update gennaio 2021
appunti del dott. Claudio Italiano
Intanto la prima cosa da fare è sapere cosa cercare, perché non sempre il medico lo sa! Infatti prima di fare diagnosi, occorre avere effettuato le indagini adeguate ed aver compiuto gli accertamenti strumentali del caso.
Se un paziente ha sempre tosse o bronchite cronica si deve sospettare una lesione neoplastica alla base della patologia che sto curando.
Spesso i segni sono strani: un paziente era dimagrito e non riusciva più ad alimentarsi per come doveva. Inizialmente a parte una tosse insistente, il paziente perde peso e non si alimenta, ha disgusto per i cibi che prima riteneva appetitosi, presenta dispnea, dolore al petto, sputo mucoso screziato di sangue o francamente ematico, dolore alle ossa specie se sono presenti metastasi, clubbing e febbricole strane, serotine, febbri che lo sfiancano, passano con una cura antibiotica ma poi riprendono in maniera insistente mentre le forze vengono meno. Altre volte compaion segni di pertinenza della sindrome mediastinica.
I sintomi sono:
- Tosse 75% dei casi
- Calo ponderale 68%
- Dispnea 58-60%
- Dolore toracico 45-49%
- Emottisi 29-35%
- Dolore osseo 25%
- Clubbing 20%
- Febbre 15-20%
- Astenia 10%
- sindrome della vena cava sup: 4%
Il tumore del polmone è subdolo ed insidioso, specie quello squamoso (cfr Speciale tumore del polmone ). Dopo aver eseguito un'indagine radiografica standard del torace (cfr Radiografia standard del torace Esempi di Radiografia standard del torace ), se ho dei sospetti occorre richiedere sempre una TC del torace anche senza mezzo di contrasto e completare le indagini con biopsie mirate alle lesioni individuate come tali o sospette.
Infatti il momento pre-terapeutico si avvale della citologia, dell' istologia, della istochimica, della immunocitochimica e della microscopia elettronica. Ma anche il reperto citologico può dare falsi negativi; se invece ci sono sospetti, è bene indicare il tipo istologico o solo semplicemente se ci troviamo di fronte al microcitoma. Se le cellule sono displastiche, o atipiche solo per fenomeni infiammatori, rigenerativi o se, piuttosto, sono cellule per davvero neoplastiche.
Generali: perdita di peso > 5 kg Muscolo-scheletrici: dolore scheletrico focale
Neurologici: cefalea, sincope, convulsioni, debolezza
Segni all'esame obiettivo: Linfoadenomegalia periferica (>1 cm)
Raucedine, sindrome della VCS
Dolore osseo alla pressione
Epatomegalia (>13 cm)
Masse palpabili
Esami di laboratorio: Ematocrito < 40%(uomo) o < 35% (donne)
Fosfatasi alcalina, ALT e AST aumentate
Si parla si sindrome sistemica quando uno stesso substrato patologico è in grado di provocare e di sostenere quadri clinici che interessano l'intero organismo. Le sindromi sistemiche di più frequente riscontro sono la cachessia e la febbre. Entrambi questi quadri sono dovuti soprattutto alla produzione esuberante di TNF-α (anche detto cachessina); in particolare, le citochine IL-1 e IL-6, prodotti dalle cellule infiammatorie sono coinvolte anche nella genesi della febbre, in quanto in grado di innalzare il set-point termico ipotalamico e scatenare i meccanismi che portano all'aumento della temperatura. Ulteriore manifestazione, sistemica sempre citochino-correlata e spesso rilevabile, è l'anemia normocromica normocitica che testimonia la presenza di un disordine cronico. Tromboflebiti migranti, in un contesto trombofilico. In altri casi il tumore, per es. il microcitoma, secerne sostanze ormonali.
- Endocrine:
- Sindrome di Cushing (ACTH) - Ipercalcemia (PTH, PTH-RP, PGE2) :SCC -
Ipocalcemia (calcitonina) - Ipofosfatemia -Sindrome da inappropriata secrezione
di ADH (SCLC) - Ginecomastia (gonadotropine) -Sindrome da somatostatinoma
-Sindrome da carcinoide -Ipoglicemia
- Neuromuscolari: - Encefalite limbica - Degenerazione cerebellare subacuta
-Degenerazione spino-cerebellare -Mielite trasversa -Neuropatia periferica
-Sindrome di Lambert-Eaton -Polimiosite
-Scheletriche/articolari: -Ippocratismo digitale - Osteoartropatia ipertrofica
polmonare 4) Cutanee: - Ipertricosi lanuginosa - Eritema girato - Cheratosi
seborroica - Acanthosis nigricans
- Cardiovascolari/Ematologiche: -Tromboflebite migrante (sindrome di Trousseau).
- CID -Anemia, reazione leucemoide, eosinofilia, piastrinosi -Endocardite non
batterica (marantica) -
- Renali: -Sindrome nefrosica (glomerulopatia a lesioni minime)
- Sistemiche: - Febbre, anoressia, cachessia
- Attualmente il carcinoma polmonare è la più frequente neoplasia maligna e
la principale (17% di tutti i casi) causa di morte per neoplasia nel mondo sia
nei maschi (24% di tutti i casi) che nelle femmine (10% di tutti i casi) con
oltre 3000 morti al giorno in tutto il mondo.
