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L'epatite virale da HCV o epatite C

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Definizione

 Si tratta di un virus ad RNA, lontano parente dei flavivirus, ossia i virus della febbre gialla; a catena singola con un solo reading frame, provvisto di un capside, di dimensioni 50-60 nm, contiene 3011 aminoacidi e 9033 nucleotidi; presenta un core, un involucro E, e domini non strutturali NS, ed antigene poliproteici codificate , c22, c33, c100.

Il virus HCV presenta vari genotipi, che non connotano infezioni di diverso significato clinico o prognosi diversa, ma la cui distribuzione ha importanti implicazioni terapeutiche, in quanto alcuni genotipi sono più sensibili all'Interferone, IFN. Con il test LIPA, è possibile distinguere 6 principali sottotipi: 1, 1a, 1b, 1a/1b, 2, 2a/2c, 3, 4, 5a, 6a.

Forme cliniche

- epatite C a decorso acuto
- epatite C a decorso cronico.

Epatite C acuta

La forma acuta ha un periodo di incubazione di 5-12 settimane, mediamente 7 settimane; i sintomi sono dati da malessere generale, sonnolenza, nausea, dolenzia addominale; il paziente è itterico raramente, solo nel 25% dei casi, mentre nel soggetto HIV positivo la forma può essere a decorso rapidamente progressivo. Si segnalano manifestazioni extraepatiche quali artrite, rush cutanei, glomerulonefriti, e periaterite nodosa, anemia aplastica.  Un'evoluzione fulminante non è stata mai osservata in uno studio di Diestag su 500 pazienti.

Una forma fulminante si può avere se il soggetto è affetto da altra epatite cronica. In un paziente HBsAg positivo, politrasfuso, sottoposto ad intervento di protesi valvolare, dopo una trasfusione di sangue, fu osservata 12 settinane dopo un rialzo delle transaminasi con ittero intenso e sviluppo di encefalopatia; dopo 5 anni si ebbe l'exitus del paziente per complicanze cirrotiche, encefalopatia ed ascite.

In ogni caso, nel soggetto contagiato da HCV, l'HCV RNA compare precocemente già dopo 1 settimana dalla trasfusione, per esempio, e cioè 5-6 settimane prima del rialzo delle AST, che compare dopo 6-7 settimane, con un picco a 8 settimane e stabilizzazione a 12 settimane; nel frattempo è possibile con i test ELISA 2 e RIBA 4, evidenziare anticorpi contro le proteine virali c22 e c33, già dalla 11° settimana, mentre gli anticorpi anti c100, dei test ELISA di I generazione, si evidenziavano solo dopo 4-6 mesi dall'infezione.

Epatite C cronica

Distribuzione geografica dei principali genotipi in Italia in %.  
zone

 N ° 

HCV1

HCV2

HCV3

NORD (244)

51

34

11

4

CENTRO (57)

56

33

9

2

SUD (66)

56

35

3

6

SICILIA (44)

  91

7

2

Epidemiologia

Lo 0,5-1,5% dei donatori di sangue è portatore del virus HCV; in Giappone l'1,3% dei soggetti era portatore; in USA, a New York lo 0,9-1,4% dei soggetti donatori di sangue aveva incontrato HCV ed era positivo; in Africa si arriva a punto del 6%; uno studio dimostra che l'infezione può essere acquisita per contagio perinatale da madre infetta, instaurandosi in questo modo lo stato di "portatore" del virus in maniera del tutto asintomatica.

I soggetti a rischio sono, tuttavia, gli emofilici che si sono contagiati tramite gli emoderivati , necessitando del fattore VIII , e che presentano un tasso anticorpale del 70%, a pari merito con i tossicodipendenti in vena, 76% ; nei dializzati la positività si attesta intorno al 10-30%, in alcuni studi si porta al 55%; negli omosessuali il 4%.

Anche i coniugi di soggetti HCV +, emofilici, per esempio, si sono contagiati tramite i rapporti sessuali e tale modalità è possibile se i rapporti sono frequenti; in uno studio spagnolo il 6% dei partners di soggetti tossicodipendenti era positivo. Tuttavia nei liquidi biologici il virus è presente ma difficilmente le secrezioni di portatori di virus HCV con HCV RNA test positivo sono risultate infette (urine, feci, saliva, latte materno). Uno studio condotto su prostitute che usavano il condom dimostrò una prevalenza di HCV del 7%, rispetto al gruppo che non lo usava, 20%. Nei normali rapporti di coppia tale prevalenza si aggura tra 0 -5%, a seconda dei gruppi.  Il personale sanitario, per esempio i chirurghi hanno una prevalenza di HCV del 6,3%; i dentisti di New York, per esempio, il 17%.

Perciò resta l'epatite dei tossicodipendenti e da un mio studio, sembrerebbe che co si contagi già dopo qualche anno di tossicodipendenza. Nei politrasfusi la sieroconversione ad HCV varia tra il 50% e l'85%;

Malgrado la benignità dell'infezione primaria, l'esposizione ad HCV è gravata da un rischio consistente di cronicità. Si calcola che non meno del 75% dei soggetti esposti sviluppi una infezione cronica. Va sottolineato che nè la normalità di ALT ed AST o un test per HCV RNA negativo dopo l'episodio acuto assicura una avvenuta guarigione. L'accertamento della guarigione comporta test negativi per HCV RNA a 18-24 mesi dopo l'infezione primaria quando le difese sono scarse, per es. negli immunodepressi e nei tossicodipendenti in vena, dove l'impiego di eroina è alla base di una risposta immunitaria deficitaria, per inibizione delle cellule helper. Clinicamente le forme croniche si caratterizzano talora per una modesta oscillazione dei valori delle ALT e delle AST, per astenia, rialzo delle yGT e per calo delle piastrine, non correlato ad altri segni di ipertensione portale, splenomegalia, varici. Il riscontro bioptico è quello di un' epatite cronica attiva con flogosi lieve o moderata e fibrosi di grado lieve. Col progredire del processo infiammatorio, però, si determina la comparsa di noduli di rigenerazione, fino alla cirrosi.

