Il trapianto di fegato

E’ l’ultima scelta terapeutica da attuare quando il parenchima epatico è stato distrutto dalle noxae patogene, siano essi virus, farmaci e sostanze chimiche. L’approccio preferito e tecnicamente più più avanzato è il trapianto ortotopico, significa che il fegato malato viene rimosso e l'organo del donatore inserito nella stessa sede anatomica.

Questa tipologia di trapianto Inizia negli anni '60 da Starzì all'Università del Colorado e successivamente viene ripetuto all'Università di Pittsburgh e da Calne a Cambridge. Oggi il trapianto epatico viene ora eseguito di routine da un gran numero di centri in tutto il Nordamerica e in Europa occidentale. Le percentuali di successo e sopravvivenza sono migliorati da circa il 30% degli anni '70 a quasi l'80% di oggi. In Italia esistono diversi centri per il trapianto (cfr appresso).

Questo miglioramento della sopravvivenza, iniziato a partire dai primi anni '80, è dovuto a:

- il perfezionamento della tecnica chirurgica (compresa l'introduzione, di bypass venovenosi per permettere il ritorno venoso dalla circolazione periferica e viscerale durante il clampaggio della vena cava inferiore),
- migliore tecnica dell'espianto e della conservazione dell'organo,
- miglior trattamento immunosoppressivo, cioè si scelgono meglio i donatori ed i pazienti da impiantare
- migliore gestione del paziente nel follow-up e delle complicanze.

Chi è candidato a trapiantarsi di fegato?

I candidati potenziali al trapianto epatico sono i bambini e gli adulti che, in assenza di controindicazioni sono affetti da epatopatia grave e irreversibile per la quale sono già state tentate o non sono disponibili terapie mediche o chirurgiche alternative. In genere si interviene più precocemente possibile se:

il paziente ha un’epatopatia in fase terminale in cui sia presente o si sia sviluppata una complicanza pericolosa per la vita come l'insufficienza epatica,
se il soggetto ha una qualità di vita peggiorata a livelli inaccettabili
negli individui in cui l'epatopatia ha determinato un danno irreversibile del sistema nervoso centrale.

Controindicazioni al trapianto

- tumore extraepatici
- tumori multipli primari o secondari
- malattie cardiorespiratorie gravi
- sepsi
- infezioni da HIV

In ogni caso se migliori sono le condizioni generali del paziente prima del trapianto, maggiore sarà la probabilità di successo del trapianto. La scelta del momento migliore in cui eseguire il trapianto è complicata e richiede una valutazione combinata da parte di epatologi, chirurghi che effettuano il trapianto, anestesisti e specialisti dei servizi di supporto, oltre che il consenso informato del paziente e dei suoi familiari.

Trapianto nei bambini

Le indicazioni al trapianto epatico nei bambini sono affetti da:

l'atresia biliare;

le malattie ereditarie o genetiche del metabolismo associate a insufficienza epatica.

la malattia di Crigler-Najjar di tipo 1 e in alcune malattie ereditarie del ciclo dell'urea e del metabolismo degli aminoacidi o del lattato-piruvato

bambini con ipercolesterolemia familiare omozigote

ossalosi ereditaria dove il trapianto rene-fegato ha dato buoni risultati.

emofilici con epatite post-trasfusionale e insufflcienza epatica il trapianto epatico ha portato a una ripresa della normale sintesi del fattore VIII

Epatite neonatale

Fibrosi epatica congenita

Malattia di Alagille

Malattia di Byler

Deficit di ai-antitripsina

Malattie ereditarie dei metabolismo (Malattia di Wilson Tirosinemia Malattie da accumulo di glicogeno Malattie da accumulo lisosomiale Protoporfiria )

Malattia di Crigler-Najjar di tipo I

Trapianto nell’adulto.

