Il trattamento dell'infarto cardiaco oggi

da appunti del dott. Claudio Italiano

aggiornamento a ottobre 2018

Che fare in corso di infarto miocardico acuto?

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Sarebbe più opportuno però parlare di Sindrome Coronarica acuta>> NSTEMI e >> STEMI, cioè, rispettivamente,  con ST sottoslivellato ed ST sopraslivellato, condizione quest'ultima ben più grave.

L'ECG deve essere eseguito  entro 10 min dall’arrivo del paziente in pronto soccorso o, meglio ancora, al momento del primo contatto con il servizio d’emergenza in ambiente preospedaliero, e deve essere immediatamente interpretato da un medico qualificato28. Nel contesto di una SCANSTE, l’ECG può essere normale in oltre un terzo dei pazienti; viceversa le tipiche alterazioni consistono in una depressione del tratto ST, un sopraslivellamento transitorio del tratto ST e modificazioni dell’onda T. A seguire viene subito effettuato un prelievo per il dosaggio delle troponine; se le troponine sono elevate significa che il muscolo cardiaco è in necrosi e le sta liberando in circolo dove normalmente non devono essere presenti. Nei pazienti con IM si assiste ad una rapida elevazione delle concentrazioni di troponina cardiaca successivamente all’insorgenza dei sintomi (generalmente rilevabile entro 1h quando vengono utilizzati i test ad alta sensibilità), che persiste per un certo periodo di tempo (solitamente per alcuni giorni

Per fortuna oggi abbiamo idee più chiare circa la gestione del paziente con infarto del miocardio ( IMA). La definizione di infarto miocardico (IM) acuto sta ad indicare la presenza di miocitonecrosi nel contesto di un quadro clinico suggestivo di ischemia miocardica acuta

Nei pazienti con infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST, la PCI primaria (coronarografia percutanea) dovrebbe essere il trattamento di scelta quando l’ospedale è fornito di laboratorio di emodinamica per l’esecuzione della PCI e di personale sufficientemente esperto. I pazienti con controindicazioni alla trombolisi (terapia che scioglie il trombo delle coronarie) dovrebbero essere trasferiti immediatamente per essere sottoposti a PCI primaria, in quanto ciò potrebbe essere la loro unica possibilità di rapida riapertura dell’arteria coronaria.

La mortalità intraospedaliera per IMA si è ridotta enormemente: dal 25-30% degli anni ’60 al 18% dei primi anni ’80; tra la fine degli anni ’80 e gli inizi degli anni ’90 è progressivamente scesa al di sotto del 10% per poi arrivare, attualmente, al 5-6%. Ciò è stato reso possibile grazie alla introduzione e diffusione delle UTIC, cioè Unità di Terapia Intensiva Coronarica (UTIC) e, più ancora, delle Unità di Emodinamica, cioè di quei servizi presenti negli Ospedali Maggiori che consentono il trattamento in acuto del malato attraverso l’attuazione della PTCA, cioè dell’angioplastica, ossia una tecnica con la quale, attraverso la l’arteria femorale o la radiale, si raggiunge l’aorta e le arterie coronariche per disostruirle dalle placche ateromasiche, cioè per ripulirle dalle stenosi callose e calcifiche che nel frattempo si sono create, posizionando degli STENT, cioè come se si trattasse di "molle", per così dire, che hanno il compito di impedire alla coronaria di collassare nuovamente e che, oggi, sono anche medicati con sostanze antiaggreganti.

Angina instabile UA-NSTEMI

Altra situazione classica di pronto soccorso, il paziente che vi giunge con dolore toracico (sindrome coronarica acuta) ed all'ECG presenta il tratto ST sottoslivellato, come per condizione di angina instabile.

Che cosa fare in questa evenienza?

