Il cuore sofferente, ischemico, quali manifestazioni?

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  appunti del dott. Claudio Italiano

cfr anche > Generalità sulla cardiopatia ischemica

Manifestazioni cliniche dell'ischemia

Il caso clinico reale.

Un signore anziano che ha sempre fumato, si ricovera per dispnea. Ogni ora circa chiede che il medico di reparto lo visiti perchè gli manca improvvisamente il fiato per un'ambascia respiratoria. Eseguiamo una emogas che risulta, però, nei limiti. Procediamo con la richiesta di un ECG che ci orienta verso una cardiopatia ischemica, per segni di sofferenza in fase di ripolarizzazione. In breve effettuiamo gli enzimi miocardiospecifici che risultano movimentati. Anche un'indagine ecocardiografica documenta ipocinesia diffusa del ventricolo sinistro:

- diagnosi, cardiopatia ischemica subacuta.

Un paziente quando soffre di cardiopatia ischemica, quando cioè le sue coronarie sono sofferenti e non riescono a fornire il cuore di un adeguato apporto di sangue e, quindi, di ossigeno, presenta una patologia che i medici definiscono " cardiopatia ischemica". Un bravo medico, pertanto, deve sapere riconoscere quando il suo paziente è ad alto rischio cardio-ischemico, cioè quando rischia di fare un infarto del miocardio. Questa ultima evenienza significa che un vaso arterioso che fornisce il cuore si è completamente ostruito: non passa sangue ed il tessuto muore e va in necrosi.

Vediamo adesso quali sono le varie manifestazioni di una sofferenza del cuore su base ischemica.

a) Forma latente o asintomatica (ischemia silente)

b) Ischemia manifesta o sintomatica: angina pectoris: dolori toracici dovuti ad ischemia miocardica reversibile, infarto cardiaco: necrosi miocardica ischemica;

- danni ischemici del muscolo cardiaco con insufficienza sinistra;

- disturbi del ritmo (specialmente disturbi del ritmo ventricolare sino alla fibrillazione ventricolare) ;

- Morte cardiaca improvvisa.

- Cardiopatia ischemica latente: ischemia silente

- Cardiopatia ischemica manifesta: angina pectoris stabile/instabile

Complicanze

- Insufficienza ventricolare sinistra

- Alterazioni del ritmo cardiaco

- Morte cardiaca  (improvvisa)

Frequenza delle varie forme di ischemia come prima manifestazione

  • angina pectoris 55%

  • infarto cardiaco 25%

  • morte improvvisa 20%

  • Clinica della cardiopatia ischemica

    L'angina pectoris si manifesta di regola nella stenosi coronarica critica (> 75%). L'angina pectoris (stenocardia) è il sintomo principale dell'insufficienza coronarica:

    prevalemente si hanno dolori retrosternali, per lo più scatenati da sforzi fisici o stress emotivi e di breve durata. I dolori possono irradiarsi al collo alla mandibola ed al braccio sinistro, fino a raggiungere la punta delle dita dal lato ulnare. L'esposizione al freddo o la digestione (sindrome di Roemheld) possono acutizzare i dolori. Nei casi tipici i dolori scompaiono dopo somministrazione di nitroderivati, nonchè al termine dello sforzo fisico. Molti pazienti accusano solo un senso di pressione retrosternale o di oppressione nel torace.

    Nell'angina pectoris la pressione di perfusione diminuisce Segno della fovea, da un mio caso clinico. Viene tenuto il dito indice premuto sulla caviglia e ne rimane un segno, appunto detto della "fovea", cioè un buco.nella regione post-stenotica dell'arteria coronarica, mentre aumenta la pressione ventricolare telediastolica; si hanno così disturbi critici dell'irrorazione sanguigna nello strato interno del miocardio ed un peggioramento della funzione di pompa ventricolare.

    Decorso dell'angina pectoris

    Angina pectoris stabile:

    viene regolarmente scatenata da determinati fattori (ad es. sforzo fisico). Risponde bene ai nitroderivati

    4 gradi di gravità, secondo la classificazione della Canadian Cardiovascular Society

    0. ischemia silente

    I. non angina con sforzo fisico normale, ma angina da sforzo marcato

    II. modesta limitazione della normale attività fisica, legata all'angina

    III. grave limitazione della normale attività fisica, legata all'angina

    IV. angina anche per sforzi lievi o dolori a riposo.

     

    Angina pectoris instabile

    - qualsiasi prima manifestazione di angina

    - crescendo di gravità durata, frequenza degli attacchi

    - angina a riposo

    - aumentato fabbisogno di farmaci antianginosi.

    Nell'angina pectoris instabile vi è un aumentato rischio di infarto (20%). Pertanto se aumenta la gravità/frequenza del disturbo si parla anche di sindrome preinfartuale che può precedere un infarto miocardico di ore o giorni. Il passaggio all'infarto avviene quasi sempre con una rottura della placca ateromatosa con conseguente trombosi coronarica. L'angina pectoris in-stabile, la sindrome pre-infartuale e l'infarto miocardico costituiscono la sindrome coronarica acuta In tutti e tre questi casi è indicata l'immediata terapia intensiva.

