appunti del dott. Claudio Italiano
Facendo guardia medica mi imbatto, da giovane, nel caso di una signora che presenta parestesie agli arti ed una sindrome poliglobulica.
Consiglio il ricovero della signora in ospedale.
Per il riscontro di elevati valori dell'ematocrito, la paziente viene sottoposta con successo alla vecchia e buona tecnica salassoterapia, che, ricordiamocelo, viene effettuata sempre dopo controllo pressorio ed infondendo soluzione fisiologica, per "diluire", la massa di emazie circolanti, che nel paziente poliglobulico, in genere, assomiglia ad una marmellata di ribes.
Successivamente viene prescritta una terapia antiaggregante e, durante il ricovero, si prescrive eparina a basso peso molecolare: ricordiamoci che il paziente allettato, poliglobulico, è a rischio di tromboembolia.
Si scopre, inoltre, che la signora fumava, almeno di nascosto al marito e che la notte sembrava "come ubriaca": il marito la scuoteva ma difficilmente riusciva a risvegliarla.
In ospedale, vista la condizione di poliglobulia con 18 g/dl di emoglobina, fu eseguita una radiografia del torace che documentò il quadro di una broncopatica cronica ed una indagine emogasanalitica, che evidenziò una condizione di acidosi respiratoria, con insufficienza respiratoria mista. Alla signora fu vietato assolutamente di fumare e si rese necessario, dopo altre indagini, prescrivere una ventilatore del tipo B-Level.
La condizione di iperviscosità del sangue si poteva correlare, dunque, col fumo e la broncopatia e così pure la condizione di insufficienza respiratoria con ipercapnia. Anche i segni neurologici regrediscono in parte con la cura e l'antiaggregazione e con la ventilazione B-Level.
Sommario
La sindrome da iperviscosità ematica è caratterizzata da:
-rallentato flusso capillare;
-aumentata aggregazione eritrocitaria;
-espansione del volume plasmatico e, talora, da turbe dell'emostasi.
Queste anomalie portano ad un quadro clinico i cui elementi ili sono: astenia, disturbi neurologici, retinopatia, ipervolemia, diatesi emorragica. La forma classica di sindrome da iperviscosità ematica con il quadro clinico conclamato è una complicanza delle gammopatie monocolonali causata dal progressivo accumulo plasmatico di elevate concentrazioni di immunoglobuline (Ig) monoclonali (paraproteine), per es. nella condizione di mieloma multiplo, che si aggregano a formare strutture polimeriche e trasformano il plasma in un mezzo vischioso. Altre condizioni sono la macroglobulinemia di Waldenström e varie forme leucemiche, tra cui il linfoma linfoplasmocitico.
Il sangue, come tutti i fluidi, è dotato di una sua peculiare resistenza allo scorrimento che viene definita viscosità. La viscosità è regolata da una serie di leggi fisiche, la più importante delle quali è la legge di Poiseuille.
Nel sangue, la resistenza allo scorrimento è determinata da due fattori:
A) gli elementi corpuscolati (globuli rossi, globuli bianchi, piastrine, ma in pratica
sono solo i globuli rossi a influenzare la viscosità ematica, che aumenta con l'aumentare
dell'ematocrito)
B) proteine plasmatiche, la cui concentrazione influenza la viscosità plasmatica.
Le proteine maggiormente responsabili dell'aumento della viscosità plasmatica sono
le IgM e le IgA, per l'alta tendenza ad aggregarsi e a formare macromolecole.
La possibilità di causare una sindrome da iperviscosità dipende dalle proprietà fisico-chimiche degli isotipi delle Ig. Le IgM, pentameri ad alto peso molecolare (950.000), più facilmente ed a concentrazioni inferiori causano una sintomatologia clinica, mentre le IgA, in quanto dimeriche, provocano una sindrome da iperviscosità quando raggiungono concentrazioni molto elevate e le IgG, essendo monome sono responsabili di iperviscosità solo in casi estremamente rari.
La sindrome da iperviscosità si osserva quindi innanzitutto nella macroglobulinemia di Waldenstrom (MW: 50% circa dei casi) per concentrazioni di IgM superiori a 3 g/dl e che si aggirano, in genere, intorno ai 5 g/dl. è più rara nel mieloma multiplo (MM: circa l'8% dei casi e, in questi pazienti, sono quasi sempre le IgA a determinare una sindrome da iperviscosità per concentrazioni > 8 g/dl. In taluni pazienti, le paraproteine sono anche, in tutto o in parte, crioprecipitabili: in questi casi, il freddo rappresenta una importante causa scatenante la sintomatologia.
I polimeri immunoglobulinici (soprattutto ad IgA) possono essere responsabili, oltre
che della stasi vascolare, anche di gravi turbe dell'emostasi. Hanno infatti la
capacità di interagire aspecificamente con la superficie piastrinica e di complessarsi
con i fattori della coagulazione: l'interferenza con il sistema emocoagulativo si
aggiunge alla stasi vascolare provocando manifestazioni emorragiche. In ogni caso,
la viscosità plasmatica deve essere aumentata di almeno tre volte rispetto ai valori
normali prima che insorgano disturbi circolatori e/o emostatici.