Le SCA senza sopraslivellamento del tratto ST (SCA-NSTE) comprendono uno spettro di manifestazioni cliniche che varia dall’assenza di sintomi alla presentazione all’evidenza di ischemia in atto, di instabilità elettrica o emodinamica, fino all’arresto cardiaco. Dal punto di vista anatomo-patologico, si caratterizzano a livello miocardico da aree di necrosi cardiomiocitaria (infarto miocardico senza sopraslivellamento del tratto ST [NSTEMI]) o, meno frequentemente, da ischemia miocardica non accompagnata da perdita cellulare (angina instabile).

Nei pazienti con SCA-NSTE, il dolore anginoso perciò può manifestarsi come:

• dolore anginoso prolungato a riposo (>20 min);

• angina di nuova insorgenza (de novo) (classe II-III della Canadian Cardiovascular Society21);

• recente stato di instabilità di una precedente angina stabile con caratteristiche riconducibili almeno alla classe III della Canadian Cardiovascular Society (angina in crescendo); o

• angina post-infartuale.

I pazienti con sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento del tratto ST (angina instabile o infarto miocardico senza sopraslivellamento del tratto ST) dovranno essere stratificati innanzitutto sulla base del rischio di complicanze trombotiche acute. È stato dimostrato un chiaro beneficio nel caso di coronarografia precoce (< 48 ore) e, quando necessario, per la PCI o il CABG (by pass aorto-coronarico) soltanto in pazienti ad alto rischio. Questi vengono ugualmente trattati in sala emodinamica.

Quali pazienti NSTEMI sono ad alto rischio?

Criteri di rischio che impongono la scelta di una strategia invasiva nei pazienti con sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento del tratto ST. Criteri di rischio molto alto • Instabilità emodinamica o shock cardiogeno

• Dolore toracico in atto o ricorrente refrattario alla terapia medica
• Aritmie potenzialmente fatali o arresto cardiaco
• Complicanze meccaniche dell’IM
• Scompenso cardiaco acuto
• Modificazioni dinamiche ricorrenti del tratto ST e dell’onda T, in particolare con sopraslivellamento transitorio del tratto ST Criteri di alto rischio
• Elevazione o decremento delle concentrazioni di troponina suggestivi di IM
• Modificazioni dinamiche del tratto ST e dell’onda T (sintomatiche o silenti)
• GRACE risk score >140 Criteri di rischio intermedio
• Diabete mellito
• Insufficienza renale (eGFR <60 ml/min/1.73 m2)
• FEVS <40% o scompenso cardiaco congestizio
• Angina post-infartuale precoce
• Pregressa PCI • Pregresso CABG •
GRACE risk score compreso tra >109 e <140 Criteri di basso rischio
 Qualsiasi caratteristica al di fuori di quelle sopramenzionate

 

PTCA si o no? Emodinamica o semplice ricovero in UTIC?

Dal punto di vista clinico, la superiorità della PCI primaria rispetto alla trombolisi sembra essere particolarmente rilevante per l’intervallo di tempo che va da 3 a 12 ore dopo la comparsa di dolore toracico o di altri sintomi, in virtù della migliore preservazione di tessuto miocardico associata alla PCI.

Pertanto, sintetizzando, i due trattamenti che deve effettuare il malato di infarto sono:
- Trombolisi (vale a dire "sciogliere il trombo" con sostanze fibrinolitiche in situazione di  ricovero UTIC). Tecnica questa oggi poco raccomandata ed abbandonata, nel senso che il paziente, specie se ha una sindrome coronarica con ST sopraslivello  deve andare  subito in sala di emodinamica, per effettuare il trattamento detto di angiopastica percutanea o PTCA, il cui acronimo (in inglese) è PTCA.
-PTCA (angioplastica) da eseguire in Emodinamica

In sala emodinamica le procedure che si possono attuare sono:
 

- interventistica strutturale

- valvuloplastica (cioè ripristino delle valvole cardiache)
- biopsia intramiocardica
- pericardiocentesi

- interventistica vascolare

- angioplastica coronarica (cioè disostruzione delle coronarie occluse)
 

