Articolo aggiornato a luglio 2019
appunti del dott. Claudio Italiano
Il fatto reale.
Avete notato che i globuli bianchi dell'emocromocitometrico si sono incrementati, così il medico vi ha prescritto un controllo specialistico ematologico; infatti non si trattava di una semplice leucocitosi con incremento della quota a carico dei neutrofili, le cellule cioè che ci difendono dalle infezioni batteriche in generale, ma proprio della quota dei linfociti.
Lo avete capito osservando la formula leucocitaria, quando avete visto che i linfociti rappresentavano il 60% di tutti i globuli bianchi. Nel frattempo avete notato che il quantitativo in grammi per decilitro (HGB) era sceso a 8,5 g/dl, a causa di un'anemia, ed avete capito perchè negli ultimi tempi vi sentivate stanchi e spossati.
Vi siete, dunque, rivolti allo specialista ematologo che ha prescritto delle altre indagini specialistiche, ma che subito vi ha fatto fare un prelievo in clinico ed ha osservato "lo striscio periferico".
L'ematologia è una scienza in continuo fermento; oggi grazie agli studi di citogenetica, notevoli passi avanti sono stati compiuti per identificare le cause che stanno alla base delle alterazioni genetiche cromiche delle cellule staminali e che, infine, determinano la proliferazione di cloni cellulari abnormi. Sono stati condotti studi immunofenotipici per ritrovare i marcatori antigenici che consentono di ottenere terapie mirate (target therapy) contro un determinante antigenico specifico, gli anticorpi monoclonali. Stiamo parlando degli antigeni "CD". Per esempio il blasto, cioè la cellule totipotente è marcata con CD34+ e CD 117+. Per gli studi di citogenetica, per esempio, per cercare una mutazione di p53 sul cromosoma 17, si ricorre alla tecnica "FISH", fluoro ibridazione in situ,
Per approfondire, cfr Le sindromi mieloproliferative e l'emopoiesi
Le sindromi mieloproliferative comprendono:
Leucemia mieloide cronica, fisiopatologia
La policitemia vera o poliglobulia
Trombocitemia essenziale
Mielofibrosi idiopatica
Infatti alcune patologie si presentano in maniera più frequente, per es. il Mieloma multiplo o Plasmocitoma, una forma di neoplasia delle plasmacellula, cioè le cellule che producono immunoglobuline, cioè le proteine che ci difendono contro le infezioni e si caratterizza, negli stadi avanzati, per una diffusione sistema "multipla", da cui deriva il nome dell'affezione. La forma meno eclatante dell'alterazione delle immunoglobuline, invece, prende il nome di MGUS o gammopatia monoclonale di significato incerto, senza infiltrazione di organi ed ipercalcemia o problemi di insufficienza renale acuta. Ricordiamoci che spesso, per il sospetto di mieloma multiplo, è sufficiente osservare il protidogramma di un paziente; il medico riconosce facilmente il picco clonale dell'immunoglobulina atipica, componente " M", sulla banda gamma, che dà l'aspetto a " corna" al tracciato elettroforetico. La macroglobulinemia di Waldeström, invece, è una patologia sempre a carico delle plasmacellule ma con produzione di immunoglobuline del tipo IgM, che non è "multipla", cioè non si diffonde negli organi, ma determina una sindrome da iperviscosità ematica.
Tra le forme ematooncologiche molto diffuse, rientra la > leucemia linfatica o linfocitica cronica, molto diffusa in clinica nei paziente anziani. Si caratterizza per la proliferazione di un clone di linfociti B, generalmente con implementazione in periferia, sullo striscio periferico (alla conta leucocitaria) di linfociti ancora abbastanza differenziate; differenza della leucemia linfoblastica acuta, nella leucemia linfatica cronica la trasformazione neoplastica avviene in un linfocita maturo, la teoria presuppone che dei linfociti B CD5+, con il complesso BCR subiscano una stimolazione antigenica. Sulla scorta di uno stimolo, per es. l'infezione virale di EBV o CMV, si generano delle cellule abnormi, con alterazioni del materiale genetico.
