appunti del dott. Claudio Italiano
prima PiastrinopenieLe e piastrine sono elementi figurati del sangue, con forma discoidale e diametro compreso tra i 2 ed i 3 µm. Sono deputate al processo di emostasi del sangue, vale a dire che essi consentono l'attuazione della fase di coagulazione nel sangue, grazie alle sostanze in esse contenute, che conduce alla formazione del tappo piastrinico, ossia una specie di "rappezzamento" al vaso sanguigno danneggiato, con l'intento di bloccarne la fuoriuscita del sangue, o emorragia.
Le piastrine si formano a partire da cellule precursori, dette megacariociti, che si trovano nel midollo osseo. La vita media delle piastrine è molto ridotta, al massimo 10 giorni, perchè stiamo parlando non di cellule del sangue, ma di frammenti di esse, cioè frammenti di citoplasma dei megacariociti.
I megacarioblasti derivano a loro volta da cellule precursori, dette megacarioblasti, che si caratterizzano per enormi dimensioni e grosse cellule multinucleate, con diametro dai 20 ai 15 nm, che dopo varie fasi di maturazione subiscono fenomeni di frammentazione citoplasmatica, originando dalle 2000 alle 4000 piastrine, ed ogni giorno si formano circa 30.000-50.000 piastrine, ma occorrono fattori nutrizionali come un sufficiente apporto ed assimilazione di vitamine B12.
Per approfondire il tema: > Cfr Trombocitopenia o Piatrinopenia, patogenesi Stante il loro ruolo fondamentale per il processo coagulativo, quando il
medico si avvede che dalla conta all'emocromocitometrico il numero delle
piastrine si riduce, condizione che si definisce di " piastrinopenia
o trombocitopenia", sotto 100.000 80.000
elementi/µl, si comincia a preoccupare seriamente, perché la riduzione delle
piastrine spesso cela delle patologie ematooncologiche o di pertinenza
internistica. Di norma, nella clinica si possono avere nella
cirrosi epatica, epatomegalia e
splenomegalia, con calo della conta
piastrinica oppure in condizioni di
mielodiplasia, oppure nelle
condizioni leucemiche, il mieloma
multiplo. In corso di malattie autoimmuni, come il
lupus eritematoso sistemico possiamo avere forme di piastrinopenia
autoimmuni. Forme congenite sono la Bernard Soulier a piastrine giganti, definita
anche come "distrofia trombocitica emorragica," anche nota come
sindrome di Bernard-Soulier (SBB), è una malattia emorragica ereditaria dei
megacariociti/piastrine, caratterizzata dalla tendenza al sanguinamento,
piastrine giganti e riduzione del numero delle piastrine. Questa sindrome è estremamente rara. I segni clinici comprendono la porpora,
l'epistassi, le
menorragie, i sanguinamenti gengivali e gastrointestinali. La trasmissione è autosomica recessiva. Questa malattia è dovuta
al deficit quantitativo o funzionale del complesso glicoproteico GPIb-V-IX, un
recettore formato da molte subunità, limitato alle piastrine, necessario per
l'emostasi primaria fisiologica. Il complesso GPIb-V-IX si lega al fattore di
Von Willebrand, consentendo alle piastrine di aderire e di formare il tappo
piastrinico a livello delle lesioni vascolari. I geni che codificano per le
quattro subunità del recettore, GPIb alpha, GPIb beta, GPV e GPIX, sono situati
rispettivamente sui cromosomi 17p12, 22q11.2, 3q29 e 3q21. Altra condizione è la condizione di piastrinopenia ereditaria dovuta a
trasmissione X-linked recessiva,
Wiskott-Aldrich che si associa anche a deficit immunologico dei
linfociti B e T. Anche nelle sepsi o nelle infezioni gravi, quando si instaura il processo di
coagulazione intravasale disseminata, intesa come
alterazione dei processi coagulativi, che si caratterizza per il consumo
delle piastrine, inteso come grave fatto fisiopatologico, che se non
corretto prontamente conduce a morte il paziente. In genere condizioni
infettive, per es. classicamente la puntura di zecca, le infezioni da
CMV, la condizione di HIV,
possono associarsi a CID, a parte i processi che si
instaurano dopo interventi chirurgici al bacino, alla pelvi,
condizioni neoplastiche misconosciute, come neoplasie ovariche o
altre patologie neoplastiche. Vari sono i criteri in base ai quali possono essere classificate le sindromi piastrinopeniche. Da un punto di vista generale si può dire che le piastrine diminuiscono di numero
quando si rompe l'equilibrio fra produzione e consumo, o perché risulta deficitaria
in senso assoluto la produzione, o perché la distruzione alla periferia supera
il gettito midollare, vale a dire perché aumentano i consumi. Pertanto la prima
classificazione di ordine generale, che può essere schematicamente proposta, è quella
che distingue le piastrinopenie in due grossi gruppi, comprendente,
-il primo, le piastrinopenia condizionate da un deficit, comunque evocato, della produzione (piastrinopenie
da piastrinopoiesi insufficiente; piastrinopenie da piastrinopoiesi inefficace)
- il secondo le piastrinopenie determinate da un eccesso di consumi, indipendentemente
dalla natura dei fattori che lo sostengono e quale che sia la sede di tale esaltato
consumo. In senso lato può essere compresa fra le cause dell'esagerato consumo anche
la dispersione esogena di piastrine (grandi emorragie, emodialisi).