Materiali impiegati in corso di PTCA

Sono principalmente dei cateteri che vengono introdotti tramite un passaggio creato nell'arteria femorale o radiale. Essi sono:
cateteri Pig Tail 6 French (1 french=0.2mm)
catetere di Judkins per coronaria sinistra curva 3,5 4,0, 5.0, 6.0
catetere di Judkins per coronaria destra curva 3,5 4,0, ,5.0, 6.0
catetere Amplatz per coronaria sinistra
catetere Amplatz per coronaria destra
catetere per mammaria
catetere multipurpose

Presidi per PTCA e stenting
palloni per angioplastica: si tratta di cateteri speciali, complianti e non, cioè con dilatazione calibrata e non, che montano un palloncino che viene gonfiato anche a 10-20 atmosfere per dilatare la coronaria stenotica, che può essere anche calcificata.
stent metallici
stent medicati (cioè con farmaci antiaggreganti) sirolimus, everolimus, pacllitaxel
sistemi di protezione embolica a canestro, ad ombrello,ad aspirazione
 

Esami da eseguire prima della PTCA


Il paziente, prima dell'intervento, deve eseguire:
- indagini funzionalità renale (azotemia, creatinina, sodio e potassio)
- emocromo
- coagulazione : INR aPTT
- valutazione allergologica

 

In entrambi i casi essenziale è il fattore tempo: più precocemente si interviene, più alte sono le percentuali di successo, in quanto la quantità di tessuto cardiaco salvato è proporzionale alla precocità della riperfusione, cioè della disostruzione dell'arteria occlusa e, appunto, del passaggio del sangue (riperfusione) per ridurre l’estensione dell’infarto. Se però vi è scelta fra PTCA e trombolisi, allora va preferita la PTCA, perché risolve alla base il problema della stenosi della coronaria.

Introduttore inserito sulla arteria femorale attraverso una porta d'ingresso cutanea all'inguine del paziente

Introduttore inserito sulla arteria femorale attraverso una porta d'ingresso cutanea all'inguine del paziente

Sala di emodinamica

Sala di emodinamica

Per raggiungere l’ obiettivo della cura del paziente infartuato occorre:
ridurre i tempi di intervento preospedalieri, già trattandolo sul territorio,
diagnosticare correttamente l’IMA e direzionare bene i pazienti, già dal territorio tramite il 118, anche col teleconsulto (vedi Messina, AUSL 5 ed Isole Eolie.
iniziare un trattamento trombolitico, meglio se abciximab (o altro trattamento farmacologico), se necessario, che da migliore mortalità a 30 giorni secondo metanalisi.
indirizzare e trasportare il paziente "al posto giusto" (nella struttura cardiologia più idonea); -

Ma cosa fare, dunque? Trombolisi o PTCA?

Lo studio coronarografico e l'eventuale PTCA devono essere eseguite entro le 72 ore, non subito. Ma non immediatamente.  Il trattamento invasivo precoce si associa a prognosi peggiore!
La decisione dipende da diversi fattori:
- in primo luogo dal tempo trascorso dal momento di esordio dei sintomi dell’IMA. La trombolisi deve essere attuata preferibilmente entro le tre ore.
- In caso di insorgenza del dolore da oltre 12 ore, tanto la trombolisi quanto la PTCA non risultano ormai più vantaggiose. Solo in caso di shock cardiogeno o di grave insufficienza cardiaca è ancora indicato tentare la via della PTCA o dell’intervento cardiochirurgico (by-pass), anche se tardivamente, e conviene trasportare quindi immediatamente il paziente in Emodinamica o in Cardiochirurgia.

In tutti gli altri casi il paziente viene trasportato nell’ospedale più vicino o nell’UTIC di riferimento, se c'è solo UTIC (unità di terapia cardiologica intensiva).

