appunti del dott. Claudio Italiano
Il caso clinico reale.
Si tratta del caso di un gentile paziente il quale, pur essendo affetto da una grave forma itterica, minimizzava la sua sofferenza alla moglie, per non allarmarla. In cuor suo, però, sapeva della gravità della malattia, poiché l'ittero era divenuto ingravescente. E, ad un primo esame ecografico, non apparivano dilatate le vie biliari. Essendoci rivolti all'amico prof. Tonino Borruto, Gastroenterologo, questi consigliava una colangio RMN a chiarimento del quadro clinico, prima di procedere a qualsivoglia altra indagine invasiva. Il radiologo, notando un aspetto delle vie biliari che apparivano fini e tortuose, senza evidenza di ostruzione distale del coledoco, consigliando altre indagini del caso, poneva il sospetto di una cirrosi biliare primitiva.
La cirrosi biliare è conseguenza di una lesione o di un'ostruzione prolungata delle vie biliari o extraepatiche e si associa a ridotta escrezione di bile (cfr colestasi), con distruzione del parenchima epatico e fibrosi progressiva. La cirrosi b.p. è dovuta alla presenza di infiammazione cronica ed obliterazione fibrosa dei duttuli biliari intraepatici, mentre la cirrosi biliare secondaria è la conseguenza di una prolungata ostruzione dei dotti di calibro maggiore extraepatici.
Confermiamo sin da ora che le due entità nosografiche hanno molti tratti comuni.
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Colorazione tricromica, nodulo rigenerativo in corso di cirrosi biliare primitiva |
L'eziologia è sconosciuta anche se è certo che si associa frequentemente ad altre patologie di natura autoimmune quali la sindrome CREST (calcinosi, fenomeno di Raynaud, dismotilità esofagea, sclerodattilia,teleangectasia), la sindrome sicca (occhi e bocca secchi), la tiroidite autoimmune e l'acidosi tubulare renale. Per porre diagnosi il gastroenterologo cerca degli anticorpi circolanti antimitocondriali AMA, di classe IgG in oltre il 90% dei pazienti con c.b.p. presenti; tali anticorpi si rivolgono, a mò di missili, (mi scusino i colleghi ma debbo essere compreso dai miei navigatori) contro delle proteine delle cerntrali energetiche della cellula, appunto i mitocondri, da 3 a 5 proteine, che fanno parte del complesso della piruvato deidrogenasi PDC, del complesso della alfa-chetoacido deidrogenasi a catena ramificata, BCKDC, e del complesso della alfa chetoglutarato deidrogenasi. KGDC. L'autoantigene più rilevante è il complesso E2 di 74 kDA del PDC, la diidrolipoamide acetiltransferasi. Gli anticorpi, così, interagiscono contro una regione essenziale per il legame del cofattore dell'acido lipoico ed inibiscono l'attività enzimatica del PDC.
Oltre gli AMA esistono elevati livelli di IgM e crioproteine costituite da immunocomplessi che attivano il complemento. Ne deriva un'infiammazione con infiltrato linfocitario negli spazi portali che circonda i dotti biliari danneggiati. Questi reperti somigliano a quell iriscontrati nella malattia da trapianto contro l'ospite, suggerendo che dei meccanismi immunologici siano alla base di questa patologia, con alterazioni della linea cellulare dei linfociti suppressor.
La c.b.p. viene suddivisa in 4 stadi.
- Colangite distruttiva cronica non suppurativa, cioè infiammazione necrotizzante degli spazi portali, con distruzione dei dotti biliari di piccolo e medio calibro, dalla presenza di un denso infiltrato acuto e cronico di cellule infiammatorie, da fibrosi di lieve entità e da stasi biliare.
- Successivamente l'infiltrato risulta meno evidenti e si riduce il numero dei dotti biliari mentre proliferano i duttuli più piccoli.
- Dopo mesi o anni la progressione della malattia conduce alla riduzione dei dotti interrlobulari e dalla perdita di epatociti ed estensione della fibrosi periportale.
Si determina la cirrosi, sia micro che macronodulare con sovvertimento totale di tutta la struttura parenchimale epatica.
cfr anche La colestasi
Quali segni presenta il malato di cirrosi biliare primitiva?
Molti pazienti sono asintomatici ed, inizialmente, solo alcuni segni sono evidenti, quali indagini di laboratorio, come un rialzo della fosfatasi alcalina, espressione di colestasi. Fra i pazienti con malattia sintomatica il 90% sono di sesso femminile, di età fra i 35 ed i 60 anni. Di solito si recano dal medico perché compare un prurito insopportabile, che si estende alle regioni palmari e plantari, oppure perché si sentono asteniche; in seguito, trascorso qualche mese o qualche anno, anche i livelli della bilirubina si elevano e compare l'ittero.
A
questo punto, tutta una serie di altri segni interessano il paziente; poiche mancano
i sali biliari nel tubo digerente, di conseguenza l'assorbimento dei grassi sarà
ridotto o assente (sindrome da malassorbimento)
con comparsa di feci molli, che galleggiano nell'acqua del water (steatorrea) e
riscontro nelle indagini delle feci di un'elevata quantità di grassi fecali. Inoltre
vi è deficit della vitamina K per mancato assorbimento della stessa e, perciò, difetti
nella coagulazione ed ecchimosi nel corpo, dolore osseo, per mancato assorbimento
della vitamina D liposolubile e cecità notturna per carenza di vitamina A, con dermatite
da possibile carenza della vitamine E.
Il colesterolo si accresce nei tessuti e
si deposita negli occhi (xantelasmi), sulle articolazioni e sui tendini (xantomi).
Pian piano si manifesta l'insufficienza epatica,
ascite e
le varici esofagee. Nel
75% dei pazienti la c.b.p. si associa a sindrome sicca e CREST.
Il laboratorio viene incontro al medico ed evidenzia i segni di colestasi, cioè la bile che si blocca, letteralmente, per cui aumenta il valore della fosfatasi alcalina x 2 o x 5, ed anche la 5'- nucleotidasi è elevata, mentre ancora nei limiti, nelle fasi iniziali sono i valori delle transaminasi e della bilirubina. In questa fase la positività ad AMA sarà > 1:40. Ma quando la patologia evolve, allora la bilirubina sierica s'impenna fino a raggiungere quota 30 mg/dl e le AST ed ALT si portano a valori tra 150 e 300 unità. Compare la iperlipemia, ipercolesterolemia e la lipoproteina X.
Scarsi risultati con le cure, forse solo la D-penicillamina può avere un ruolo nel chelare il rame e controllare la fibrogenesi. I cortisoni possono solo peggiorare il metabolismo del calcio e quello osseo. Forse la colchicina svolge qualche ruolo terapeutico nel rallentare la progressione. Invece ottima è la terapia con acido ursodesossicolico (sali biliari dosati a 13-15mg/kg/die). Per il prurito la colestiramina (questran) per os sequestra i sali biliari. Per ridurre la steatorrea si impiegano in dieta i trigliceridi a catena media. Si impiegano anche supporti di vitamina A e K per via parenterale, poiché sono liposolubili. L'osteomalacia si contrasta con la vitamina D per os esattamente la 1-25 diidrossivitamina D3. Il trapianto di fegato resta, comunque, l'unica salvezza per questi pazienti e va sempre tentato.
Vedi anche la cirrosi biliare secondaria a colangite sclerosante o a stenosi neoplastiche della via biliare o tumori maligni del coledoco.