La forma di leucemia mieloide cronica a cui rimanda il link, o LMC, viene considerata dal punto di vista citogenetico o molecolare l'espansione clonale di una cellula staminale emopoietica che possiede una traslocazione reciproca tra i cromosomi 9 e 22. Questa traslocazione da luogo alla fusione testa-coda del gene della regione di raggruppamento dei punti di rottura (breakpoint cluster region, BCR) sul cromosoma 22 nella banda ql 1 con il gene ABL (acronimo di Abelson murine leukemia virus) sul cromosoma 9 nella banda q34. La malattia è caratterizzata dall'inevitabile transizione da una fase cronica a una fase accelerata seguita da una crisi blastica.
— Leucemia mieloide cronica è caratterizzata dalla proliferazione diffusa e non controllata della linea granulo-blastica, senza blocco maturativo sia nel midollo che in altri tessuti, con successivo passaggio in periferia di elementi immaturi, prevalentemente mielociti e metamielociti ed in minore misura promielociti e mieloblasti. L'età solitamente colpita è la media (dai 30 ai 60 anni) e sono interessati equamente i due sessi.
La malattia, che può decorrere per molto tempo in fase di stato è caratterizzata
clinicamente da:
—splenomegalia notevole;
—epatomegalia;
—dolori ossei;
—linfoadenopatie modeste ed incostanti;
lesioni cutanee specifiche;
—sindrome emorragica;
fenomeni trombotici.
Il quadro ematologico periferico è caratterizzato dall'aumento dei globuli bianchi,
solitamente oltre i 50.000, prevalentemente granulociti neutrofili e dalla presenza
di elementi immaturi (metamielociti, mielociti, promielociti e raramente mieloblasti).
Vi è concomitante eosinofilia e basofilia.
anemia è modesta, specie nelle prime fasi della malattia.
A carico delle piastrine vi è spesso un aumento (la piastrinosi può giungere a valori
di 1.000.000/mm3). A carico del midollo osseo vi è iperplasia della serie granuloblastica;
la serie eritroblastica è relativamente ridotta. Se si associa iperplasia eritroblastica
midollare con cospicua presenza di eritroblasti in circolo si parla di eritroleucemia
cronica e se si ha pure piastrinosi di panmielosi cronica.
E' rappresentata da una proliferazione cronica primitiva del tessuto linfoide, con
in-filtrazione del midollo osseo e di altri tessuti e con contemporanea invasione
di elementi linfoidi a carico del sangue periferico. L'inizio della malattia è subdolo,
lento e spesso la malattia rimane silente per alcuni anni. Il quadro clinico della
malattia in fase conclamata è solitamente caratterizzato da:
—linfoadenopatia;
—splenomegalia (solitamente non
raggiunge l'entità che si suole avere nella leucemia mieloide);
—epatomegalia;
—interessamento del SNC;
—infiltrazione cutanea e mucosa;
—insufficienza midollare (anemia arigenerativa,
piastrinopenia);
—deficit immunologico (riduzione delle immunoglobuline plasmatiche e della produzione
di autoanticorpi).
Si può avere infiltrazione leucocitaria delle ghiandole salivari e lacrimali (sindrome
di Mikulicz).
Il quadro ematologico è rappresentato alla periferia dalla presenza di un cospicuo
aumento dei linfociti, normali! di aspetto maturo, essendo solo raramente presemi
linfoblasti. A carico del midollo osseo si rinvengono elementi linfoidi maturi (circa
il 70-80%) che infiltrano il midollo sostituendo gli elementi che in esso sono solitamente
rappresentati; di conseguenza la serie eritrocitoblastica e granuloblastica sono
scarsamente rappresentate.
Il LdH può esordire con linfoadenopatie cervicali, sopraclavicolari, ascellari o inguinali. Invece le forme di linfoma non Hodgkin danno interessamento delle sedi preauricolari, occipitali, epitrocleari, mediastinici posteriori e poplitei. Occorre però porre diagnosi differenziale con altre condizioni che determinano linfoadenopatia come infezioni e linfoadenpatia reattiva, neoplasie che coinvolgono il distretto cervico-faciale, i polmoni e la tiroide, la mammella ed i disordini autoimmuni.
Si classificano a seconda riscontro istologico dei linfonodi. Possiamo avere forme più o meno aggressive.
Manifestazioni cliniche e storia naturale Linfoma centrofollicolare (a
grandi cellule). Sebbene l'architettura follicolare di questi tumori sia preservata,
questa malattia si comporta molto spesso come un linfoma diffuso a grandi
cellule B. A differenza degli altri linfomi follicolari, questa variante
istologica infiltra meno frequentemente il midollo e il fegato, si presenta con
grandi masse e spesso con localizzazioni extralinfonodali. In casistiche
selezionate è stata riportata una limitata percentuale di guarigioni. 1 linfomi
follicolari a grandi cellule spesso evolvono in linfomi B-cellulari diffusi a
grandi cellule.
