LA SINDROME DA IPERVISCOSITA' EMATICA

appunti  del dott. Claudio Italiano

 

Il caso clinico. Facendo guardia medica mi imbatto, da giovane, nel caso di una signora che presenta parestesie agli arti ed una sindrome poliglobulica. Risultati immagini per fuma vecchiaConsiglio il ricovero della signora in ospedale. Per il riscontro di elevati valori dell'ematocrito, la paziente viene sottoposta con successo a salassoterapia.  Successivamente viene prescritta terapia antiaggregante e con eparina a basso peso molecolare. Si scopre, inoltre, che la signora fumava, almeno di nascosto al marito e che la notte sembrava " come ubriaca": il marito la scuoteva ma difficilmente riusciva a risvegliarla. In ospedale, vista la condizione di poliglobulia con 18 g/dl di emoglobina, fu eseguita una radiografia del torace che document˛ il quadro di una broncopatica cronica ed una indagine emogasanalitica, che evidenzi˛ una condizione di acidosi respiratoria, con insufficienza respiratoria mista. Alla signora fu vietato assolutamente di fumare e si rese necessario, dopo altre indagini, prescrivere una ventilatore del tipo B-Level. La condizione di iperviscositÓ del sangue si poteva correlare, dunque, col fumo e la broncopatia e cosý pure la condizione di insufficienza respiratoria con ipercapnia. Anche i segni neurologici regrediscono in parte con la cura e l'antiaggregazione e con la ventilazione B-Level.

 La sindrome da iperviscositÓ ematica Ŕ caratterizzata da: rallentato flusso capillare; aumentata aggregazione eritrocitaria; espansione del volume plasmatico e, talora, da turbe dell'emostasi. Queste anomalie portano ad un quadro clinico i cui elementi ili sono: astenia, disturbi neurologici, retinopatia, ipervolemia, diatesi emorragica. La forma classica di sindrome da iperviscositÓ ematica con il quadro clinico conclamato Ŕ una complicanza delle gammopatie monocolonali causata dal progressivo accumulo plasmatico di elevate concentrazioni di immunoglobuline (Ig) monoclonali (paraproteine) che si aggregano a formare strutture polimeriche e trasformano il plasma in un mezzo vischioso.

Il sangue, come tutti i fluidi, Ŕ dotato di una sua peculiare resistenza allo scorrimento che viene definita viscositÓ. La viscositÓ Ŕ regolata da una serie di leggi fisiche, la pi¨ importante delle quali Ŕ la legge di Poiseuille.
Nel sangue, la resistenza allo scorrimento Ŕ determinata da due fattori:
A) gli elementi corpuscolati (globuli rossi, globuli bianchi, piastrine, ma in pratica sono solo i globuli rossi a influenzare la viscositÓ ematica, che aumenta con l'aumentare dell'ematocrito)
B) e proteine plasmatiche, la cui concentrazione influenza la viscositÓ plasmatica. Le proteine maggiormente responsabili dell'aumento della viscositÓ plasmatica sono le IgM e le IgA, per l'alta tendenza ad aggregarsi e a formare macromolecole. La possibilitÓ di causare una sindrome da iperviscositÓ dipende dalle proprietÓ fisico-chimiche degli isotipi delle Ig. Le IgM, pentameri ad alto peso molecolare (950.000), pi¨ facilmente ed a concentrazioni inferiori causano una sintomatologia clinica, mentre le IgA, in quanto dimeriche, provocano una sindrome da iperviscositÓ quando raggiungono concentrazioni molto elevate e le IgG, essendo monome sono responsabili di iperviscositÓ solo in casi estremamente rari. La sindrome da iperviscositÓ si osserva quindi innanzitutto nella macroglobulinemia di Waldenstrom (MW: 50% circa dei casi) per concentrazioni di IgM superiori a 3 g/dl e che si aggirano, in genere, intorno ai 5 g/dl. ╚ pi¨ rara nel mieloma multiplo (MM: circa l'8% dei casi e, in questi pazienti, sono quasi sempre le IgA a determinare una sindrome da iperviscositÓ per concentrazioni > 8 g/dl. In taluni pazienti, le paraproteine sono anche, in tutto o in parte, crioprecipitabili: in questi casi, il freddo rappresenta una importante causa scatenante la sintomatologia.  I polimeri immunoglobulinici (soprattutto ad IgA) possono essere responsabili, oltre che della stasi vascolare, anche di gravi turbe dell'emostasi. Hanno infatti la capacitÓ di interagire aspecificamente con la superficie piastrinica e di complessarsi con i fattori della coagulazione: l'interferenza con il sistema emocoagulativo si aggiunge alla stasi vascolare provocando manifestazioni emorragiche. In ogni caso, la viscositÓ plasmatica deve essere aumentata di almeno tre volte rispetto ai valori normali prima che insorgano disturbi circolatori e/o emostatici.