 

Diagnosi

Si avvale di tests di laboratorio sul sangue, per ricercare un movimento delle transaminasi, AST ed ALT, bilirubina totale e frazionata, yGT ecc. Inoltre è possibile conoscere se ci si è infettati, per es. dopo un'emotrasfusione sospetta, dopo qualche settimana, col test PCR per ricercare l'HCV RNA e dopo 11-12 settimane, con i tests ELISA di seconda e terza generazione e RIBA 4, rilevare la presenza di anticorpi anti proteine virali c22 e c33, mentre un tempo esistevano solo il test ELISA di 1° generazione, per ricercare anticorpi verso gli antigeni virali C100-3; successivamente, specie nelle forme croniche, una volta stabilita la sieropositività ad HCV, è necessario conoscere se l'infezione è in atto ed il virus si moltiplica o, se piuttosto, è stata superata.. pertanto è necessario effettuare i controlli per HCV Rna qualitativo e quantitativo, per "pesare" la copia virale e conoscere i risultati del trattamento terapeutico.

Infatti la cura è lunga e difficile.

Con il test LIPA, invece, è possibile distinguere 6 principali sottotipi: 1, 1a, 1b, 1a/1b, 2, 2a/2c, 3, 4, 5a, 6a e ciò ai fini del trattamento con Interferone (IFN).

L'HCV è stato scoperto nel 1989: da allora sono state identificate 6 varianti virali (Genotipi), che differiscono tra loro per il genotipo, ossia per differenze, più o meno estese, nel genoma, e oltre 90 sottotipi (nominati a, b, c, ecc.).

I 6 genotipi virali sono diversamente distribuiti nel mondo (vedi tabella), con una prevalenza del tipo 1.

In particolare la variante 1a è diffusa soprattutto nel Nord America, il genotipo 1b in Europa, il tipo 2 in estremo Oriente (Giappone, Taiwan), il tipo 3 in Asia centrale (soprattutto in India), quello 4 in Medio Oriente e in Africa, il genotipo 5 in Africa meridionale e il 6 in Asia sudorientale.
 
La genotipizzazione / sottotipizzazione deve essere eseguita con un saggio che discrimina accuratamente il sottotipo 1a da 1b, ovvero un saggio che utilizza la sequenza delle 50 regioni non tradotte più una porzione di un'altra regione genomica, generalmente la codifica core o le regioni codificanti NS5B. Il metodo più utilizzato si basa sull'ibridazione inversa con il test della sonda di linea. Presto sarà disponibile un kit basato sul sequenziamento profondo.
 

Oggi 2020 esistono armi potenti per combattere l'infezione da HCV che qualche anno addietro era sostituita dall'interferone, oggi non utilizzato. Fra le molecole antivirali ricordiamo: Sofosbivur / ledipasvir.

Trattamento dell'infezione da genotipo 1b dell'HCV
Cinque opzioni di trattamento sono disponibili nel 2018 per i pazienti infetto da genotipo 1b di HCV.

Queste le opzioni sono considerate equivalenti e il loro ordine di presentazione non indica alcuna superiorità o preferenza, a meno che specificato:
Sofosbivur / velpatasvir.
Glecaprevir / pibrentasvir.
Sofosbivur / ledipasvir.
Grazoprevir / elbasvir.
Ombitasvir / paritaprevir / ritonavir e dasabuvir

Prima di intraprendere la cura  occorre valutare alcuni parametri: emocromo, piastrine, azotemia, creatininemia, FT3, FT4, TSH, anticorpi antitireoglobulina, antimicrosomi, ANA, SMA, ANTI-LKM, uso di alcol, malattie metaboliche, linfomi ecc.

 continua epatite C e terapia

 

HCV e malattia cronica

Nei soggetti affetti da infezione cronica da HCV si possono avere a parte movimenti autoanticorpali, la presenza di crioglobuline, cioè di anticorpi che precipitano a temperature inferiori a 37°, crioglobuline di tipo 1, in forma monomerica di Ig monoclonale, solitamente IgM, o catene leggere libere; e crioglobuline di tipo 2, costituite da una componente monoclonale di IgM e da IgG policlonali; di tipo 3 costituite da IgM ed IgG. Crioglobulinemie si possono avere in corso di disordini linfoproliferativi come il mieloma multiplo, malattia di Waldenstrom, o gammapatie monoclonali. Nel caso di HCV cronica avremo i tipi C1/C2 e l'evenieneza di porpore cutanee. Infine vi è un rapporto tra epatite cronica HCV e linfomi non Hodgking, di solito nel 20-30% dei casi preceduta da crioglobulinemia mista; tali linfomi sarebbero immunocitomi a basso grado di malignità. Probabilmente lo stesso HCV può intervenire nella genesi. Infine si possono avere epatocarcinoma e manifestazioni cutanee, del tipo eritema palmare, naevi racemosi, contrattura di Dupuytren, e lichen ruber planus, cioè chiazze di deposito di lipofuscina e papule violacee pruriginose agli arti.

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