appunti deldott. Claudio Italiano
Il paziente con dolore toracico che giunge di PS, nel caso di una SCA, presenta un dolore retrosternale che può essere percepito come oppressivo e come senso di costrizione toracica, accompagnandosi i sintomi con altri segni di allarme:
-Senso di oppressione o costrizione o dolore del centro del torace che dura in genere almeno 15 minuti;
-Dolore che si irradia al collo, alla mandibola, alle spalle, al dorso, all'epigastrio ed alle braccia;
-Sendo di disagio al torace con capogiro, sincope, sudorazione, nausea o dispnea,malessere, senso di morte, ansia.
Altre situazioni da tenere in conto, per il loro potenziale letale sono la dissecazione aortica, la pericardite acuta con tamponamento cardiaco, l'embolia polmonare e la rotture esofagea. Quando il paziente raggiunge il presidio di pronto soccorso occorre valutare le sue condizioni di salute e mantenere le funzioni vitali del paziente (cfr BLS) controllando e sistemando la pressione arteriosa, la frequenza cardiaca e la frequenza respiratoria, l'emogas. Occorre, quindi, procedere con l'esecuzione del tracciato cardiaco a 12 derivazioni (ecg ), raccogliendo l'anamnesi del paziente. Nel frattempo, presa visione del tracciato, si deve valutare se esistoni i segni di dolore toracico con STEMI o NSTEMI, cioè se il tratto ST dell'ecg è sopraslivellato, con diagnosi certa, in questa evenienza di SCA, altrimenti di parlerà di NSTEMI, che è parimenti una condizione pericolosa. Si passa, dunque, ad applicare il protocollo ACLS, cioè se esiste attività elettrica cardiaca se manca il polso periferico occorre:
a) Valutare ABC, dalle iniziali delle parole inglesi Airway, Breathing, Circulation., cioè se le vie respiratorie sono pervie, se c'è respiro e circolazione (cfr primo_soccorso ) e se il cuore è in fibrillazione ventricolare si procede con la defibrillazione. In questa fase, si è visto dall'esperienza che non occorre una intubazione orotracheale, poiché il più delle volte è sufficiente ventilare correttamente il paziente con pallone di Ambu, anche perché le stesse manovre di spinta che si fanno sul torace per garantire la portata cardiaca (condizione di arresto del cuore) sono in grado di garantire un movimento di pressione sui polmoni ed una sorta di ventilazione.
b)
Quindi
si “da la MANO”, che in gergo tecnico significa, la Morfina(2-4 mg ripetibili) per
sedare il dolore, la Aspirina per la fibrinolisi (occhio ai pazienti con ulcera
e dosata a 160-325 mg) ed i Nitroderivati se la pressione lo consente ed è > di
90 mmHg e l'Ossigeno che non si nega mai a nessuno, dosato a 4 Litri/minuto.
c)Lettura del tracciato nel frattempo eseguito per raggruppare i pazienti in 3 classi:
1)Sopraslivellamento segmento ST oppure paziente che presenta in atto un Blocco di Branca sinistro (significa in genere che la coronaria che fornisce la branca di sinistra è ostruita): ci troviamo di fronte ad una lesione del miocardio un IMA ST elevato-STEMI. In questi pazienti è indicata la terapia riperfusionale acuta (classe I se l'inizio della terapia avviene entro le 12 ore dall'insorgenza dei sintomi e l'età è inferiore a 75 anni, classe Iia se maggiore di 75, classe Iib dopo le 12 ore. I pazienti con infarto posteriore possono presentare ST sottoslivellato in V1-V4 da IMA posteriore ed onde T alte ed iperacute. In questa fase si possono usare anche dei trattamenti aggiuntivi con beta-bloccanti, clopidogrel ed eparina a basso peso o altopeso molecolare.
2) La terapia fibrinolitica come strategia di riperfusione si attua entro 30 minuti.
3) Angioplastica o PTCA. L'obiettivo della PTCA coronarica, dal momento in cui il medico del 118 ha visto il paziente è di intervenire entro 90 minuti.
Sono i pazienti che al tracciato ecg non hanno ST sottoslivellato o inversione dell'onda T, questotracciato è fortemente sospetto per ischemia del miocardio, angina instabile ad alto rischio, IMA non ST sopraslivellato – NSTEMI/UA
1)Per questi pazienti va considerata la terapia con i Beta-bloccanti, clopidrogrel, eparina ad alto o basso peso molecolare, inibitori della glicoproteina IIb/IIIa. Questi pazienti sono sibillini, nel senso che si tratta pur sempre di una SCA ma il paziente deve prima essere inquadrato se ad alto rischio e transita in UTIC solo per ricovero e cura, dove può fare cateterismo cardiaco e PTCA o CABG.
Questi pazienti restano in osservazione per la presenza dei criteridi angina instabile, di recente insorgenza o perché sono troponini positivi (ricordiamoci che la troponina è il marcatore più sensibile dell'infarto del miocardio). Essi possono essere trattati o come pazienti del gruppo B (angina instabile ad altorischio-NSTEMI/UA) se sono presenti dei segni e dei criteri che possano fare pensare a soggetti a rischio, altrimenti vanno dimessi dopo 8-12 ore di osservazione, a patto che nel frattempo non siano intervenute modifiche elettrocardiografiche ed assenti i marcatori sierici.