Ipertensione portale

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• #Che cosa significa ipertensione portale
• #Quali sono le cause di ipertensione portale
• #Quale sono le cure per la ipertensione portale
• #Il fegato, generalitàlaboratorio, segni clinici

cfr anche Ipertensione portale, circoli collaterali

Che cosa significa "ipertensione portale"?

Il fegato è come un grande albero che succhia dal terreno con 3 radici principali; nel caso specifico il fegato succhia nutrienti tramite il sistema venoso portale che si compone di 3 vene affluenti del fegato stesso:

- vena mesenterica superiore
- vena mesenterica inferiore
- vena splenica o lienale

All'interno del sistema venoso portale vige una pressione molto bassa, sicché il flusso ematico è rallentato ed il sangue che affluisce al fegato viene "filtrato" delle impurità e delle sostanze tossiche attraverso la sapiente opera disintossicante svolta dal fegato, perché il fegato, in sostanza, trae i nutrienti dal tubo digestivo, dove pullulano i batteri intestinali e dove si produce ammoniaca, attraverso i processi putrefattivi batterici.

La pressione portale, cioè la pressione che si misura dentro la vena porta del fegato, che rappresenta la via di apporto dei nutrienti dall'intestino e principale fonte di circolazione per il fegato (con flusso  di 1-1,5 l/min), in importanza prima dell'arteria epatica, è di 5-10 mmHg.

L'ipertensione viene determinata, dunque, da un incremento delle resistenza epatica e porto collaterali. Tale resistenza è modulata da un incremento dei livelli di endotelina intraepatica, un potente vasocostrittore e da una riduzione dei livelli di ossido nitrico epatico, un potente vasodilatatore. 

La resistenza epatica può essere modulata, ancora, da cellule come i mio fibroblasti perivenulari e presinusoidali e della componente muscolare liscia dei vasi porto collaterali. Fatto sta che il 50% dei pazienti con cirrosi svilupperà ipertensione portale e dunque varici esofagee, mentre tale rischio sembra ridursi al 30% nei pazienti con epatite cronica da HCV.   

Si definisce ipertensione portale ogni aumento della pressione > 12mmHg. Quando aumenta la pressione portale si crea un gradiente di pressione tra il sistema portale e quello delle vene sovra epatiche al di sopra del range normale di 2-6 mmHg.

Il principale problema che crea  l'ipertensione portale è la formazione di scarichi al flusso che si definiscono "circoli collaterali" e sono costituiti da varici, da vasi venosi, cioè, che si carico di eccessiva pressione e, per così dire, si sfiancano e diventano "varici". 

Le principali varici sono le varici esofagee, responsabili di pericolose emorragie quando, per eccesso di pressione  e per effetto dell'acido di provenienza dallo stomaco, si rompono con vistosa emissione di sangue dalla bocca che si definisce ematemèsi, cioè vomito di sangue. Inoltre si crea una gastropatia congestizia, detta la congestione tipo " watery-melon".

Quali sono le cause di ipertensione portale?

Classicamente distinguiamo delle cause:

- pre-epatiche, che dipendono cioè da condizioni che si manifestano a prescindere dalle patologie del fegato, quindi al di fuori del fegato stesso;

- epatiche, che comprendono tutte le patologie del fegato stesso, organo inteso come filtro, che può costituire ostacolo al passaggio di sangue del circuito portale tra i vasi stessi del fegato, detti "sinusoidi epatici";

- post-epatiche, condizioni patologiche al di fuori del fegato ma che si manifestano ostacolando il flusso portale stesso, per esempio se il fegato non scarica perchè il cuore è insufficiente come "pompa aspirante".

Vediamole nei dettagli.

Cause preepatiche, cioè che risultano da condizioni che si realizzano prima del fegato:
- trombosi della vena porta
- trasformazione cavernosa della vena porta
- fistola arterovenosa splacnica con apporto notevole di flusso
- splenomegalia tropicale

Cause intraepatiche. (a fianco aspetto" a mosaico" endoscopico della mucosa gastrica in un paziente affetto da cirrosi con ipertensione portale)

a) Presinusoidale, cioè colpisce le venule portali:

- schistosomiasi
- fibrosi epatica congenita
- sarcoidosi
- cirrosi biliare primitiva
- malattie mieloproliferative
- malattie tumorali
- morbo di Wilson
- emocromatosi
- amiloidosi
- agenti tossici, rame, arsenico, vinil-cloruro, 6-mercaptopurina

b) Sinusoidale

- Tutte le cause di cirrosi
- Epatite acuta alcolica
- Fegato grasso alcolico
- Intossicazione da vitamina A
- Mastocitosi sistemica
- Peliosi reumatica
- farmaci
c) Post-sinusoidale
- Trombosi dalla vena epatica
- Sindrome di Budd-Chiari
- Invasione neoplastica dei vasi
- Ostruzione della vena cava
- Malattia cardiaca con scompenso e stasi
- Pericardite costrittiva
- Rigurgito mitralico

Quale sono le cure per la ipertensione portale?

I farmaci impiegati nel controllo della ipertensione portale sono principalmente :

- I farmaci vasocostrittori (vasopressina, somatostatina e beta-bloccanti) che determinano riduzione del flusso venoso e della pressione portale (cfr anche emorragie da varici esofagee), alcuni di impiego nelle urgenze, appunto nelle emorragie da varici come la vasopressina e la somatostatina; i beta-bloccanti per un uso cronico, per controllare l'ipertensione portale stessa, per esempio il propanololo.

- I farmaci vasodilatatori (nitroglicerina, nitrati a lunga durata d'azione, prazosina) che modificano l'azione dei mio fibroblasti perivenulari, ma il loro uso è limitato dai notevoli effetti collaterali e, praticamente, è difficile in clinica trovarne un uso razionale.

- La dietoterapia con restrizione rigorosa del sale, con attuazione di norme igienico-dietetiche (abolizione di cibi grassi, di fumo, di alcol ecc.), pesando quotidianamente gli individui

- L'impiego di altri farmaci che indirettamente migliorano la funzione epatica: vitamina K, albumina, diuretici dell'ansa, canrenoato ecc.

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