- L'incidenza del carcinoma polmonare è in continuo aumento. Nel 1950 il tumore
del polmone era di abbastanza raro riscontro, nei decenni dal 1950 al 1980 il
tasso di mortalità per tumore del polmone è aumentato del 225% nei maschi e del
330% nelle donne.
In Italia si hanno attualmente circa 41.000 nuovi casi di carcinoma polmonare
ogni anno con circa 33.700 (25.150 maschi ed 8.550 femmine) morti ogni anno per
carcinoma polmonare.
- In Italia attualmente il rischio di avere una diagnosi di tumore polmonare nel
corso della vita (fra 0 e 74 anni) è pari ad 1 caso ogni 15 uomini ed 1 caso
ogni 71 donne.
- Le neoplasia polmonari
possono essere classificate in primitive e secondarie.
- Le neoplasie polmonari primitive possono essere benigne o maligne, ma circa il
90-95% di esse sono carcinomi, circa il 5% sono carcinoidi bronchiali ed il 2-5%
sono neoplasie mesenchimali e di altra origine.
Le neoplasie polmonari secondarie sono sempre maligne, molto frequenti (il
polmone è una delle sedi metastatiche più frequenti delle neoplasie
extratoraciche). Il 20-50% di tutti i pazienti con neoplasie solide
extrapolmonari all'autopsia hanno metastasi polmonari e nel 15-25% dei casi il
polmone è l'unica sede metastatica. Le neoplasie con maggiore propensione alle
metastasi polmonari sono il melanoma maligno, alcuni sarcomi (Ewing,
osteosarcoma), il carcinoma mammario, prostatico, renale, uterino e tiroideo, le
neoplasie a cellule germinali del testicolo ed il coriocarcinoma uterino.
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RX torace: Carcinoma del polmone, nel campo medio ed inferiore del polmone di destra, si apprezzano due lesioni addensante, a margini sfumati |
L'indagine citologica va effettuato su:
•Espettorato, in genere su 3-5 campioni, ottenuti dopo aerosol riscaldato, sempre
a fresco ed in breve tempo, fissando le cellule in alcool.
Broncoaspirato.
•Il materiale può essere strisciato su vetrino e fissato con spray (citofix),
con colorazione e lettura immediata, oppure raccolto in un contenitore e fissato
con formalina o alcol. •Liquido di lavaggio bronco-alveolare (BAL)
•L' esame è eseguito in pazienti. sintomatici. Il materiale è raccolto in un contenitore
e fissato in formalina in pari quantità.
•Brushing bronchiale.
•E' eseguito in pazienti sintomatici. Il materiale è strisciato su vetrino e fissato
con citofix.
•Agoaspirato con ago sottile (FNAB), anche eco o TC guidato. E' eseguito in pz.
sintomatici. Il materiale è strisciato su vetrino e fissato con citofix.
•Liquido pleurico.
L' esame è eseguito in pz. sintomatici. Il liquido è raccolto in un contenitore
e fissato in formalina in pari quantità.
I tumori del polmone sono suddivisi ne:
A) NonSmall Cell Lung Cancer (NSCLC= carcinoma polmonare non a piccole
cellule) : a grandi cellule, adenocarcinoma e carcinoma a cellule squamose
B) and Small Cell Lung Cancer (SCLC= carcinoma polmonare a piccole
cellule o microcitoma)
Possono provenire da:
1. Biopsia bronchiale (è il metodo più usato, per le neoplasie centrali);
2. Biopsia polmonare transbronchiale (casi con endoscopia e citologia negative);
3. Agobiopsia polmonare transparietale TC guidata (neoplasie periferiche con endoscopia negativa);
4. Biopsia pleurica sotto controllo endoscopico (neoplasie periferiche o neoplasie centrali per la valutazione della diffusione della neoplasia);
5. Biopsia polmonare toracotomica (per esame estemporaneo intraoperatorio);
6. Biopsia mediastinica (durante mediastinoscopia o mediante mediastinotomia);
7. Biopsia su presunte metastasi a distanza (biopsia osteomidollare, epatica etc.).
Le biopsie hanno impiego nella fase clinica della malattia e consentono l'accertamento
dell' esistenza di una neoplasia e la sua tipizzazione. L'esame può essere eseguito
mediante inclusione in paraffina (esame istologico per inclusione) o mediante congelamento
al criostato (esame istologico estemporaneo intraoperatorio). Il prelievo tessutale
deve essere il più ampio possibile, in zona esente da fenomeni flogistico-necrotici,
preferibilmente in più frammenti per evitare che il materiale risulti insufficiente,
fissati in formalina 10 %, in adeguata quantità (rapporto 1:20); i frammenti per
esame istologico estemporaneo vanno consegnati a fresco.
