
polmone 60
mammella 50
linfoma 40
altre 50
embolia polmonare 150
malattie virali 100
cirrosi con ascite 50
malattie gastrointestinali 25
malattie del collagene 6
tubercolosi 2.5
asbestosi 2
mesotelioma 1.5

Cause di versamento pleurico

Esse si dividono in:

- cardiache: Scompenso cardiaco, Post CH cardiaca, Pericardite costrittiva, Infarto polmonare, Bypass aorto-coronarico
- epatica, gastroenterologica: Cirrosi epatica, Pancreatite
- cause infettive: Virale,Tbc, Parapneumonica, Empiema, Micotica
- polmonari:  , Asbestosica, Trapped lung, Pnx, bolmoniti, bronchiti, Fibrotorace, Pleuriti croniche,Placche, Aderenze, tumori del polmone e mesoteliomi
- tumorali (vedi appreso)
- autoimmune: Traumatica, Chilotorace
- varie: Meigs,  Idiopatica, Perforazione esofagea, CH. addominale, Yellow nail
Sarcoidosi, Chilotorace, , Da radiazioni, Idiopatica
- da farmaci: metotrexate, amiodarone, nitrofurantoina e fenitoina

Versamento pleurico neoplastico

Si presenta ne:

- tumore primitivo % di tutti
- polmone 17-56
- mammella 15-38
- linfoma 6-17
- ovaio 7-16
- app. gastroenterico 3-16
- non identificato 5-10
Fenton K. Diagnosis and Mangemente of malignant pleural effusions Am J Surg. 1995; 170:69-74

 I fattori che influenzano la dinamica del fluido pleurico sono la pressione idrostatica, la pressione oncotica, la permeabilità capillare e il drenaggio linfatico. La pleurodesi è efficace nell'80% dei casi dei versamenti neoplastici. In generale un versamento pleurico neoplastico al 1° accertamento, nel 15% dei pazienti con tumore polmonare è responsabile di un versamento pleurico; durante il decorso della malattia, il 50 % dei pazienti con tumore polmonare esteso sono portatori di un versamento pleurico.L'accumulo di fluido si verifica mediante i seguenti meccanismi:

-Aumento della pressione idrostatica (come nello scompenso cardiaco congestizio), in cui viene meno la capacità di pompa cardiaca (scompenso cardiaco  )
-Aumento della pressione negativa intrapleurica (come nell'atelettasia polmonare);
-Riduzione della pressione oncotica (come nell'ipoalbuminemia, cfr albumina);
-Aumento della permeabilità polmonare (come nelle polmoniti).

Tuttavia, il meccanismo principale con cui un tumore determina la formazione di un versamento pleurico è il blocco del drenaggio linfatico. La quantità di fluido che viene accumulata nella cavità pleurica è variabile. Quando è piccola, essa è asintomatica e può essere rilevata solo da indagini radiologiche o ecografiche.

Quando una semplice radiografia toracica mostra un opacamento dell'angolo costofrenico, vuol dire che si sono già accumulati almeno 500 mL di fluido. I sintomi di insufficienza respiratoria, legati alla compressione del parenchima polmonare e al conseguente deficit restrittivo, di solito si sviluppano quando il volume del fluido è superiore a 2.000 mL.Quando, come e perché: la pleurodesi. Per effettuare la pleurodesi, in primo luogo è necessario evacuare il più possibile il liquido pleurico, allo scopo di accostare le due superfici pleuriche (parietale e viscerale).

L'iniezione di un agente sclerosante senza l'apposizione delle due membrane è inefficace e può causare la loculizzazione del versamento ('saccato'). Gli agenti sclerosanti sono molteplici: talco, doxiciclina, bleomicina, cisplatino, citarabina, doxorubicina, 5-FU e tiotepa; quelli più frequentemente impiegati sono la doxiciclina, la bleomicina e il talco. Gli agenti chemioterapici iniettati nella cavità pleurica non solo hanno un'azione antitumorale, ma inducono l'irritazione delle superfici pleuriche.
• La bleomicina è costosa e poco maneggevole.
• Il Corynebacterium Parvum è utilizzato ormai solo in Giappone
• L'interleukina2 non è usata solo come agente pleurodetico, viene sfruttata anche la sua attività antitumorale verso il mesotelioma. E' costosa, ha un protocollo delicato con somministrazione continua, alcuni effetti collaterali (iperpiressia, ipotensione, empiema)
• La quinacrina è utilizzata in Scandinavia con risultati alterni ed effetti collaterali non trascurabili
• Il nitrato Ag ha effetto caustico anche se usato a basse diluizioni, può danneggiare il polmone, buona l'efficacia
• Lo iodopovidone è abbondantemente riassorbito in circolo, buona l'efficacia, casistica piccola
• TGF-beta è una potente citochina pro-fibrotica che agisce sulla matrice extracellulare. Meno infiammazione, più fibrosi.
La meta-analisi su 36 Trials controllati (1499 pz) ha evidenziato:
- Il talco è l'agente pleurodetico di scelta. Non vi sono evidenze per un aumento della mortalità dopo pleurodesi con talco.

