Il paziente con iperbilirubinemia coniugata associata ad alterazione di altri test di funzionalità epatica. Questo gruppo di pazienti può essere ulteriormente suddiviso: da un lato quelli con un processo patologico epatocellulare primario, dall'altro quelli con colestasi intra- o extraepatica.
La capacità di distinguere questi due
gruppi di pazienti rende possibile la valutazione clinica successiva. Tale distinzione
deve essere fatta sulla base della storia clinica e dell'esame obiettivo, come pure
sulla base del pattern di alterazione dei vari test di funzionalità epatica.
Una storia clinica completa e accurata è verosimilmente lo strumento singolo più importante nella valutazione di un paziente con ittero non altrimenti spiegato.
Considerazioni importanti da tenere presente comprendono l'impiego di o l'esposizione a certi composti chimici o farmaci, prescritti da medici o da banco, integratori, medicine alternative come preparazioni a base di erbe o vitaminiche o altre sostanze come steroidi anabolizzanti.
Il paziente dovrebbe essere attentamente interrogato circa possibili esposizioni parenterali, comprese trasfusioni, uso endovenoso o endonasale di droghe, tatuaggi e attività sessuale.
Altre domande indispensabili riguardano i viaggi recenti, i contatti con persone con ittero, l'esposizione a eventuali cibi contaminati, l'esposizione occasionale a epatotossine, l'assunzione di alcolici, la durata dell'utero e la presenza di sintomi di accompagnamento come artralgie, mialgie, rash cutanei, anoressia, perdita di peso, dolore addominale, febbre, prurito ed eventuali variazioni dell'alvo o della diuresi.
Sebbene nessuno di questi ultimi sintomi sia specifico di una particolare condizione patologica, variamente combinati fra loro possono far pensare a una determinata diagnosi. Una storia di artralgie e mialgie precedenti la comparsa dell'ittero suggerisce un'epatite virale o da farmaci.
Un ittero associato alla comparsa improvvisa di dolore intenso all'ipocondrio destro e di brividi scuotenti deve far pensare a una coledocolitiasi con colangite ascendente.
La valutazione generale dovrebbe includere una stima dello stato nutrizionale del paziente. L'ipotrofia muscolare è suggestiva di una malattia di lunga durata come il cancro del pancreas o la cirrosi.
Segni di malattia epatica cronica, come gli spider nevi, l'eritema palmare, la ginecomastia, il caput medusae, le contratture di Dupuytren, l'ingrossamento della parotide e l'atrofia testicolare, si riscontrano comunemente nella cirrosi alcolica avanzata (sindrome di Laennec) e, occasionalmente, in altri tipi di cirrosi.
L'ingrandimento di un linfonodo sovraclaveare sinistro (linfonodo di Virchow) o la presenza di un nodulo periombelicale devono far pensare alla presenza di una malattia neoplastica.
Il turgore delle giugulari, segno di insufficienza cardiaca destra, suggerisce una congestione epatica. Una falda pleurica destra, in assenza di versamento ascitico clinicamente evidenziabile, può essere espressione di malattia cirrotica avanzata. L'esame obiettivo dell'addome dovrebbe essere focalizzato sulle dimensioni e sulla consistenza del fegato; si dovrebbe inoltre verificare se la milza è palpabile, in quanto ingrandita e se è presente ascite.
Nei pazienti con cirrosi si possono osservare un ingrandimento del lobo sinistro del fegato che si apprezza al di sotto del processo xifoideo dello sterno e un ingrandimento in toto della milza.
Un fegato grossolanamente aumentato di volume e nodulare o la chiara presenza di una massa addominale devono far pensare a una neoplasia maligna.
Un'epatomegalia con fegato di consistenza molle, invece, potrebbe essere dovuta a un'epatite virale o alcolica o, meno spesso, a una congestione epatica acuta secondaria a insufficienza cardiaca destra.
Un'intensa dolorabilità a livello del quadrante superiore di destra dell'addome che interrompe l'inspirazione (segno di Murphy) è suggestiva di colecistite o, sporadicamente, di colangite ascendente.
L'ascite, in presenza di ittero, deve far pensare alla cirrosi o a una neoplasia con disseminazione peritoneale. Esami di laboratorio Quando un medico si imbatte in un paziente con ittero di natura ignota, può ricorrere a una serie di esami che possono essere utili nella valutazione iniziale.
Essi comprendono: il dosaggio della bilirubina totale e diretta mediante frazionamento, il dosaggio delle transaminasi, della fosfatasi alcalina e dell'albumina e la misurazione del tempo di protrombina.
I dosaggi enzimatici (alanina aminotrasferasi [alanine aminotransferase, ALT], aspartato aminotrasferasi [aspartate aminotransferase, AST] e fosfatasi alcalina) sono utili per distinguere tra un processo patologico epatocellulare e un processo colestatico, tappa essenziale per stabilire quali ulteriori indagini trovano indicazione.
I pazienti con un processo patologico epatocellulare presentano generalmente un aumento sproporzionato delle transaminasi rispetto alla fosfatasi alcalina.
Nei pazienti con un processo colestatico si rileva, invece, un aumento sproporzionato della fosfatasi alcalina rispetto alle transaminasi. La bilirubina può essere notevolmente aumentata sia nelle patologie epatocellulari sia nei disturbi a impronta colestatica e, pertanto, non è utile nel differenziare queste due condizioni. In aggiunta ai dosaggi enzimatici, tutti i pazienti itterici dovrebbero eseguire ulteriori esami ematochimici, soprattutto il dosaggio dell'albuminemia e il tempo di protrombina, al fine di valutare la funzione epatica complessiva.
Valori di albuminemia inferiori alla norma suggeriscono la presenza di un processo patologico cronico come la cirrosi o il cancro. Valori di albuminemia normali indicano un processo più acuto, come un'epatite virale o una coledocolitiasi.
Un allungamento del tempo di protrombina indica un deficit di vitamina K dovuto a un ittero prolungato e a un malassorbimento di vitamina K o una grave alterazione della funzione epatocellulare. La mancata correzione del tempo di protrombina mediante l'infusione parenterale di vitamina K è indice di danno epatocellulare di grave entità.
I valori di bilirubina, dosaggi enzimatici, albumina e tempo di protrombina generalmente distinguono se un paziente itterico abbia una malattia epatocellulare o colestatica, così come forniscono informazioni su durata e severità della malattia. Le cause e le indagini da eseguire nel sospetto di malattia epatocellulare o colestatica sono infatti differenti.