In caso di insorgenza del dolore da oltre 6 ore e meno di 12, la PTCA non offre più grossi vantaggi rispetto alla trombolisi. Infatti c'è sempre il rischio che riperfondere un miocardio danneggiato esponga a pericolose aritmie per instabilità del tessuto necrotico del miocardio e meccanismi di rientro, rieccitazione ecc . La trombolisi resta indicata. Il paziente viene trasportato all’ospedale più vicino o all’UTIC di riferimento (senza passare dal Pronto Soccorso) dove viene appunto eseguita la trombolisi. Resta intesa l’eccezione dello shock cardiogeno e dell’insufficienza cardiaca, come detto in precedenza.
In caso di insorgenza del dolore da meno di 6 ore, vanno considerate due possibili evenienze:
A) se l’IMA non è ad alto rischio, è indicato procedere quanto prima alla trombolisi, trasportando il paziente direttamente (è importante evitare il passaggio dal Pronto Soccorso) nella UTIC di riferimento (dove la trombolisi deve essere eseguita entro 30 minuti) oppure eseguendo immediatamente la trombolisi a domicilio o in ambulanza, se occorrono più di 60 minuti per raggiungere l’UTIC;
B) se l’IMA è ad alto rischio (anteriore, cioè interessa a pieno il ventricolo sinistro e/o con ST sopraslivellato in 5 o più derivazioni ECG e/o con frequenza cardiaca superiore a 100/min e paziente ipoteso con pressione arteriosa inferiore a 100 mmHg e/o con altri segni evidenti di compromissione emodinamica), è indicato procedere quanto prima alla PTCA, trasportando direttamente il paziente in Emodinamica (PTCA primaria) oppure, se l’Emodinamica non è raggiungibile in 60 minuti, passando prima dall’ospedale più vicino o dall’UTIC di riferimento per iniziare terapia di supporto e facilitazione alla PTCA, PTCA che verrà poi eseguita trasferendo il paziente in Emodinamica (PTCA facilitata); la stessa terapia di "facilitazione" può anche essere iniziata in ambulanza, evitando passaggi intermedi.
TROMBOLISI E PTCA. Nonostante alcuni elementi contrastanti, gli studi ADMIRAL e CADILLAC e almeno altri due studi, STOP-AMI ed ISAR 2, indicano che la combinazione dello stenting con abciximab* potrebbe costituire la procedura più efficace e sicura per il trattamento dell’IMA.

Quando intraprendere una iniziativa invasiva in corso di Sindrome coronarica acuta?

Ischemia ricorrente sintomatica o silente
ischemia ricorrente severa con tratto ST sopraslivellato > 2mm
angina post-infartuale precoce
elevati livelli di troponina
instabilità emodinamica
aritmie ventricolari maggiori
diabete mellito
ridotta funzionalità renale GFR <60 ml/min
risck score intermedio o alto (GRACE- TIMI- AI)
il TIMI index è un semplice parametro calcolato sulla base della PA sistolica e della frequenza ed alla sua età all'ingresso del paziente che permette una stratificazione del rischio. Es (FC/PA) x(età/10) al quadrato. Per esempio um paziente con 92 di frequenza 150 mmHg di pressione e di età 70 anni, avremo 92/150 x 49= 30
 

A sinistra stenosi, flapping, emorragia del falp e trombo, a destra stent inserito

A sinistra stenosi della coronaria, flapping, emorragia del flap e trombo, a destra stent inserito

Problema dello stenting che può richiudersi.

Che fare?

Il trattamento dell'IMA presuppone di ripristinare il più precocemente una ottimale perfusione miocardica e di mantenerla nel tempo. La dimostrazione che una precoce ripresa del flusso in una arteria coronaria occlusa che sottende ad un infarto miocardio acuto può determinare il salvataggio di miocardio ed aumentare la sopravvivenza ha cambiato l’approccio terapeutico all’occlusione coronarica acuta con sopraslivellamento di ST. In molti centri infatti la strategia riperfusiva di scelta nei pazienti con infarto miocardico acuto si è spostata dalla trombolisi alla PTCA primaria per i dimostrati effetti benefici di quest’ultima sulla sopravvivenza, sulle recidive ischemiche (ischemia residua, reinfarto) e sulle complicanze emorragiche. Nonostante questi indiscutibili vantaggi rimangono delle zone buie riguardo i tempi di riperfusione ed i sottogruppi di pazienti in cui per motivi differenti non si riesce a ripristinare un flusso adeguato (TIMI III) tale da garantire l’avvenuta riperfusione ed i vantaggi ad essa associati. Di recente inoltre un numero sempre crescente di evidenze ha indicato che una nuova classe di antiaggreganti piastrinici, gli inibitori del recettore per la GP IIb/IIIa, potrebbe ridurre gli eventi ischemici acuti ed a distanza dopo procedure di rivascolarizzazione percutanea elettive ed in urgenza.

