appunti del dott. Claudio Italiano
Il caso reale.
Una paziente giunge alla nostra attenzione presentando ecchimosi diffuse ed epistassi, cioè emorragia dal naso. La vede l'otorino il quale prontamente tampona l'emorragia e tutto potrebbe finire qui se per caso la paziente non pervenisse da noi a visita per una banale crisi ipertensiva, essendo un luogo comune, senza fondamento scientifico, che l'epistassi sia correlata alla pressione arteriosa elevata.
L'epistassi rappresenta una delle più comuni emergenze otorino, un sintomo più che una malattia in sé. Pertanto è sempre necessario approfondire l'anamnesi del paziente, ricercandone le cause.
Le cause in genere possono essere:
a) Ipertensione arteriosa elevata
b) Malattie di fegato, poiché nell'approccio al paziente epatopatico, una cosa rilevante è valutare l'assetto coagulativo e la tendenza all'emorragia.
c) Virosi, per esempio influenza che interessa le vie respiratorie superiori, o morbillo, o raffreddore;
d) Emopatie e coagulopatie (cfr coagulazione malattie della coagulazione )
e) Impiego di farmaci antinfiammatori non steroidei, anticoagulanti orali
f) emopatie: leucosi, agranulocitosi, anemia mieloftisica, trombocitopenie
a) Traumi al naso
b) Corpi estranei al naso
c) Polipo sanguinante del naso
d) Rinite acuta
e) Varici del locus Valsalvae, la causa più frequente da riscontrare
f) perforazione del setto per sostanze irritanti (ac. Solforico, cloro, fluoro,
mercurio, piombo, cocaina, ecc)
g) perfrazione per cause idiopatiche dovuta a turbe trofoneurotiche o a fatti
vasospastici,
h) resenzione settale o di cauterizzazione di varici avvenuta in precedenza
i) nevi vascolari multipli (Malattia di Rendu- Osler)
Il setto nasale rappresenta la struttura di sostegno mediale del naso esterno. Divide le due cavità nasali ed è formato da una porzione antero-inferiore cartilaginea e da un porzione postero-inferiore ossea. In particolare è composto da:
- Superiormente dalla lamina perpendicolare dell'osso etmoide nella porzione superiore
e dal vomere nella porzione posteriore.
- Anteriormente dalla cartilagine del setto che costituisce il sostegno per la porzione
inferiore del naso esterno.
La porzione anterio-inferiore viene definita parte mobile del setto (o sottosetto)
e termina in corrispondenza della radice del filtro nasale slargandosi alle due
estremità e dividendo le due narici; in questa porzione (4-5 cm ad sopra del condotti
incisivo) è spesso possibile identificare un piccolo diverticolo a fondo cieco della
mucosa che rappresenta il rudimento dell'organo vomeronasale (di Jabobson) presente
in alcuni vertebrati in cui ha funzione olfattoria. Il setto è spesso fisiologicamente
asimmetrico, con deviazione verso un lato fino al possibile contatto con la parete
mediale della superficie laterale delle cavità nasali.
In corrispondenza della volta (porzione antero-superiore) il setto è irrorato dai rami mediali dell'arteria etmoidale anteriore. La porzione medio-superiore è invece irrorata dai rami perforanti che originano dall'arteria etmoidale posteriore, ramo dell'arteria carotide interna. La porzione postero-inferiore è irrorata dai rami terminali mediali dell'arteria sfeno-palatina; questi si anastomizza con i rami dell'arteria palatina maggiore che irrora la porzione medio-inferiore.
Una piccola arteria, arteria del sottosetto, si anastomizza con la rete capillare (plesso di Kiesselbach) che origina dai rami terminali dell'arteria etmoidale anteriore in una zona definita locus Valsalvae. Il locus Valsalvae, in relazione all'intensa vascolarizzazione, è particolarmente soggetto a sanguinamento.
Si trova ad un centrimetro
dal pavimento e a 2 centimetri dall'apertura delle narici.
Le varici del locus Valsalvae sono situate in una zona della parete mediale
della fossa nasale, posta poco al di sotto della linea di unione tra cartilagine
del setto, vomere e lamina perpendicolare dell'etmoide. Riccamente vascolarizzata,
è la sede più frequentemente interessata da sanguinamenti in caso di epistassi.
Intanto occorre indagare circa la causa nascosta dell'epistassi (cfr approccio al paziente). La terapia si avvale del tamponamento nasale, cioè viene posto un tampone o nella fossa nasale anteriore o in fondo nella fossa nasale posteriore a chiudere l'emorragia.
L'emorragia si ferma spontaneamente ed è sufficiente rassicurare il
paziente, porlo in posizione semiseduta, con testa non iperestesia altrimenti si
potrebbe inalare sangue; il naso deve essere liberato dai coaguli. L'emorragia ha
sempre origine nella parte bassa del setto ed è sufficiente tamponare in questa
sede con garze sterili e cotone, le garze saranno imbevute si soluzione aogulanti
a base di acido tranexanico, trombina o vasocostrittori come argento vitelli nato
ed efedrina.
Mai cotone emostatico a base di percloruro ferrico, perché è istolesivo !
Successivamente se si tratta di varici del setto anteriore e del locus di Valsalvae
si procede con causticazione mediante ansa termica o elettrocauterio. Il trattamento
va completato con terapia antibiotica ed il dolore con paracetamolo e codeina.
Ah, a proposito. Nel nostro caso l'emorragia dal naso, nella nostra paziente, fatti
gli opportuni accertamenti del caso, si rivelò una emopatia con trombocitopenia,
cioè le piastrine, elementi del sangue deputate alla coagulazione, risultavano ridotte
e ciò spiegava anche le ecchimosi che la paziente presentava.
(cfr leucemia mieloide acuta cura).
Per approfondire i temi trattati
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