Le indicazioni al trapianto negli adulti sono:

Cirrosì biliare primitiva

Crirrosi biliare secondaria

Colangite sclerosante primitiva

Malattia di Caroli

Cirrosi criptogenetica

Epatite cronica attiva con cirrosi

Trombosi delle vene sovraepatiche

Epatite fulminante

Cirrosi alcolica

Epatìte virale cronica

Neoplasie epatocellulari primitive

Trapianto negli adulti

Il trapianto negli adulti è indicato nei casi di cirrosi da qualunque causa in fase terminale. Nella colangite sclerosante e nella malattia di Caroli (dilatazioni cistiche multiple delle vie biliari intraepatiche), poiché in queste affezioni sono possibili infezioni ricorrenti e sepsi associate a ostruzione infiammatoria e fibrotica dell'albero biliare, vi può essere un'indicazione al trapianto. Nei pazienti che vengono sottoposti a trapianto epatico per trombosi delle vene sovraepatiche (sindrome di Budd-Chiari) è essenziale una terapia anticoagulante post-chirurgica e può rendersi necessario il trattamento della malattia mieloproliferativa di base, che comunque non costituisce una controindicazione al trapianto epatico. Se è possibile reperire rapidamente un organo, prima della comparsa di gravi complicanze, compreso l'edema cerebrale, anche i pazienti con epatite fulminante sono candidati al trapianto epatico. Più discutibili quali candidati al trapianto epatico sono i pazienti con cirrosi alcolica, epatite virale cronica e neoplasie epatocellulari primitive anche se tutti e tre questi gruppi di pazienti sono considerati ad alto rischio, il trapianto epatico va offerto a pazienti attentamente selezionati. I pazienti con cirrosi alcolica vanno considerati candidati al trapianto se sospendono assolutamente l'assunzione di alcolici. I risultati del trapianto nei pazienti con epatite cronica C sono favorevoli quanto quelli di altri gruppi di pazienti, nonostante che la reinfezione del fegato trapiantato ai venga regolarmente. Nei pazienti, con epatite cronica B il successo del trapianto è ridotto a circa il 10-20%. Comunque, la profilassi con immunoglobuline anti-HBV durante e dopo il trapianto aumenta le possibilità successo del trapianto rispetto a quanto osservato nei pazienti con malattia epatica terminale a eziologia non virale. I problemi legati alla recidiva della malattia sono discussi in dettaglio più avanti. Anche pazienti con neoplasie epatobiliari primitive non metastatiche, come il carcinoma epatocellulare primitivo, il colangiocarcinoma, l’epatoblastoma, l'angiosarcoma, l'emangioendotelioma epitelioide e l'adenomatosi multipla o massiva, sono stati sottoposti a trapianto epatico; tuttavia la sopravvivenza complessiva nel caso delle neoplasie epatobiliari è significativamente più bassa di quella di altri tipi di epatopatie. Alcuni centri, per tentare di ridurre l’ elevata probabilità di recidiva del tumore dopo trapianto, stanno valutando protocolli di chemioterapia sperimentale aggiuntiva. Un'eccellente sopravvivenza a lungo termine senza recidive in pazienti con carcinoma epatocellulare non resecabile con una singola lesione inferiore a 5 cm o con tre lesioni o meno di dimensioni inferiori a 3 cm è stata riportata da alcuni centri. Poiché il colangiocarcinoma recidiva quasi sempre, questo tumore non rappresenta più una indicazione al trapianto.

CONTROINDICAZIONI

Le controindicazioni assolute al trapianto comprendono:

gravi malattie sistemiche minacciose per la vita,

infezioni batteriche o fungine extraepatiche incontrollabili,

gravi cardiopatie o pneumopatie, anomalie congenite multiple non correggibili pericolose per la vita

neoplasie metastatizzate,

tossicodìpendenza attiva o alcolismo

infezione da virus dell'immunodeficienza umana (HIV).

Età > di 60 anni, poiché sono stati sottoposti a trapianto con successo pazienti di 60 e addirittura di 70 anni molto ben selezionati, l'età avanzata non è più considerata di per sé una controindicazione assoluta, ma deve essere eseguita una valutazione preintervento molto accurata al fine di escludere una cardiopatia ischemica

altre controindicazioni relative sono l'epatite B in fase di replicazione attiva,

la trombosi della vena porta,

una malattia renale preesistente non associata all'epatopatia,

la sepsi intraepatica o biliare, una grave ipossiemia da shunt intrapolmonare destra-sinistra,

un precedente intervento chirurgico estensivo epatobiliare

grave patologia psichiatrica

Considerazioni tecniche

I donatori di fegato devono essere persone sane, in genere sono soprattutto vittime di traumi cranici.