L'istochimica è usata nella tipizzazione del carcinoma polmonare. La P.A.S. reazione
dopo digestione con diastasi, l' Alcian blu e la colorazione al mucicarminio dimostrano
la presenza di mucine (adenocarcinoma, carcinoma adenosquamoso). La immunocitochimica
è utile nella diagnosi e nella tipizzazione dei tumori (citocheratine, antigene
carcinoembrionale, neurofilamenti etc.). Per dimostrare il fenotipo neuroendocrino
del carcinoma a piccole cellule (microcitoma) o aree di differenziazione neuroendocrina
sono utilizzati l'enolasi neurono-specifica (NSE), la cromogranina, la sinaptofisina,
il CD57. Nella differenziazione in frammenti bioptici di dimensioni limitate tra
mesotelioma pleurico di tipo epiteliale e adenocarcinoma si usano anticorpi (AMAD-2)
che riconoscono antigeni associati al mesotelioma e di regola non espressi dagli
adenocarcinomi polmonari o dai carcinomi metastatici alla pleura.
Lo staging patologico (pTNM) è il completamento dello staging clinico (cTNM)
e chirurgico (sTNM). Il materiale di exeresi varia col tipo di intervento chirurgico
(polmone, lobo, segmenti, tumorectomia). Il pTNM riflette il materiale asportato,
per cui vi è necessità che durante l'intervento vengano asportate le stazioni linfonodaliche
consentano una valutazione del parametro N:
N1 linfonodi ilari (intorno al bronco principale), interlobari (intorno a bronchi
lobari) e intraparenchimali (lobari, segmentari e subsegmentari)- sono reperite
dal patologo.
N2 -linfonodi mediastinici omolaterali-,
N3 - linfonodi mediastinici controlaterali- sono reperite ed identificate dal chirurgo.
Il parametro M è valutato quando viene prelevato materiale da una sospetta metastasi.
La eventuale negatività non consente naturalmente di escludere metastasi in altre
sedi, per cui è usata la sigla Mx, piuttosto che M0.
• La terapia si configura in tre tipologie d'intervento:
• intervento chirurgico
• intervento radioterapico
• intervento chemioterapico
• ablazione a radiofrequenze o termoablazione
• interventi misti
• terapia monoclonale
Deve essere affidata a mani esperte, in centri di consolidata esperienza e che applichino
i protocolli terapeutici più adeguati.
Solitamente nell'inquadramento clinico, e ai fini terapeutici, si considerano tre fasi progressive di malattia: malattia iniziale (corrispondente agli stadi I e II), malattia localmente avanzata (stadio III) e malattia avanzata o metastatica (stadio IV)
La terapia del tumore al polmone si differenzia in base alle caratteristiche
del carcinoma:
se il tipo istologico è a piccole cellule o non a piccole cellule e per lo
stadio.
Il tumore polmonare a piccole cellule risponde molto bene alla chemio e alla
radioterapia, ma può dare metastasi a distanza, anche al cervello.
La chirurgia rimane invece l'arma più importante nella cura del tumore polmonare
non a piccole cellule. I medici classificano questi tumori in una scala composta
da 4 stadi di gravità crescente. Per ognuno di questi stadi sono previste cure
specifiche.
Gli stadi I e II sono quelli candidabili all'intervento chirurgico radicale,
meglio se preceduti da una chemioterapia (chemioterapia neoadiuvante) al
fine di ridurre le dimensioni del tumore. spesso associata alla (radioterapia in
loco) e questo vale per gli stadi iniziali I e IIA e B
Prima si fa diagnosi e prima di interviene e meglio è:
La chirurgia è ancora indicata per lo stadio III A ma i risultati non sempre sono ottimali e comunque è associata a terapia neoadiuvante (chemioterapia preoperatoria) ed adiuvante (postoperatoria).
Gli stadi III B e IV (stadi metastatici) generalmente non vengono operati ma il trattamento è dato dalla combinazione radiochemioterapica.
Il farmaco cardine per la chemioterapia è il platino ed i suoi derivati (cisplatino
e carboplatino) generalmente combinati con altri agenti antiblastici. Accanto al
cisplatino, i farmaci attivi sono la mitomicina-C, gli alcaloidi della vinca, l'etoposide
e l'ifosfamide.
Dagli anni '90 sono stati introdotti nuovi antiblastici: la gemcitabina, la vinorelbina, i taxani (paclitaxel e docetaxel)
e gli inibitori della topoisomerasi (irinotecan e topotecan).
La ricerca farmacologica, fortunatamente, progredisce anno dopo anno scoprendo
nuovi farmaci ed aumentando le aspettative di vita del paziente.
I medicinali di
nuova concezione, come gli anticorpi monoclonali, mirano a migliorare
l'efficacia e a diminuire gli effetti collaterali della terapia.
la terapia mirata in stadio precoce e l'immunoterapia in fase metastatica stanno
evidenziando importanti progressi nel trattamento di questa neoplasia. Lo
dimostrano gli studi presentati al Congresso della Società Americana di
Oncologia Clinica (ASCO
Tumore del polmone
Speciale tumore del polmone
Classificazione dei tumori polmonari
Diagnostica e stadiazione del tumore del polmone
Noduli polmonari: generalità
Noduli polmonari: diagnosi di natura
Mesotelioma
oppure cfr indice dei tumori