QUADRI CLINICI


1. Disturbi neurologici: il disturbo neurologico pi¨ frequente Ŕ la cefalea. Non infrequentemente, la cefalea pu˛ accompagnarsi nel tempo alla progressiva comparsa di atassia, nistagmo, e ad una varietÓ di segni neurologiciischemici. Le manifestazioni neurologiche possono evolvere verso la letargia, lo stato confusionale, disturbi della coscienza e sfociare in un vero e proprio coma paraproteinemico).


Anamnesticamente, due sono le osservazioni utili:
a) in > 40% dei pazienti con MW e sindrome da iperviscositÓ, la presentazione clinica neurologica Ŕ accompagnata e in genere preceduta, anche di parecchio, da una neuropatia sensoriale e simmetrica prevalentemente localizzata agli arti inferiori che provoca astenia, parestesie e spesso violenti dolori. La neuropatia Ŕ dovuta alla capacitÓ delle IgM di legarsi alla glicoproteina associata alla mielina (MAG) e di interferire con la trasmissione dell'impulso nervoso;
b) in una elevata percentuale di casi, la presentazione clinica classica Ŕ accompagnata e, in genere, preceduta da ipoacusia conseguente al rallentamento del flusso circolatorio nel delicato sistema circolatorio dell'orecchio medio.
2. Retinopatia: la retinopatia si manifesta con diminuzione del visus causata dalla stasi circolatoria a livello retinico e congiuntivale che determina un tipico quadro oftalmoscopico caratterizzato da dilatazione e segmentazione dei vasi retinici. Non infrequente Ŕ il riscon-
tro di emorragie retiniche e il papilledema.
3. Ipervolemia: l'ipervolemia determina una distensione dei vasi periferici con aumento delle resistenze vascolari ed evoluzione verso lo scompenso cardiaco congestizio. Molti pazienti vanno incontro ad insufficienza renale. In taluni casi, l'emodiluizione pu˛ ridurre la viscositÓ plasmßtica.
4. Diatesi emorragica: la diatesi emorragica pu˛ prendere qualsiasi forma, dalla semplice porpora a gravi emorragie gastrointestinali o urinarie.

 DIAGNOSI

La dignosi Ŕ facilmente sospettabile nel paziente che notoriamente rappresenta una gammopatia monoclonale (soprattutto se a tipo MW). In caso contrario, Ŕ indispensabile, in prima istanza, conoscere i valori di proteine totali, la morfologia del quadro proteico elettroforetico, l'isotipo delle Ig. Occorre poi misurare la viscosimetria plasmßtica: i valori
di viscosimetria normale sono compresi tra 1,4 e 1,8; i sintomi cominciano a comparire quando la viscosimetria Ŕ > 4. In presenza soprattutto di manifestazioni emorragiche, occorre determinare la conta piastrinica e i parametri coagulativi fondamentali (T. Quick, P.T.T. e fibrinogeno). Utile l'esame neurologico per definire le caratteristiche del fundus oculi.

TERAPIA


La terapia Ŕ rappresentata dalla plasmaferesi, particolarmente efficace nella sindrome da iperviscositÓ della MW dal momento che le IgM pentameriche sono essenzialmente intravascolari. Occorre rimuovere 4-6 unitÓ di plasma/die e fino a quando la sintomatologia regredisce e la viscosimetria scende sotto a 4. Dal momento che la plasmaferesi rimuove il prodotto delle cellule tumorali, ma non influenza della massa neoplastica, occorre associare alla rimozione della paraproteina un trattamento citoriduttivo con clorambucile (se la sini causata da MW) o melphalan (se causata da MM) e prednisone.

POLICITEMIA E LEUCEMIE

Una iperviscositÓ, clinicamente pi¨ sfumata, si verifica anche due situazioni cliniche:
a) nella policitemia dove l'iperviscositÓ Ŕ causata da un della massa eritrocitaria. La viscositÓ ematica comincia a crescere modo logaritmico quando l'ematocrito supera il valore di 55%. L'iperviscositÓ Ŕ responsabile di cefalea, vertigini, alterazioni della vista disturbi neurologici che possono giungere sino alla sincope ed a manifestazioni a tipo corea. Inoltre, l'ingorgo vascolare conseguente mento del volume ematico pu˛ causare emorragie e favorire i processi trombotici. L'esame obiettivo del paziente che rivela il tipico colore acceso con sfumatura cianotica e l'emocromo suggeriscono la diagnosi.
L'approccio terapeutico pi¨ razionale Ŕ rappresentato da entroaferesi;
b) nelle leucemie acute e croniche quando si verifica una iperleucocitosi (GB > 150.000/mm3, tale da provocare una iperleucocitosi a conseguente ingorgo vascolare e rallentato flusso circolatorio.  Si realizza soprattutto nel microcircolo cerebrale e pu˛ essere responsabile di danni ischemici ed emorragici. L'emocromo e l'esame nel formula leucocitaria risultano dirimenti. Il trattamento deve essere rivolto alla malattia di base.
 

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