    Forme particolari di angina

    - angina  Prinzmetal : angina pectoris con sopraslivellamento del tratto ST durante l'attacco peraltro reversibile. Assenza di alterazioni enzimatiche (spasmo coronarico)

    -fenomeno walkin-through>> angina pectoris all'inizio di uno sforzo che sparisce con ulteriore sforzo (liberazione di metaboliti vasodilatatori)

    - angina da decubito angina pectoris che si manifesta di notte durante il sonno con o senza dispnea (diagnosi differenziale difficile con la spondiloartrosi della colonna cervicale o dorsale ---> ECG sec. Holter).

    Diagnosi differenziale dei dolori toracici

    I. Dolori toracici cardiaci:

    -affezione coronarica ed infarto

    -crisi ipertensive

    -Vizi dell'aorta

    -Prolasso della valvola mitralica

    -cardiopatia ipertrofica

    -pericardite

    -sindrome di Bland-White-Garland origine anomala dell'arteria coronarica

    Il dolore toracico non cardiaco

    Il dolore toracico dipende dalle diverse strutture del torace, cioè dalle strutture parietali, cutanee, muscolari, articolari e dagli organi in esso contenuti.

    - dolore toracico ribelle a terapia

    - dai muscoli, tendini e fasce come dolore miofasciale o miogeno: miositi, fibrositi, tendiniti;

    - dalle articolazioni e dai tessuti periarticolari come dolore artrogeno: artriti acute e croniche, periartriti, borsiti.

    - dolori da lesioni osteo-neuro-muscolari.

    - dolore alla spalla sinistra (cfr anche tumore_del_polmone ).

    Il dolore muscolare toracico è un dolore profondo, mal localizzato che si accompagna a senso di tensione e riconosce "trigger points" o foci dolorosi, che possono avere origine da traumatismi, miositi, fatica muscolare prolungata, artriti e si esacerbano col freddo e col caldo, con i movimenti, fatica muscolare, si accompagna a contratture. Un dolore di tipo muscolare si ha nelle fibrositi, cioè dolore delle fasce, dei muscoli e dei ligamenti.

     

     Indicazioni per eseguire ECG in corso di cardiopatia

    In presenza di più fattori di rischio vascolare è raccomandabile eseguire un ECG da sforzo soltanto a partire dal 40' anno di età anche se il paziente non accusa disturbi (ischemie silenti!).

     

     

    Diagnosi di insufficienza coronarica

    Essa si avvale dell'anamnesi che riporta il dolore dei tipici attacchi di angina pectoris (cfr Il dolore_toracico ), anche se spesso il dolore toracico manca completamente, cosa che accade nel 50% dei casi. La diagnosi si avvale, tra l'altro, dell'ECG da sforzo, perchè il più delle volte il tracciato è negativo.  Tipiche dell'ischemia miocardica sono le seguenti alterazioni del tratto S-T:

    - Slivellamento dell'ST orizzontale o discendente reversibile di almeno 0,1 mV nelle derivazioni periferiche di almeno 0,2 mV nelle derivazioni precordiali meno specifica di alterazione ischemica è una ascesa lenta dell'ST che perdura dopo 80 msec dal punto J, ancora sottoslivellata di almeno 0,1 mV (alterazioni dell'ST in rapida ascesa sono reperti privi di significato sfavorevole, determinati da tachicardia)

    - Sopraslivellamento dell'ST > 0,1 mV; cause: spasmo coronarico (angina di Prinzmetal ), aneurisma e infarto

    La sensibilità dell'ECG da sforzo (= quota percentuale di pazienti affetti da cardiopatia ischemica con risultato positivo al test da sforzo) è tanto maggiore quanto più elevato è lo sforzo ergometrico e quanto più numerose e gravi sono le stenosi coronariche.

    Frequenza cardiaca massimale = 220-età; submassimale = 200-età. 

    Un ECG da sforzo normale ha pertanto poco valore diagnostico se non è stata raggiunta la frequenza cardiaca submassimale

    Anche con lo sforzo submassimale si deve calcolare una percentuale intorno ai 20% di risultati falsamente negativi (= ECG da sforzo non alterato malgrado la presenza di una stenosi coronarica critica -> sensibilità intorno all'80%). La specificità dell'ECG da sforzo è dell'80% circa.

    Reperti falsamente positivi (slivellamento sospetto dell'ST sotto sforzo in assenza di stenosi coronarica critica) sono più frequentemente secondari ad alterazioni cardiache da ipertensione . Il rischio correlato a uno sforzo ergometrico è nell'ordine di grandezza di 1-2 incidenti gravi su 10.000 tests (rischio di fibrillazione ventricolare 1:15.00) Pertanto è indispensabile disporre di possibilità di rianimazione (ad es. defibrillatore).

    vedi anche l'indice di cardiologia