Il
fegato è come un "albero" con le radici infisse nel tubo digestivo
(sistema portale) da cui trae sostanze nutritive e le rielabora per
rimetterle in circolo; esso svolge la funzione di prima sede di filtraggio dei contenuti luminali
assorbiti ed è particolarmente suscettibile al contatto con gli antigeni microbici di tutti
i tipi. Oltre che dai virus epatotropi il fegato può essere interessato da:
1 ) diffusione di infezioni batteriche e o parassitarie da sedi esterne al fegato;
2) infezioni primarie fa parte di spirochete, protozoi (in genere amebico), elminti o miceti
3) conseguenze sistemiche di affezioni batteriche o granulomatose
Pertanto esso può essere sede di raccolte ascessuali e purulente dovute ad infezioni batteriche oppure protozoarie, senza escludere la possibilità di infezioni micotiche. Fino a poco tempo fa la maggior parte degli ascessi epatici era una conseguenza di appendiciti complicate da pileflebiti in pazienti giovani. Tuttavia la maggior parte dei casi è attualmente criptogenetica o si verifica in uomini anziani con sottostanti patologie del tratto biliare (cfr calcolosi delle vie biliari).
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Le infezioni del tratto biliare (per esempio colangiti, colecistiti) rappresentano la più comune causa identificabile di ascesso epatico. L'infezione del fegato può verificarsi tramite il dotto biliare, lungo un vaso penetrante o da un focolaio settico adiacente. L'ascesso epatico piogenico può costituire una complicanza tardiva della sfinterotomia endoscopica per calcoli del dotto biliare o manifestarsi dopo 3-6 settimane da un intervento di anastomosi digestiva. Gli ascessi epatici piogenici possono complicare le colangiti piogeniche ricorrenti, che sono più frequenti nell'Est e nel Sud-Est Asiatico e sono caratterizzate da episodi ricorrenti di colangite, formazione intraepatica di calcoli ed in molti casi, da infezioni biliari parassitarie. Meno comunemente l'ascesso epatico rappresenta una complicanza di:
diverticoliti,ulcera peptica perforata o penetrante, tumori gastrointestinali, malattie infiammatorie croniche intestinali peritoniti, endocarditi batteriche.
Occasionalmente un ascesso epatico piogenico può costituire la forma di presentazione di un carcinoma epatocellulare o carcinoma della colecisti oppure la complicanza della chemioembolizzazione di una neoplasia epatica. In circa il 40% dei casi di ascesso epatico piogenico non può essere identificata una fonte evidente di infezione. La flora batterica orale è stata proposta come causa potenziale in questi casi, soprattutto nei pazienti con malattia periodontale severa.
La maggior parte degli ascessi piogenici è polimicrobica. I microrganismi batterici che sono stati coltivati a partire da ascessi epatici sono : Escherichia coli, la Klehsiella, il Proteus, lo Pseudomonas e le specie di Streptococcus, in particolare lo Streptococcus milleri. Con il miglioramento dei metodi di coltura e la diagnosi più precoce è aumentato il numero di casi identificati causati da microrganismi anaerobi. Le specie anaerobiche più comunemente identificate sono il Bacteroides fragilis, il Fusobacterium necrophorum e gli streptococchi anaerobi. Gli ascessi piogenici associati con colangiti piogeniche ricorrenti possono essere causati dalla Salmonella typhi; il Clostridium e le specie di Actinomyces e dalle specie di Listeria. Gli ascessi epatici causati dall'infezione da Staphylococcus aureus sono più comuni nei bambini e nei pazienti con setticemia o diminuita resistenza alle infezioni. Gli ascessi fungini possono verificarsi nei pazienti immunocompromessi, in particolare in quelli con neoplasie ematologiche.
 eco epatica : ascesso epatico |
In passato i pazienti con ascessi epatici piogenici si presentavano tipicamente con febbri acute a picchi, dolore nel quadrante superiore destro e, in molti casi, shock. Dopo l'introduzione degli antibiotici la presentazione degli ascessi epatici piogenici è diventata meno acuta, spesso insidiosa e caratterizzata da malessere, febbricola, calo ponderale e modesto dolore addominale, talvolta esacerbato dai movimenti. I sintomi possono essere presenti per un mese o più prima che venga effettuata la diagnosi. Gli ascessi multipli sono tipici dei casi in cui la causa è una malattia biliare e sono associati a una presentazione sistemica più acuta, spesso con sepsi e shock, rispetto a quanto accade con gli ascessi isolati. Quando un ascesso è localizzato vicino alla cupola epatica può essere riferito dolore alla spalla destra oppure può essere presente tosse derivante dall'irritazione diaframmatica o da atelettasia. L'esame obiettivo solitamente evidenzia epatomegalia e dolorabilità epatica alla palpazione, che viene accentuata dai movimenti o dalla percussione. La splenomegalia non è comune, tranne che negli ascessi cronici. L'ascite è rara e, in assenza di colangite, l'ittero è presente solo negli stadi tardivi della malattia. L'ipertensione portale può verificarsi dopo la guarigione se si è verificata una trombosi della vena porta. I reperti di laboratorio comprendono l'anemia, la leucocitosi, un'elevata velocità di eritrosedimentazione e dei test di biochimica epatica alterati, in particolare dei livelli elevati di fosfatasi alcalina sierica. I campioni di emocoltura possono identificare il microrganismo in causa nel 50% dei casi."
L'ecografia rappresenta la modalità di imaging iniziale di scelta e può aiutare
a distinguere le lesioni solide da quelle piene di liquido. E' economica ed accurata
e può guidare all'aspirazione della lesione con ago. I campioni cosi ottenuto del
materiale aspirato danno un risultato positivo nel 90% dei casi (sebbene
la resa sia probabilmente inferiore se il paziente stava assumendo degli antibiotici).
Anche la tomografia computerizzata (TC) è accurata, con una sensibilità p
rossima
al 100%, ma è più costosa dell'ecografia. Gli ascessi epatici sono solitamente ipodensi
nelle scansioni TC e possono presentare un "orlo" con maggiore presa di contrasto
nel 20% dei casi. La TC rappresenta la procedura di scelta quando è importante
determinare la precisa localizzazione di un ascesso e i suoi rapporti con le strutture
adiacenti. La colangiopancreatografia
retrograda endoscopica è indicata nei pazienti nei quali le tecniche di imaging
evidenziano dei calcoli biliari o un'importante
colestasi. La risonanza magnetica e l'arteriografia
possono rivelarsi utili in situazioni cliniche selezionate.