Prima di effettuare una pleurodesi occorre essere certi che:
Il versamento pleurico recidiva ed i sintomi della dispnea sono in relazione con il versamento pleurico, e non esistono altre cause, che altrimenti vanno indagate; il polmone deve essere riespandibile ed il paziente avere un'aspettativa di vita soddisfacente. E' necessario sottoporlo a pleurodesi oppure vi sono alternative terapeutiche? Inoltre il medico che la esegue deve essere certo di trovare un mesotelio normale, cioè che la pleura sia un tessuto adeguato, su cui intervenire creando un'infiammazione e che i foglietti siano in vicinanza.
 

Dopo la pleurodesi , quali sono i criteri di valutazione?

La risposta pleurodetica si definisce ottimale secondo Paladine se si determina :
- Completa: assenza di versamento pleurico entro 30 giorni dalla terapia.
- Parziale: versamento minimo e asintomatico che non richiede toracentesi entro 30 giorni dalla terapia.
- Non risposta: versamento sintomatico entro 30 giorni dalla terapia

Controindicazioni all'intervento di pleurodesi

Esistono controindicazioni alla pleurodesi che consistono ne:

• grave insufficienza respiratoria
• disturbi della coagulazione
• scadenti condizioni
• scarse aspettative di vita
• aderenze diffuse
• linfangite carcinomatosa
• polmone incarcerato
• atelectasia?
• Neoplasie chemioresponsive

Pleurodesi, tecnica

Pleurodesi toracoscopica: è questa la tecnica da preferire poiché consente la totale aspirazione del liquido ("pleure asciutte") e di toilette del cavo pleurico, inoltre dà il vantaggio di una distribuzione uniforme e mirata e di manovre supplementari con più corretto posizionamento del drenaggio pleurico e possibilità di decisione "in loco".
Conduzione del drenaggio
 L' aspirazione deve essere energica (- 30 cm H2O) e deve essere mantenuta almeno per 3 giorni, il drenaggio deve essere frequentemente controllato e pervio. I corticosteroidi non debbono essere impiegati, infatti viene impedita la reazione infiammatoria che è alla base del successo.

Complicanze dopo la pleurodesi

Gli effetti collaterali sono la febbre ed il dolore; i vantaggi sono dati dal fatto che la tecnica non determina problemi come il cancro o la perdita di capacità polmonare.
Ma è sempre indicato eseguire una PLEURODESI; per esempio un paziente con scompenso cardiaco la deve eseguire?
Elenco delle patologie da valutare bene, che controindica pleurodesi:
Insuff. cardiaca, Idrotorace epatico, Sindrome nefrosica, Dialisi peritoneale, Ipoalbuminemia, Atelettasia, Pericardite costrittiva, Polmone incarcerato, Ostruzione vena cava sup., Versamento pleurico bilaterale. Pleurite cronica aspecifica

Inoltre c'è un tempo in cui bisogna curare ed aspettare, ed un altro in cui agire:

Pleural Effusion Resolution by Time Interval

< 2 mesi
scompenso cardiaco, metapneumonica, pancreatite acuta, post-cardiac injury syndrome, dopo by pass aortocoronarico, dopo trapianto polmone/cuore/fegato, embolia polmonare
lupus, sarcoidosi, chilotorace, uremia
2-6 mesi
tubercolosi, post-cardiac injury syndrome, dopo by-pass aortocoronarico, reumatoide, sarcoidosi, asbestosi benigna, pancreatite cronica
6 mesi-1 anno
reumatoide, asbestosica benigna

benigna persistente
YNS, trapped lung, anomalie linfatiche, sindrome di Noonan's, linfangioleiomiomatosi

Indicazione al trattamento in caso di  versamento trasudatizio

Le indicazioni consistono nelle seguenti condizioni:

- versamento deve essere sintomatico
- versamento non risente della terapia medica
- polmone deve essere riespandibile
 

La pleurodesi con talco è efficace nei versamenti cardiogeni, dopo che un adeguato trattamento medico ha fallito oppure se il versamento si riforma subito e se il paziente è stato ripetutamente sottoposto a toracentesi evacuativa.

In caso di cirrosi la sua efficacia è dubbia per la presenza di comunicazioni transdiaframmatiche tra cavità pleurica e addominale (prima scelta:TIPS)

caso di chilotorace il flusso di chilo deve essere ridotto al minimo con la dieta povera di grassi o con la nutrizione parenterale

Pleurosi, raccomandazioni