1. Disturbi neurologici: il disturbo neurologico più frequente è la cefalea. Non infrequentemente, la cefalea può accompagnarsi nel tempo alla progressiva comparsa di atassia, nistagmo, e ad una varietà di segni neurologico-ischemici. Le manifestazioni neurologiche possono evolvere verso la letargia, lo stato confusionale, disturbi della coscienza e sfociare in un vero e proprio coma paraproteinemico).
Anamnesticamente, abbiamo le seguenti osservazioni utili:
1. a) in > 40% dei pazienti con MW e sindrome da iperviscosità, la presentazione clinica neurologica è accompagnata e in genere preceduta, anche di parecchio, da una neuropatia sensoriale e simmetrica prevalentemente localizzata agli arti inferiori che provoca astenia, parestesie e spesso violenti dolori. La neuropatia è dovuta alla capacità delle IgM di legarsi alla glicoproteina associata alla mielina (MAG) e di interferire con la trasmissione dell'impulso nervoso;
b) in una elevata percentuale di casi, la presentazione clinica classica è accompagnata e, in genere, preceduta da ipoacusia conseguente al rallentamento del flusso circolatorio nel delicato sistema circolatorio dell'orecchio medio.
2. Retinopatia: la retinopatia si manifesta con diminuzione del visus causata dalla
stasi circolatoria a livello retinico e congiuntivale che determina un tipico quadro
oftalmoscopico caratterizzato da dilatazione e segmentazione dei vasi retinici.
Non infrequente è il riscon-
tro di emorragie retiniche e il papilledema.
3. Ipervolemia: l'ipervolemia determina una distensione dei vasi periferici con aumento delle resistenze vascolari ed evoluzione verso lo scompenso cardiaco congestizio. Molti pazienti vanno incontro ad insufficienza renale. In taluni casi, l'emodiluizione può ridurre la viscosità plasmatica.
4. Diatesi emorragica: la diatesi emorragica può prendere qualsiasi forma, dalla
semplice porpora a gravi emorragie gastrointestinali o urinarie.
La dignosi è facilmente sospettabile nel paziente che notoriamente rappresenta
una gammopatia monoclonale
(soprattutto se a tipo MW). In caso contrario, è indispensabile, in prima istanza,
conoscere i valori di proteine totali, la morfologia del quadro proteico elettroforetico,
l'isotipo delle Ig. Occorre poi misurare la viscosimetria plasmatica: i valori
di viscosimetria normale sono compresi tra 1,4 e 1,8; i sintomi cominciano a comparire
quando la viscosimetria è > 4. In presenza soprattutto di manifestazioni emorragiche,
occorre determinare la conta piastrinica e i parametri coagulativi fondamentali
(T. Quick, P.T.T. e fibrinogeno). Utile l'esame neurologico per definire le caratteristiche
del fundus oculi.
La terapia è rappresentata dalla plasmaferesi, particolarmente efficace nella sindrome
da iperviscosità della MW dal momento che le IgM pentameriche sono essenzialmente
intravascolari. Occorre rimuovere 4-6 unità di plasma/die e fino a quando la sintomatologia
regredisce e la viscosimetria scende sotto a 4. Dal momento che la plasmaferesi
rimuove il prodotto delle cellule tumorali, ma non influenza della massa neoplastica,
occorre associare alla rimozione della paraproteina un trattamento citoriduttivo
con clorambucile (se la sini causata da MW) o melphalan (se causata da MM) e prednisone.
Una iperviscosità, clinicamente più sfumata, si verifica anche due situazioni
cliniche:
a) nella policitemia dove l'iperviscosità
è causata da un della massa eritrocitaria. La viscosità ematica comincia a crescere
modo logaritmico quando l'ematocrito supera il valore di 55%. L'iperviscosità è
responsabile di cefalea, vertigini, alterazioni della vista disturbi neurologici
che possono giungere sino alla sincope ed a manifestazioni a tipo corea. Inoltre,
l'ingorgo vascolare conseguente mento del volume ematico può causare emorragie e
favorire i processi trombotici.
L'esame obiettivo del paziente che rivela il tipico colore acceso con sfumatura
cianotica e l'emocromo suggeriscono la diagnosi.
L'approccio terapeutico più razionale è rappresentato da entroaferesi;
b) nelle leucemie acute e croniche quando si verifica una iperleucocitosi (GB >
150.000/mm3, tale da provocare una iperleucocitosi a conseguente ingorgo vascolare
e rallentato flusso circolatorio. Si realizza soprattutto nel microcircolo
cerebrale e può essere responsabile di danni ischemici ed emorragici. L'emocromo
e l'esame nel formula leucocitaria risultano dirimenti. Il trattamento deve essere
rivolto alla malattia di base.