Lo schematismo di tale classificazione trova il suo limite naturale nella possibilità
che si verifichino delle compensazioni o delle sinergie fra i due meccanismi fondamentali
che si trovano alla base delle piastrinopenie - deficit di produzione, eccesso di
consumi - nel senso che alla accentuata lisi periferica delle piastrine corrisponda,
se le sue condizioni anatomofunzionali sono integre ed efficienti, una maggiore
attività piastrinopoietica del midollo intesa teleologicamente a correggere parzialmente
o totalmente - il compenso sarà tanto più agevole quanto più modesta è l'entità
della dispersione o distruzione periferica delle piastrine - il deficit di bilancio,
il quale pertanto potrà essere per un certo tempo in tutto o in parte mascherato
dalla reattività compensatoria del midollo emopoietico. In altri termini, grazie
ed in virtù delle capacità di adeguamento sia pure non ottimale o imperfetto del
midollo alle sollecitazioni periferiche, la piastrinopenia potrebbe risultare inferiore
a quella che sarebbe stata se il midollo non avesse risposto allo stimolo periferico
ed avesse conservato inalterate le sue capacità produttive.
Poiché le attitudini
reattive del midollo non sono illimitate, è fatale che prima o poi arrivi il momento
in cui il compenso, sia pure imperfetto e relativo, tenderà a farsi sempre meno
efficiente e sempre più precario, per cui il gettito midollare di trombociti si
porterà, dai valori inizialmente aumentati, prima intorno ai suoi valori normali,
in senso assoluto, e successivamente, scenderà al di sotto della norma, con la inevitabile
conseguenza di un aggravamento della condizione piastrinopenica, la quale, a questo
punto, riconoscerà una duplice origine, periferica e centrale.
Tutto questo sta ancora una volta a significare che i fenomeni biologici non
possono essere forzatamente inscritti in schemi prefabbricati, che, come tali,
non contemplano le eccezioni. Strettamente collegabile a quella testé ricordata,
è la classificazione che assume come criterio base l'atteggiamento
anatomofunzionale del midollo.
In tal senso le piastrinopenie possono essere distinte in iporigenerative, quando
la ricchezza in megacariociti, che delle piastrine sono la naturale matrice, è più
o meno sensibilmente ridotta rispetto alla norma, con conseguente riduzione della
quantità di piastrine che vengono prodotte e dismesse in circolo, e piastrinopenie
iperrigenerative quando invece il quadro midollare si caratterizza per l'abbondanza
dei megacariociti e per l'aumento del gettito midollare. Mentre le forme iporigenerative
si identificano con le condizioni piastrinopeniche sostenute da un deficit di produzione,
quelle iperrigenerative corrispondono alle piastrinopenie da esagerata lisi periferica
(splenica ed intravascolare).
La distinzione è importante, perché essa viene generalmente
assunta come criterio orientativo ai fini dell'indicazione o meno della splenectomia,
metodo di cura elettivo di talune situazioni piastrinopeniche. Un tempo, per il
fatto che nelle forme iperrigenerative i megacariociti, abbondantemente reperibili
nel midollo, non presentano figure di campeggiamento in attività piastrinopoietica,
si era pensate, nel quadro dell'ipersplenismo vecchia maniera, ac una inibizione
della loro maturazione ad opera di presunti principi di origine splenica.
Oggi il
fenomeno viene più razionalmente spiegato con l'accelerato turnover delle cellule megacariocitarie violentemente sollecitate a tamponare le perdite periferiche, anche
se l'ipotesi di un ipersplenismo piastrinopenico inteso non nel senso esclusivo
di un'ipersequestrazione piastrinica nel letto vascolare della milza, ma in quello
di una inibizione citomaturativa e citoespulsiva del midollo può contare ancora
su non pochi elementi a suo suffragio. Si pensi solo alla iperpiastrinosi che residua
qualche volta in via permanente all'intervento di splenectomia, intervento che,
nell'ambito del concetto della ipersequestrazione splenica, dovrebbe assicurare
: ritorno alla norma del livello piastrinico patologicamente abbassato.
Infine
un'altra classificazione basata su un criterio eminentemente clinico potrebbe essere
quella che contempla da una parte le piastrinopenie idiopatiche o essenziali o da
cause sconosciute (la loro definizione è solo negativa e forse provvisoria in attesa
che si riescano ad individuare i momenti eziologici che ne sono i veri responsabili)
e dall'altra le piastrinopenie secondarie da cause note, si tratti di
farmaci o
di tossine batteriche o virali (piastrinopenie medicamentose ed infettive).
A queste
due categorie una terza potrebbe essere aggiunta, quella delle piastrinopenie sintomatiche
che occorrono nel corso di affezioni varie caratterizzate tutte da una grave compromissione
anatomica del midollo (aplasie, metaplasie midollari in corso di leucemie,
mielomi,
metastasi midollari, con sostituzione delle normali componenti cellulari, ad opera
di tessuti neoplastici estranei al midollo, mielosclerosi e via dicendo) in cui
peraltro la piastrinopenia rappresenta solo un elemento subordinato di un più vasto
e complesso quadro anatomoclinico che ha fuori del sistema piastrinopoietico il
suo epicentro patogenetico e clinico.
Ricordiamo, infine, che esistono alcune forme particolari di
trombocitopenia, quella da cosiddetto deficit congenito
di trombopoietina e la trombocitopenia ciclica, la prima perché è tutt'altro che
certo che sia realmente dovuta al deficit del sopracitato fattore trombopoietico,
e l'altra perché contraddistinta da cicliche oscillazioni del numero di piastrine
circolanti, delle quali peraltro ancora sfugge il sottostante meccanismo eziopatogenetico.
vedi anche l'indice di ematologia
Perchè una riduzione delle piastrine?
Come
classificare le condizioni di piastrinpenia?
Togliere sempre la
milza nelle piastrinopenie?
Cause di piastrinopenia midollari.