appunti del dott. Claudio Italiano
La biopsia epatica continua ad avere un ruolo centrale nella valutazione dei pazienti con malattia epatica. Si deve a Giorgio Menghini, circa cinquant'anni or sono la pubblicazione di un articolo storico su Gastroenterotogy destinato a imprimere una svolta all'epatologia moderna. "One-second medie biopsy of the liver" rendeva la biopsia epatica una manovra semplice, con basso rischio, elevato successo, e soprattutto alla portata di tutti i clinici.
Essa è solitamente impiegata per le malattie croniche che hanno varia etiologia e che hanno come comune denominatore il perdurare di infiammazione del fegato. Lo sviluppo di questo gruppo di patologie può essere determinato da numerosi fattori etiologici, tra cui i più importanti sono:
• infezioni virali (HBV,HCV,
HDV);
• alcool;
• fattori autoimmunitari;
• cause congenite (morbo di Wilson, deficit di
alfa1-antitripsina, emocromatosi);
• patologie biliari (cirrosi biliare primitiva e secondaria, colangite sclerosante).
Vi invitiamo anche a vedere l'articolo integrale dell'amico prof. Guido Colloredo, che ringraziamo pubblicamente, che abbiamo preso come fonte perché ci è piaciuto molto quanto pubblica su Argomenti di Gastroenterologia Clinica, 2008, vol 21, n° 3, pag 23-30 Tecnica della biopsia": " Riflessioni sull' uso della biopsia epatica nella pratica clinica ( 1958-2008)" , frutto di esperienza pluriennale
Tra le suddette cause risultano di gran lunga prevalenti le infezioni virali, in particolare quelle sostenute dal virus della epatite C (HCV), e l'alcool. In particolare, nella nostra area geografica l'etiologia virale è la prima per frequenza seguita dall'abuso etilico. In molta parte dell'Italia settentrionale, come pure nel Nord Europa e negli altri paesi occidentali è, invece, più frequente l'abuso
L'ago e il metodo di Menghini furono il risultato di anni di ricerche e di prove, condotte in umiltà, in ambito ospedaliero: la preoccupazione di Menghini era di limitare il rischio per il paziente, col proposito di ottenere una quantità sufficiente di tessuto con il minimo rischio per il paziente. La manovra durava un secondo. La prima evoluzione riguarda l'ago: i nuovi aghi "tipo Menghini" erano monouso, affilati, plastificati e più tardi addirittura con meccanismo a scatto, i frustoli di tessuto che si ottenevano erano compatti e lunghi e la frammentazione della biopsia diventava una rarità anche nelle cirrosi.
-kit per biopsia (ago di Menghini o similare, ago automatico per biopsia in caso si opti per una eco-guidata) soluzione fisiologica, anestetico locale, formalina, contenitori (per l'invio del frustolo in anatomia patologica), aghi di vario calibro (da 18 a 20 G), siringhe (da 5 e 10 ml), traverse, incerate, disinfettante (iodiopovidone), forbici, pinza sterile, cerotto, tamponi sterili. Il kit di Menghini è costituito da una siringa dotata di un dispositivo automatico di blocco dello stantuffo per eseguire il vuoto, un ago da 21 G per prelevare una quantità di soluzione fisiologica circa 3-4 ml, un bisturi per seguire una piccola incisione sulla cute per permettere all'ago, che non è provvisto di punto tipo Chiba, ma tranciante, e l'ago di Menghini con punta tranciante il calibro può variare dal 14 al 18 G.
- essere informato e dare il proprio consenso, conoscendo la metodica e le possibili complicanze:
- emoperitoneo (ossia emorragia con presenza di sangue nel cavo peritoneale);
- peritonite biliare (per presenza di bile nel cavo peritoneale);
- infezioni;
- emotorace (emorragia con presenza di sangue nel cavo pleurico);
- pneumotorace (presenza di aria nel cavo pleurico);
- pleurite;
- ematoma intraepatico (raccolta di sangue all'interno del fegato);
- puntura di altri organi;
- dolore.