Farmi impiegati in prevenzione della SCA

Sindrome coronarica acuta con ST sottoslivellato
Quali farmaci impiegare nella prevenzione della SCA, secondo le linee guida?
ASA livello evidenza A (cioè accettato sulla base dei trials a doppio cieco ecc.)
eparina livello evidenza A
clopidogrel livello evidenza A
betabloccante, livello di evidenza B, riducono del 13% la progressione verso Infarto
nitrati (livello di evidenza C)
Sindrome coronarica acuta con ST sottoslivellato
Nella sindrome Coronarica acuta con ST sottoslivellato il trattamento presuppone una precisa stratificazione del rischio; avviato il corretto trattamento farmacologico, nel 10% dei casi l'approccio invasivo rappresenta un 'emergenza. La coronarografia o PTCA dovrà essere eseguita entro le 24 o 72 ore dall'inizio della sintomatologia., dopo appropriata preparazione farmacologica.
 

Sindrome coronarica acuta con ST sopraslivellato

Qui il discorso cambia: l'effetto tempo è fondamentale per la prognosi quoad vitam. Il trattamento perfusivo va attuato il più presto possibile.
Antiaggregazione con clopidogrel
Il clopidogrel può essere somministrato a:
• pazienti reduci da infarto miocardico; il trattamento con clopidrogrel può iniziare nei giorni subito dopo IMA e dura al massimo 35 giorni;
• pazienti reduci da ictus ischemico recente (ictus non emorragico); il trattamento con clopidrogrel può iniziare nei 7 giorni successivi all’episodio ictale e dura al massimo 6 mesi;
• pazienti affetti da AOCP arteriopatia obliterante periferica (problema di circolazione sanguigna nelle arterie);
• pazienti affetti da un disturbo noto come sindrome coronarica acuta, a cui viene somministrato con aspirina (un altro anticoagulante), compresi i pazienti cui è stato impiantato uno stent . Può essere usato in pazienti che subiscono un attacco cardiaco con "elevazione del segmento ST" quando il medico ritiene che il trattamento possa essere benefico. Può anche essere usato in pazienti che non presentano tale lettura anomala sull’ECG, qualora affetti da angina instabile (una grave forma di dolore toracico) o da infarto miocardico senza onde Q (un tipo di infarto senza segni ecg grafici).
La freccia indica la stenosi della coronaria durante la coronarografia, a sinistra l'equipe al lavoro, monitorata sull'altro schermoClopidogrel va somministrato in dose giornaliera singola di 75 mg (una compressa) durante o fuori dai pasti. Nella sindrome coronarica acuta,  associato ad aspirina e il trattamento generalmente inizia con una dose iniziale di 300 mg, seguita da una dose quotidiana di 75 mg per almeno quattro settimane nell’infarto del miocardio con elevazione del segmento ST o di 12 mesi in presenza di sindrome senza elevazione del segmento ST. E’ un medicinale inibitore dell’aggregazione piastrinica: contribuisce cioè a prevenire la formazione di coaguli di sangue. Il sangue coagula quando alcune cellule speciali del sangue, le piastrine, si aggregano. Clopidogel blocca l’aggregazione delle piastrine impedendo a una sostanza (ADP) di legarsi a un recettore speciale presente sulla superficie delle piastrine. Ciò rende quindi queste ultime poco "appiccicose", riduce il rischio di formazione di coaguli e, di riflesso, previene il ripetersi di attacchi cardiaci o di ictus.

Per approfondire il tema dell'infarto del miocardio: Infarto del miocardio
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