La sindrome epatorenale si caratterizza, in sostanza, per insufficienza renale
progressiva in un paziente con malattia epatica allo stadio avanzato e con ipertensione
portale.
Le altre caratteristiche sono:
· Assenza di cause identificabili con la sola insufficienza renale
· Attivazione dei sistemi vasoattivi endogeni
· Anomalie del circolo arterioso, con vasodilatazione del sistema splacnico associata
a vasocostrizione delle arterie brachiale, femorale e renale. La vasocostrizione
dell’arteria renale causa una riduzione della velocità del filtrato glomerulare.
La HRS compare in circa il 4% dei pazienti con cirrosi scompensata, con una probabilità cumulativa dell’8% per anno, che aumenta al 39% a 5 anni. In pazienti ospedalizzati con ascite, il tasso d’incidenza è del 7-15. Tutte le razze sono colpite e così pure non cìè differenza tra i due sessi. L’età più colpita è la quarta od ottava decade. Nel paziente epatopatico, classicamente nel cirrotico, si determina una vasodilatazione del circolo splacnico come conseguenza dell'ipertensione portale che, a sua volta, dipende dal rimaneggiamento del fegato in corso di cirrosi con aumento della resistenza al flusso portale. L'aumento della pressione del circolo splacnico causa formazione di linfa ed accumulo di ascite. La condizione che si verifica è un'ipovolemia arteriosa (underfilling) a cui consegue vasocostrizione e produzione di ormoni antinatriuretici, con l'intento da parte dell'organismo, di ripristinare volemia; si implementa ADH, noradrenalina ed angiotensina II. Ne deriva, a sua volta, vasocostrizione del circolo renale, ridotta escrezione di acqua libera, e si determina di conseguenza la sindrome epatorenale.
Per approfondire il tema:
La sindrome epatorenale (HRS) si caratterizza per insufficienza renale progressiva senza cause specifiche in un paziente con malattia epatica avanzata e con ipertensione portale.
Essa si associa all’attivazione dei sistemi vasoattivi endogeni ed a variazioni del circolo arterioso, incluse vasocostrizione reversibile dell’arteria renale e vasodilatazione del sistema arterioso splacnico. Si distinguono sostanzialmente due tipi di HRS:
- Nel tipo I, l’insufficienza renale si sviluppa entro 2 settimane. Essa si caratterizza per improvvisa impennata dei valori dell’azotemia e della creatinina in un periodo di 1-14 giorni, con azotemia che passa da 60 a 120 mg/dl e con la creatinina compresa tra 2 ed 8 mg/dl. Ne deriva un’incremento della creatinina sierica che raddoppia fino a 2,5 g/dl, mentre si riduce la clearance della creatinina del 50% fino a 20 ml/min. La malattia, ovviamente, trattandosi di una evoluzione della malattia epatica, si associa ad incremento della bilirubina e, dunque, ad ittero, encefalopatia portosistemica ed a coagulopatia. Si osserva tipicamente nei pazienti con epatite alcolica. In corso di epatopatia e sindrome epatorenale, il quadro può precipitare improvvisamente con sanguinamento da varici esofagee. Purtroppo la prognosi è sfavorevole e la morte sopraggiunge per coma epatico ed insufficienza renale severa nell’arco delle due settimane.
- Nel tipo II, l’insufficienza si sviluppa dopo 2 o più settimane, quindi gradatamente, con lenta progressione dell’azotemia fino a 30-80 mg% e dell’incremento della creatinina che rimane nel range di 2-4 mg/dl.Si associa a patologie epatiche croniche, come l’epatite B, epatite C, la cirrosi biliare primaria. Compare ascite refrattaria al trattamento con diuretici. La sopravvivenza è più a lungo rispetto a quella riscontrata nella HRS acuta. Tutti i pazienti dovrebbero ricevere almeno 1,5 litri di liquidi per neutralizzare un’eventuale deplezione di volume intravascolare non diagnosticata. Il trapianto di fegato può risolvere l’HRS e può essere preso in considerazione per i pazienti idonei a questo tipo di intervento.
Nella HRS si ha un incremento della gittata cardiaca superiore a 10 litri/minuto
con riduzione delle resistenze vascolari sistemiche, spesso inferiori a 500 dyne
s/cm, riduzione della pressione ematica ed incremento delle resistenze vascolari
renali a causa della vasocostrizione dell’arteria renale con successiva riduzione
del flusso ematico renale (RBF) e della GFR.
Incidenza
Si determina una ritenzione di sodio, una ritenzione idrica ed una riduzione
del RBF:
1) La ritenzione di sodio è l’anomalia più comune del
paziente cirrotico, ad esordio
precoce, evenienza questa che è alla base della formazione dell’ascite, ritenzione
di sodio che è presente fino dall’esordio, nei soggetti con GRF normale, dovuto
al riassorbimento di sodio nel tubulo prossimale e distali dei nefroni, verosimilmente
per attività eccessiva del sistema renina-angiotensina-aldosterone e del sistema
nervoso simpatico.
