Metastasi ossee
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Le metastasi ossee,
- Tumori ossei
- Tumori ossei osteogenici
- I tumori del tessuto osseo, i sarcomi
- condromi e condrosarcomi
appunti del dott. Claudio Italiano
Le metastasi ossee sono più frequenti dei tumori ossei primitivi. In generale,
i tumori si diffondono al tessuto osseo per via ematogena, ma si può osservare anche
un'invasione per contiguità da masse originatesi dai tessuti molli adiacenti. In
ordine di frequenza decrescente, i segmenti ossei più coinvolti sono le vertebre,
il femore prossimale, il bacino, le coste, lo sterno, l'omero prossimale e il cranio.
Le metastasi che originano dai carcinomi della prostata, della mammella e del polmone
costituiscono l'80% di tutte le metastasi ossee.
II tessuto osseo costituisce una sede frequente di metastasi a partenza da diversi
tumori:
Carcinomi della prostata,
metastatizza frequentemente al rachide e causa nel 53% dei casi frattura
Carcinoma della mammella
Carcinoma del polmone
Carcinoma del rene
Cancro della vescica
Carcinoma della tiroide
linfomi e dai sarcomi.
Plasmocitoma (le localizzazioni ossee sono presenti
nel 70-95%)
Le metastasi ossee possono essere asintomatiche o possono provocare dolore,
tumefazione, una sintomatologia riferibile a intrappolamento di una radice nervosa
del midollo spinale, una frattura patologica o una mieloftisi (sostituzione del
midollo). In caso di estesa distruzione ossea si possono osservare anche sintomi
riferibili a ipercalcemia.
Sintomatologia
Il dolore
Il dolore acuto e cronico, specie notturno, rappresenta un problema importante nella
sanità pubblica, può insorgere a seguito di fratture improvvise e patologiche, anche
per traumi banali. Le fratture patologiche, causando un dolore di grado severo e
una prolungata immobilità, rappresentano una complicanza seria nelle metastasi ossee.
Le fratture delle ossa lunghe sono quelle che portano a serie conseguenze e si verificano
nel 10% circa dei pazienti con metastasi ossee. Una frattura patologica di un osso
lungo (più frequentemente femore) provoca un dolore di grado severo, necessita l'ospedalizzazione
e l'immobilizzazione del paziente e un immediato trattamento, quando è possibile,
chirurgico. Visti la prevalenza nella popolazione e gli effetti sul paziente stesso
e sulla collettività, con sostanziale perdita nella produttività. Inoltre è il sintomo
più comune per cui le persone si rivolgono al medico. La prevalenza del dolore neoplastico
è del 55% in pazienti ambulatoriali e il 46% di questi presenta dolore per
inadeguata terapia analgesica. Il dolore delle metastasi ossee rappresenta circa
la metà dei casi con dolore neoplastico ed è il sintomo più frequente nelle metastasi
ossee. Altro problema è dato dalla compressione midollare, dovuta alla pressione
meccanica esercitata da masse tumorali che, in base alla loro ubicazione, sono classificate
come extra o epidurali e intradurali. Il midollo più colpito è quello dorsale, seguito
dal lombare e dal cervicale. I tumori che sviluppano compressioni midollari sono,
in ordine decrescente di frequenza, quelli della mammella, del polmone, della prostata,
il linfoma e del rene.A seguito di compressione midollare compaiono altri segni
tipici della mielopatia, quali deficit sensitivi (parestesia), disturbi motori (dall'astenia
alla paraplegia, alla tetraplegia) e alterazioni del sistema nervoso autonomo (ritenzione
urinaria, stipsi, impotenza). Altro segno di laboratorio, abbastanza raro, è l’ipercalcemia,
un’emergenza metabolica di solito associata a tumore, potenzialmente fatale. Le
neoplasie più frequentemente associate a ipercalcemia sono il carcinoma del polmone,
della mammella, il mieloma, le neoplasie del distretto cervico-facciale, del rene
e della prostata. Gli effetti sistemici, tra cui il decadimento generale, la diminuzione
delle attività e la mobilità, che compaiono spesso nei pazienti con metastasi ossee,
non fanno altro che peggiorare le altre complicanze tra cui l'ipercalcemia, e possono
provocare atelectasie polmonari con processi infettivi, tromboembolie, coagulazione
intravascolare disseminata, ulcere cutanee, con conseguente peggioramento del Performance
Status e diminuzione delle possibilità terapeutiche. Tutti questi fattori
sono alla base della prognosi infausta di questi pazienti
Gestione del paziente con metastasi ossee
Le metastasi ossee sono la causa maggiore di morbilità nei pazienti con cancro.
