appunti del dott. Claudio Italiano
Caso clinico.
Giunge alla ns attenzione un paziente in preda a dolore addominale intenso, riferito come un peso all'epigastrio, con ittero, cioè colorazione giallastra della cute, della sclera degli occhi e delle mucose, febbre e vomito. Gli esami di laboratorio documentano, all'approcccio del paziente, un movimento delle transaminasi, dell'amilasemia (cfr approccio al paziente), una leucocitosi neutrofila e l'incremento della bilirubina totale con valori di 6,9 mg%, di cui la quota diretta 4,5 mg%, della fosfatasi alcalina e della gammaGT. Il paziente viene lasciato digiuno, e trattato con nutrizione parenterale totale ed antibioticoterapia con carbapenemico in quanto, da studi effettuati, è l'antibiotico preferito per la sua diffusione nei tessuti pancreatici, fegato e vie biliari. Vengono, inoltre, avviate le indagini del caso:
- TAC addome con mdc
- quindi indagini di secondo livello, fra cui una colangio RMN
Per l'appunto, una ERCP operativa, cioè una colangiopancreatografia retrograda perendoscopica.
Definire accuratamente la durata del dolore è importante, per escludere la presenza di sintomi aspecifici (in genere di breve durata) o delle complicanze della colelitiasi (che sono caratterizzate dalla persistenza del dolore).
La prima cosa necessaria per risolvere il caso, è intervenire con prontezza nel rimuovere le cause di ostruzione della via biliare, poichè la colestasi, cioè il mancato drenaggio della bile attraverso il coledoco, è fonte di infezione grave (colangite) da parte di batteri intestinali. La colangite può diffondersi ai dotti biliari intraepatici e, nelle infezioni gravi e prolungate, possono osservarsi ascessi epatici. Il germe più comunemente responsabile delle infezioni delle vie biliari è in genere dovuta ai batteri fecali, fra cui l'Escherichia coli. Altri batteri potenzialmente responsabili sono Klebsiella, Streptococco, Bacteroides e Clostridium. Altra possibile e temibile complicanza secondaria alla presenza di calcoli incuneati nel coledoco è la pancreatite, acuta e pancreatite cronica, indotta da un meccanismo di reflusso (irritativo e a contenuto infetto) dalla papilla di Vater (duodeno) a ritroso lungo il dotto pancreatico.
I calcoli della colecisti causano invece una colica biliare quando migrano nel dotto cistico e nelle vie biliari extraepatiche, determinando spasmi dolorosi della via biliare come meccanismo di compenso alla sua ostruzione.
Nello studio del nostro caso clinico, come potete capire, iniziamo con indagini strumentali semplici, veloce ed innocue: l'indagine ecografia addome superiore che consente di studiare bene le cisti ed i calcoli, provvista di un'elevata accuratezza diagnostica che varia dal 90 al 95%, e che non espone il paziente a radiazioni; nel nostro caso la parete della colecisti apparve ispessita, cioè con spessore maggiore di 3-4 mm, edematosa, come per una flogosi cronica ed all'interno si evidenziarono numerosi oggetti, spostabili, iperecogeni, con cono d'ombra posteriore: i calcoli biliari; ma il rilievo più eclatante da ricercare è rappresentato dalla dilatazione della via biliare principale, oltre i 14 mm di diametro; allo studio ancora il fegato appare iperriflettente come per steatosi epatica ed il pancreas assai difficilmente si visualizza.
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ERCP: indagine rx che documenta, dopo iniezione di lipiodol nel coledoco, calcoli presenti nella via biliare principale, visibili come immagini radiopache. In basso disegno che raffigura un duodenoscopio mentre l'ansa di Dormia, nel suo canale operativo, capta un calcolo e lo estrae dal coledoco. |
Lo studio fu completato con la TAC addome e perfezionato con la colangio RMN, con la quale si evidenziò una notevole dilatazione dell'ultimo tratto del coledoco ed un calcolo impattato in papilla.
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Ecografia della colecisti: cono d'ombra che parte dal calcolo apprezzato come area iperecogena dentro il lume della colecisti |
A questo punto si intervenne con una ERCP, cioè un intervento perendoscopico, effettuato inserendo un endoscopio a visione laterale, o duodenoscopio, che consente la visione laterale della papilla di Vater, attraverso la quale, previa sfinterotomia, cioè incisione dello sfintere di Oddi con uno strumento detto papillotomo, fu possibile introdurre un catetere a palloncino, un canestro di Dormia e, quindi, estrarre i calcoli dalla via biliare, risolvendo il caso clinico.
A questa prima fase operativa, susseguì l'intervento chirurgico di colecistectomia ed il paziente tolse così anche la colecisti che ormai era ridotta ad un organo fibroso, infiammato e ripieno di fango biliare e calcoli colesterinici. L'intervento fu eseguito in maniera classica, cioè con laparotomia mediana, ma al giorno d'oggi la tecnica chirurgica eminentemente utilizzata, praticabile nel 95% dei casi, è la colecistectomia per via laparoscopica, che, senza aprire la parete addominale ("a cielo coperto"), prevede l'impiego di un tubo a fibre ottiche inserito in sede ombelicale (che consente una videoscopia del campo operatorio) e l'introduzione videoguidata di due o più strumenti operatori in altri punti addominali per eseguire l'asportazione della colecisti. Questo tipo di intervento non risulta praticabile in circa il 5% dei casi; in tali casi si rivela necessario convertire l'intervento in una classica colecistectomia laparotomica (cioè occorre aprire la parete addominale del paziente). Si tratta generalmente di pazienti obesi, o con aderenze, o con complicanze sottostimate (colecistite acuta ed empiema della colecisti). La colecistectomia laparoscopica è affidabile quanto la colecistectomia laparotomica, se eseguita da personale esperto; richiede ricoveri più brevi; provoca meno dolori e ha tempi di convalescenza più rapidi con ripresa più rapida dell'attività lavorativa; esita in un danno estetico da cicatrice molto limitato.
Il 90% delle colecistiti è di natura litiasica come complicanza della
colelitiasi. Se inizialmente la
calcolosi della colecisti può procurare una
semplice irritazione della colecisti con edema delle pareti, successivamente può
sovrapporsi un'infezione da batteri provenienti dall'intestino, tanto che, in assenza
di cure, il contenuto della colecisti può farsi francamente purulento (empiema della
colecisti), fino ad un quadro di gangrena della parete, perforazione, fistolizzazione.
Si manifesta con un dolore acuto all'ipocondrio destro e/o
all'epigastrio, al respiro e con il movimento, talvolta irradiato alla spalla/scapola
destra, con febbre, > 38,5°C
, nausea e
vomito.
Il cancro dell'ampolla di vater
Link associati al tema:
La calcolosi della colecisti