2) Compare ritenzione idrica ed edema secondari alla ritenzione di sodio e ciò perché
il rene non è in grado di espellere acqua libera, col risultato che il corpo va
incontro ad iponatremia diluizionale, cioè il sodio ematico è basso, nonostante
la ritenzione di liquidi ! Per cui il medico è legato mano e piedi nel trattamento
con i diuretici dell’ansa. Se la cirrosi è compensata, se non vi è ascite, l’escrezione
di acqua è normale.
3) Quando però si incrementa l’aumento della vasopressina a livello del circolo
periferico, con riduzione della sintesi di prostaglandine, si ha una riduzione del
filtrato verso l’ansa ascendente di Henle a causa dell’aumento di riassorbimento
prossimale di sodio e della riduzione della GFR.
4) La vasocostrizione renale è alla base dell’evoluzione della sindrome stessa e
comporta riduzione della RBF e della GFR in assenza di anomalie anatomiche significative
del rene. Le arteriografie del rene documentano una vasocostrizione con aspetto
a rosario e deformazione delle arterie interlobari ed arcuate.
E’ importante per il controllo del volume intravascolare e della pressione arteriosa.
Una riduzione del volume intravascolare stimola sia i recettori sensibili alla bassa
pressione, nell’atrio e nelle arterie polmonari, che quelli sensibili all’alta pressione
(arterie carotidee, apparato iuxaglomerulare ed aorta, con conseguente aumento dell’attività
del SNS.
L’incremento progressivo dell’attività del SNS causa la comparsa a cascata dei seguenti
eventi:
· aumento del rilascio di renina mediata dai beta-1 adrenocettori
· aumento del riassorbimento di sodio nei tubuli prossimali, mediato dagli alfa-1-adrenocettori
· vasocostrizione renale con riduzione della RBF e della GRF mediata dagli alfa-1
adrenocettori
Aumento della concentrazione di vasopressina, prodotta dalla neuroipofisi in
risposta a stimoli osmotici, mentre nel paziente cirrotico tale incremento è a prescindere
da meccanismi osmotici e si determina a pari passo con la ritenzione di acqua libera
e l’aumento della vasopressina determina a sua volta vasocostrizione del circolo
renale.
Esistono evidenze per cui tale potente sostanza ad azione vasodilatatrice sistemica determina rilassamento della muscolatura liscia vascolare ed antagonizza gli effetti di angiotensina II ed endotelina I. L’aumento dell’ossido nitrico nel cirrotico è coinvolto nella patogenesi del circolo iperdinamico presente in tali pazienti.
Numerosi farmaci sono stati usati per la cura della HRS , ma con scarsi risultati. In anni recenti, l’approccio farmacologico è cambiato; particolare attenzione è stata data all’uso dei vasocostrittori sistemici, specialmente la somatostatina ed i suoi analoghi: octreotide, terlipressina, prostaglandine ed alfa-agonisti adrenergici per aumentare la pressione arteriosa, come la dopamina, e favorire implementazione della volemia, impiegando anche albumina. Dagli ultimi studi, si ritiene che terlipressina ed albumina insieme possano dare qualche risposta terapeutica nel paziente in SER, mentre l'impiego della sola dopamina o dell'octreotide sembra inefficace se usato da solo. I paziente che rispondono alle cure con terlipressima sembra possano avere buona aspettativa di vita, rispetto ai no responders.
Il razionale
per questo cambiamento è che l’evento iniziale nella HRS è la vasodilatazione della
circolazione splancnica e che
dunque l’uso dei vasocostrittori possa prevenire l’attivazione omeostatica dei vasocostrittori
endogeni.
Analoghi della vasopressina (Octapressina, Ornipressina, Terlipressina).
Quest'ultima, la terlipressina al dosaggio di 1-2 mg ev ogni 4-12 ore in associazione
all’albumina e.v. al dosaggio di 1 g/kg peso/die in dosa di attacco, poi 20-40
g/die
· Midodrina (agonista adrenergico) in associazione all’albumina e.v. e all’octreotide
s.c. SER:
Principi di Terapia
· TIPS
· Trapianto epatico
Nella pratica clinica ci troviamo spesso di fronte al paziente con ascite refrattaria scarsamente responsiva al trattamento diuretico per il quale il nefrologo, spesso interpellato, consiglia il trattamento con dopamina a basso dosaggio e l'impiego di diuretici dell'ansa e degli antialdosteronici, considerando, tuttavia, che questi pazienti presentano spesso iposodiemia. Il ripristo del livello di albuminemia può sortire effetti benefici, stante la capacità della stessa di captare i liquidi dell'interstizio.
vai alla pagina indice di epatologia