Se sono rispettati i criteri riportati qui di seguito, sono accettabili organi di :

donatori cerebralmente morti di etànon superiore a 60 anni:
persone con stabilità emodinamica, adeguata ossigenazione,
assenza di infezioni batteriche o fungine, esclusione sierologica dei virus dell'epatite B e C e dell'HIV
assenza di traumi addominali,
assenza di disfunzioni epatiche.

Si procede mantenendo le funzioni cardiovascolare e respiratorie artificialmente sino alla rimozione del fegato. Nella selezione del donatore è importante tenere in considerazione la compatibilità del gruppo sanguigno ABO e le dimensioni dell'organo del donatore e del ricevente; tuttavia, in casi particolari di emergenza o di notevole scarsità di organi, si eseguono anche trapianti ABO-incompatibili e trapianti con dimensioni dell'organo del donatore ridotte. La tipizzazione tissutale per il sistema HLA non è richiesta e la presenza di anticorpi citotossici HLA non preclude il trapianto epatico Dopo la perfusione con una soluzione fredda di elettroliti, il fegato del donatore viene rimosso e conservato in un contenitore contenente ghiaccio. L'uso della soluzione dell'Università del Wisconsin (UW), ricca di lattobionato e raffinosio, ha permesso di allungare il periodo di ischemia fredda sino a 20 ore; tuttavia, il termine di 12 ore rappresenta un limite più ragionevole.

Scelta dei pazienti

Stante la carenza di organi disponibili occorre una precisa definizione di criteri per il trapianto; intanto si deve tenere conto del MELD score che si basa su una formula che tiene conto della bilirubina e della creatinina sierica e dei parametri della coagulazione, cfr SCORE EPATICO. Attualmente lo score MELD >15 rappresenta il cut-off di riferimento per l'inserimento di un paziente con cirrosi epatica in lista di attesa per il trapianto. Nel caso di insufficienza epatica acuta ALF devono essere presi in considerazione altri criteri, per es. in caso di ingestione di paracetamolo il valore di pH <7.3, il tempo di protrombina >100 sec, la creatininemia >3.5 mg/dL o l'encefalopatia al IV stadio sono criteri importanti per la scelta (vedi Criteri del King's College Hospital per il trapianto di fegato). Negli altri casi di insufficienza epatica si fa riferimento al tempo di protrombina se >100 sec, età del paziente tra <10 e >40 anni, > 1 settimana tra comparsa dell'ittero e dell'encefalopatia, bilirubina > 15mg/dl.

Trapianto di fegato

Tecnica chirurgica La rimozione del fegato nativo è tecnicamente difficile, particolarmente in presenza di ipertensione portale con associata circolazione collaterale e varici estese; l'intervento è ancora più difficile in presenza dì aderenze dovute a precedenti interventi chirurgici addominali. La combinazione di ipertensione portale e coagulopatia (allungamento del tempo di protrombina e trombocitopenia) si traduce in un aumento della richiesta di emotrasfusioni. Dopo la dissezione della vena porta e della vena cava inferiore intraepatica e sovraepatica, si applica un sistema di bypass venovenoso a pompa per ridistribuire il sangue dalla vena porta e dalla vena cava inferiore, al fine di prevenire la congestione degli organi viscerali. Una volta effettuata la dissezione dell'arteria epatica e del coledoco, il fegato nativo viene rimosso e l'organo del donatore inserito.

Problemi durante la fase di rimozione del fegato o anepatica i rianimatori devono sopperire e correggere:

coagulopatia,

ipoglicemia

ipocalcemia

ipertermia
Vengono quindi eseguite in successione le anastomosi della vena cava, della vena porta, dell'arteria epatica e dei dotti biliari, quest'ultima per sutura terminoterminale dei dotti biliari del donatore e del ricevente o mediante una coledocodigiunostomia ad ansa Roux-en-Y se il coledoco del ricevente non può essere utilizzato per la ricostruzione (per es., nella colangite sclerosante). Un intervento di trapianto epatico dura di solito 8 ore, con un range di 6-18 ore; a causa dell'eccessivo sanguinamento durante l'intervento chirurgico, può essere necessaria la somministrazione di emoderivati e di espansori del plasma.

segue > trapianto fegato nel post-operatorio

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