Le complicanze principali sono il dolore, fratture patologiche, compressione midollare,
ipercalcemia e soppressione midollare. L'insieme di questi problemi è responsabile
dell'alto tasso di ospedalizzazione di questi pazienti con tutte le conseguenze
socio-economiche che possono derivare. Per questo è utile selezionare i pazienti
a rischio, e trattarli immediatamente per prevenire queste complicanze e di conseguenza
abbattere l'alta morbilità.Questo implica la partecipazione di vari specialisti
nella gestione del paziente con metastasi ossee: l'Oncologo medico, il radioterapista,
l'ortopedico, il palliativista, il riabilitatore ed altri. Purtroppo fino ad oggi
la gestione di questi pazienti è frammentaria e spesso il paziente deve recarsi
da vari specialisti in momenti e tempi diversi con lunghe liste di attesa e grandi
disagi psicofisici.Il trattamento non è semplice e prevede:
- Terapie mediche antiblastiche: chemioterapia, ormonoterapia
- Bioterapie
- Radioterapia
- Terapia radiometabolica
- Altre terapie mediche: bisfosfonati, farmaci analgesici
- Chirurgia ortopedica
- Riabilitazione
Tutto questo rende più che mai necessario il ricorso ad un approccio multidisciplinare
che implica la partecipazione (coordinata dallo specialista oncologo che ha in cura
il paziente) dei vari specialisti coinvolti ed a tutti andrebbe richiesta la massima
disponibilità al confronto, allo scambio delle opinioni e alla collaborazione reciproca.
Queste lesioni si associano frequentemente a ipercalcemia e all'escrezione di peptidi
contenenti idrossiprolina, fattori indicativi di distruzione della matrice ossea.
Quando prevale l'attività osteoblastica, le lesioni possono essere messe bene in
evidenza con la scintigrafia ossea sistemica (molto sensibile alla neoformazione
ossea), mentre all'esame radiologico si può osservare un aumento della densità ossea
oppure osteosclerosi. Le lesioni osteoblastiche si associano a elevati livelli in
circolo di fosfatasi alcalina che, quando è molto marcata, può determinare ipo-calcemia.
Sebbene alcuni tumori producano soprattutto lesioni osteolitiche (per es., il cancro
del rene) e altri determinino prevalentemente lesioni osteoblastiche (per es., il
carcinoma della prostata), la maggior parte delle metastasi è di entrambi i tipi,
con un decorso in cui la prevalenza può essere dell'uno o dell'altro tipo. Nei pazienti
anziani, in particolare nelle donne, bisogna talvolta distinguere le lesioni metastatiche
dall'osteoporosi vertebrale. Nell'osteoporosi la corticale è quasi sempre risparmiata,
mentre viene regolarmente distrutta in caso di metastasi ossee. Il trattamento delle
metastasi ossee dipende dalla neoplasia primitiva e dai sintomi. Alcuni tipi di
metastasi ossee sono suscettibili di trattamento (da
linfomi non Hodgkin e
Hodgkin); altre vengono trattate
solo a scopo palliativo. La radioterapia locale allevia il dolore osseo. Alcune
neoplasie ormono-sensibili possono essere trattate con antiormoni (antiandrogeni
nel carcinoma della prostata, antiestrogeni nel carcinoma della mammella). Lo stronzio
89, un radioindicatore specifico con tropismo per il tessuto osseo, localizzandosi
selettivamente sulle metastasi può svolgere un certo ruolo terapeutico. I bifosfonati
vengono anche impiegati con successo, specie nelle lesioni metastatiche da plasmocitoma.
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