Questa entità è stata chiamata anche linfoma linfocitico diffuso intermedio o
linfoma centrocitico. Tuttavia, esso non si sviluppa da centrociti e non è stato
definito alcuno stadio "intermedio" di differenziazione. Tipiche sedi coinvolte
sono i linfonodi, la milza, il fegato, il canale gastroenterico e il midollo
osseo. L'interessamento del sangue periferico è stato descritto in circa il 25%
dei pazienti all'esordio e sintomi sistemici B si osservano in circa un terzo
dei pazienti. Il linfoma a cellule mantellari può coinvolgere qualsiasi regione
del canale gastrointestinale, presentandosi occasionalmente come una poliposi
intestinale multipla. 1 linfomi con aspetto morfologico a zona mantellare,
centri di pseudoproliferazione e una bassa frazione di crescita (espressione di
Ki-67) sono ritenuti a prognosi migliore, mentre quelli con una morfologia più
diffusa e un elevato indice di proliferazione sono considerati a prognosi
peggiore. Comunque la media di sopravvivenza è di circa 3 anni.
I pazienti, generalmente anziani o un'età media, si presentano con un
ingrandimento linfonodale (specialmente nel collo o nell'addome) o con una
malattia extralinfonodale (vie gastrointestinali, testicoli, ossa, tiroide,
ghiandole salivari, cute o encefalo). Durante il decorso della malattia possono
essere interessati fegato, reni e polmone. Il linfoma B-cellulare diffuso a
grandi cellule è altamente invasivo.
Succede, purtroppo, di dover visitare un paziente che arriva in ospedale in condizioni severe, con febbre, sanguinamento dal naso, sudorazione, astenia, piastrinopenie, elevati valori dei globuli bianchi, per es. 40-50.000 leucociti, magari con radiografie del torace positive per addensamenti sospetti per processi broncopneumonitici.
Queste condizioni, però, talora celano patologie di altra natura, non sempore perciò su base infettiva, ma per fatti leucemici ed immunodepressione: per approfondire vedi i sintomi della >leucemia acuta.
è data da una proliferazione neoplastica delle cellule della serie leucopoietica.
L'alta malignità, l'infiltrazione diffusa di tutti gli organi e tessuti danno a
questa malattia un decorso rapido, tumultuoso ed irreparabile. Sul piano citologico
si distinguono diversi tipi di leucemia acuta:
leucemia mieloblastica;
leucemia linfoblastica;
—leucemia emocitoblastica;
—leucemia a cellule indifferenziate o leucemia a cellule staminali;
—leucemia monocitica o monoblastica;
—leucemia promielocitica.
Sono colpiti prevalentemente i bambini e gli adulti giovani e l'esordio è per lo
più improvviso e drammatico. Le manifestazioni cliniche possono così riepilogarsi:
—sindrome emorragica cutanea e mucosa e non infrequentemente viscerale, da riportare
alla concomitante piastrinopenia e alle concomitanti alterazioni dei vari fattori
coagulativi;
—sindrome anemica, per insufficienza midollare;
—lesioni infettivo-necrotiche-emorragiche, prevalentemente a carico del cavo orale;
frequenti sono anche i processi flogistici polmonari;
—febbre.
Al'infiltrazione leucemica dei vari organi sono da riportare:
—la splenomegalia;
—le lesioni ossee;
—le linfoadenopatie
Possono essere interessati, inoltre, l'apparato digerente, l'apparato respiratorio,
il sistema nervoso centrale e periferico, la cute.
Il quadro ematologico periferico mette in evidenza la presenza di un gran numero
di cellule immature della serie leucoblastica di aspetto monomorfo. Vi è anemia
grave con marcata anisopoichilocitosi (cfr globuli rossi)
. Si osserva, inoltre, neutropenia e
piastrinopenia.
Nel midollo osseo si ha la scomparsa quasi totale delle normali serie emopoietiche
e i segni della proliferazione leucemia. Il mielogramma risulta costituito per oltre
il 70-90% da cellule immature e notevolmente atipiche. Nelle forme mieloidi si ha
intensa positività delle reazioni citochimiche tipiche della linea granulocitaria
.
oppure cfr indice di ematologia