- effettuare esami emato- chimici, emocromo, tempo di coagulazione e conta delle piastrine ecc. ;
-avere parametri vitali nella norma (per es. pressione arteriosa e frequenza cardiaca);
Il paziente viene sdraiato sul fianco sinistro, con le spalle all'operatore che
eseguirà la biopsia, viene tolto il cuscino, la gamba sinistra è tenuta distesa
mentre la destra viene fatta piegare, il braccio sinistro andrà lungo il corpo mentre
il braccio destro verrà fatto portare sopra il capo, questo per far si che gli spazi
intercostali diventino più ampi). Dopo l'individuazione del punto di introduzione
dell'ago si passa alla disinfezione del punto di iniezione (la disinfezione va fatta
abbastanza ampia, questo per evitare che vi possa essere una infezione);
-prepara l'anestetico locale ( quando necessario) ;
-dopo che è stato prelevato il campione di tessuto, viene effettuata una medicazione
compressiva con tampone sterile e cerotto (tipo fix);
-conduce con una sedia a rotelle il paziente in camera aiutandolo a coricarsi;
-pone sul punto di introduzione dell'ago una sacca con ghiaccio (per favorire l'emostasi);
Dopo due ore dall'esecuzione dell'indagine viene praticato un esame emocromocitometrico.Il paziente è dimesso nei termini della durata del ricovero in DH se non sono sopraggiunti eventi controindicanti la dimissione. Dopo l'avvento dell'ago di Menghini il numero di biopsie epatiche andò crescendo vertiginosamente: si biopsiava di tutto e le indicazioni erano praticamente limitate dalle sole controindicazioni. Poi le scoperte in campo virologico e soprattutto nell'imaging ridimensionarono o, più precisamente, modificarono le indicazioni: le epatiti acute e l'ittero tramontarono e le epatiti croniche divennero la principale indicazione. La scoperta del virus HCV e del suo possibile trattamento antivirale riversò una massa di pazienti con epatite cronica nonA nonB, rimasti nel "cassetto" fino ad allora, negli ambulatori epatologici. In seguito, le crescenti conquiste terapeutiche cominciarono a spostare l'interesse degli epatologi più verso il problema del trattamento che della stadiazione istologica. La pressione del risultato intaccava il dogma dell'ineluttabilità della biopsia: prima conoscere, poi curare. Merito anche di una forte pressione commerciale, l'approccio terapeutico è diventato virus-based più che patient-bastd e il dato istologico ne ha patito inevitabilmente le conseguenze, perdendo il suo ruolo centrale e diventando un "optional" nella diagnosi. Dagli inizi degli anni 2000 diversi epatologi hanno contribuito a ridimensionare il ruolo della biopsia epatica nella pratica del management dell'epatite cronica C, soprattutto nei pazienti con genotipo 2 o 3, nei quali le alte probabilità di suc-cesso terapeutico (80%) mettono in discussione l'importanza della stadiazione istopatologica. Tutto ciò con estrema soddisfazione dei pazienti. Ed è immaginabile che il trend si allargherà in futuro anche agli altri genotipi HCV "difficili" , quando l'avvento di potenti farmaci antivirali garantirà un successo paragonabile ai genotipi "facili". Probabilmente anche la diagnostica istologica dell'infezione HBV subirà lo stesso inesorabile destino quando gli agenti antivirali, già oggi in fase di avanzato sviluppo, consentiranno un controllo completo, long-term, sicuro della malattia nella stragrande maggioranza dei pazienti. Negli anni '80 l'avvento dell'ecografia, contestualmente allo sviluppo tecnologico degli aghi monouso, portò alla tecnica della" biopsia ecoguidata o eco assistita".
Oggi si tende ad impiegare altre metodiche prima di procedere alla biopsia epatica. Per esempio nuove tecniche non invasive (Fibrotest e Fibroscan) stanno progressivamente limitando il ruolo della biopsia, in particolare nel campo delle epatiti virali. Infatti l'attività infiammatoria può variare nel tempo e la biopsia è solo una fotografia di un momento di attività della malattia, mentre la fibrosi è una variabile più costante, espressione altissima della cirrosi. E' così cominciata a crescere l'attenzione verso sistemi alternativi alla biopsia e non invasivi che potessero rispondere a tale richiesta. I primi interessi si sono rivolti principalmente alla diagnosi di cirrosi attraverso punteggi che utilizzavano parametri bioumorali di semplice esecuzione, ma era ovvio che l'intento era di estendere la capacità predittiva a tutti i gradi di fibrosi epatica. Le più recenti evoluzioni in questo campo hanno visto il consolidamento di due tipi di test: uno basato sul risultato di parametri bioumorali combinati in una formula (protetta da brevetto) (Fibrotest) e l'altro su un parametro strumentale - l'elastografia transizionale - ottenibile con un apparecchio appositamente costruito per tale misurazione (Fibroscan). Entrambi i test hanno dimostrato di essere in grado di predire l'entità della fibrosi con un'elevata accuratezza soprattutto per i gradi estremi dello spettro: cioè per la fibrosi assente/lieve o per la cirrosi. Per i valori intermedi la biopsia epatica, pur con i limiti riconosciuti, rimane il gold standard, con beneplacito di tutti, sia dei sostenitori sia dei detrattori. L'evoluzione incalzante delle alternative porterà in futuro a una riduzione ulteriore del numero di biopsie epatiche nel campo delle epatiti croniche, con soddisfazione generale, primi fra tutti i pazienti. Dati recenti indicano che già nel 2006 in Francia (patria del Fibrotest e del Fibroscan) si è assistito a una drastico calo delle biopsie (50%), fino a completa abolizione da parte di una discreta quota (fino al 21%) dei medici. Ma quali risvolti questa "evolution" o "devolution" avrà sulla "practice" dei futuri epatologi e sulla "skillness" degli istopatologi, sempre meno impegnati ad affrontare il problema della biopsia, è tutto da scoprire o da immaginare.
Le scoperte nella diagnostica dell'emocromatosi (genetica dell'HFE), delle patologie colestatiche come la cirrosi biliare primitiva (anticorpi antimitocondrio) e della colangite sclerosante primaria (evoluzione dell'imaging: colangio-RM/ERCP) hanno ridotto il ruolo diagnostico della biopsia, che oggigiorno viene indicata e richiesta più per la stadiazione della malattia che per la conferma della diagnosi. A fronte di ciò, patologie un tempo ignorate o poco considerate hanno scalato la classifica delle indicazioni fino ai posti più alti: il trapianto di fegato e la NASH (Non Alcoholic Sitato Hepatitis) ne sono due esempi. E ormai universalmente accettato che il dato istologico è fondamentale nella diagnosi di rigetto di trapianto (trapianto di fegato), e questo è un concetto che regge per ora l'avanzamento delle conoscenze, ma non appartiene alla pratica clinica di tutti i giorni. Ben più forte è stato l'impatto della NASH nell'epatologia pratica: una serie impressionante di dati e ricerche dagli anni '90 in poi hanno portato alla ribalta un problema largamente sottovalutato in passato. C'è chi fa notare giustamente che esso era presente da sempre ma scotomizzato dalle infezioni virali HCV e HBV, che hanno tenuto banco per vari anni: certo è un dato di fatto che le scoperte scientifiche sulla NASH hanno "ridato fiato" alla biopsia epatica a cui viene attribuito oggigiorno il ruolo di gold standard diagnostico. Nel mondo occidentale la steatosi rappresenta probabilmente la causa più comune di alte- razione dei test epatici e di consulto epatologico: in questi pazienti la biopsia epatica consente di identificare quelli con NASH, che presentano una prognosi meno favorevole e necessitano di un approccio terapeutico incisivo. Ma è tuttora controverso se un uso indiscriminato della biopsia epatica nei soggetti affetti da NASH (Non Alcoholic Fatty Liver Disease) possa bilanciarne i vantaggi, in termini di costo-efficacia, e in effetti non esistono linee guida in tal senso: nonostante l'indiscussa importanza del ruolo della biopsia nella NASH, tra gli epatologi non c'è ancora un'uniformità di comportamento.
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