Il trattamento del paziente con ascite
Riposo, dieta e diuretico, come e perché.
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appunti del dott. Claudio Italiano
Il
riposo a letto è indicato perché l'ortostatismo determina un ritorno venoso ridotto
ed attiva il sistema renina angiotensina aldosterone o RAA, sistema nervoso simpatico
(SNS), che favorisce la ritenzione idrosodica e riduce la perfusione renale, il
filtrato glomerulare e la risposta natriuretica ai diuretici d'ansa, con conseguente
peggioramento del quadro clinico dell'ascite.
Ecco perché il riposo a letto, e, dunque, la posizione coricata (clinostatismo),
aumentando il ritorno venoso, riduce l'attivazione di questi sistemi e migliora
sia la risposta al trattamento diuretico che la perfusione renale in pazienti con
cirrosi.
Altra cosa importante è la restrizione sodica della
dieta del
paziente epatopatico, poiché i pazienti con cirrosi e ascite presentano un'abnorme
tendenza a trattenere sodio, se il contenuto di sodio della dieta non viene ridotto
si favorisce non solo il mantenimento, ma anche l'ulteriore accumulo di versamento
ascitico. Infatti è spesso sufficiente la sola restrizione del sodio alimentare,
sia nei cibi che nell'acqua, Nel 10-20% dei pazienti con cirrosi ed ascite,
che presentano di base un'elevata escrezione di sodio o un filtrato glomerulare
superiore a 50 ml/min, la sola riduzione dell'apporto sodico nella dieta è capace
di indurre la scomparsa del versamento ascitico. La dieta iposodica consigliata
prevede in genere un contenuto di 40 mmoli di sodio al giorno, mentre non sono consigliabili
diete più povere di sodio (20 mEq/die), dato che queste possono favorire l'insorgenza
di iponatremia e di un'insufficienza renale funzionale. Una restrizione troppo rigida
nel sodio contenuto nella dieta può Inoltre favorire una perdita dell'appetito contribuendo
così a peggiorare le condizioni nutrizionali di questi pazienti, che sono in genere
già grossolanamente compromesse.
La prescrizione della terapia diuretica nel cirrotico deve essere improntata ad
alcuni criteri razionali, allo scopo di ridurre al minimo l'insorgenza di complicanze.
La terapia diuretica promuove un bilancio sodico negativo in modo da favorire la
perdita di sodio e di acqua attraverso il rene ed il trasferimento del liquido ascitico
dal compartimento peritoneale a quello vascolare.
Accurati studi sulla cinetica della
formazione e del riassorbimento del versamento ascitico hanno dimostrato che la
capacità di riassorbire il versamento ascitico varia in molti casi tra i 300 ed
i 500 mi/die e comunque non supera i 700-900 ml/die. Se quindi le perdite urinarie
sono maggiori della capacità di riassorbimento del liquido ascitico si ha una pericolosa
riduzione della volemia (ipotensione).
Recenti studi hanno ampiamente confermato che se la terapia diuretica induce una
perdita di peso superiore a 1 kg/die, in assenza di edemi periferici, si può avere
una riduzione della volemia, accompagnata da un aumento della creatininemia e dell'azotemia,
da una riduzione della clearance della creatinina e da alterazioni elettrolitiche
quali iponatremia e
iperpotassemia. Al contrario, la presenza di
edemi periferici
ha un effetto protettivo per il mantenimento del volume circolante e in queste condizioni
diuresi giornaliere pari o superiori a 2000 ml/die sono ben tollerate anche dal
paziente cirrotico, oltre che dal cardiopatico.
La comparsa di un'azotemia prerenale
(cfr anche sindrome epatorenale) è evenienza frequente in pazienti con
cirrosi
ed ascite trattati con diuretici e, poiché la sua insorgenza
è spesso scarsamente prevedibile e si verifica anche se la terapia diuretica è condotta
correttamente, è necessario controllare frequentemente, durante la terapia, sia
la funzione renale che gli elettroliti plasmatici. Inoltre è stata osservata una
stretta relazione tra somministrazione di diuretici e insorgenza o aggravamento
dell'encefalopatia epatica portosistemica.
Quest'ultima
eventualità sembra essere legata al fatto che la perdita di potassio, dovuta alla
terapia diuretica, può favorire un'aumentata produzione di ammonio da parte del
rene. Ovviamente, se il paziente durante il trattamento mostra alterazioni neuropsichiche
o l'incremento dell'ammoniemia, la terapia diuretica va ridotta o sospesa. La quantità
di liquidi ingerita va inoltre controllata, dato che i pazienti sottoposti a terapia
diuretica possono sviluppare una iponatremia diluizionale.
Infatti la generazione di acqua libera è generalmente ridotta in questa condizione
e la terapia diuretica può ulteriormente ridurre, come verrà specificato in seguito,
la capacità del rene a diluire le urine.
La quantità di acqua ingerita giornalmente
dovrebbe essere calcolata in modo da compensare le perdite dovute a perspiratio
e a sudorazione (500-700 ml/die), oltre a quelle legate alla diuresi. Infine va
attentamente considerato il contenuto sodico dei liquidi (albumina
sangue, plasma,
soluzioni aminoacidiche nutritive) e dei farmaci (ad esempio antibiotici beta-lattamici)
eventualmente somministrati al paziente per via parenterale. Tutte queste condizioni
ovviamente impongono un aumento della terapia diuretica. Se il riposo a letto e
la dieta iposodica non sono efficaci nell'eliminare il versamento ascitico, si rende
necessario l'impiego dei diuretici. Fra questi, quelli maggiormente utilizzati
a questo scopo sono i diuretici d'ansa, ed in particolare la furosemide, ed i diuretici
distali, come gli antagonisti dell'aldosterone (spironolattone e
canreonato di potassio).
I diuretici d'ansa si possono considerare tra i farmaci più potenti a disposizione
nella pratica clinica. Questi farmaci esercitano la loro azione nel tratto ascendente
dell'ansa di Henle e se somministrati ad alte dosi possono aumentare l'escrezione
del sodio fino ad oltre il 30% del carico filtrato. Gli antagonisti dell'aldosterone
presentano un'attività natriuretica intrinseca minore rispetto ai diuretici d'ansa:
infatti possono aumentare l'escrezione di sodio fino al 2% del sodio filtrato.
Lo spironolattone è assorbito in misura pari al 60-70%, largamente metabolizzato
a livello epatico ed attivamente legato alle proteine plasmatiche. Il farmaco ha
una emivita breve, pari a 1.4 ore, ma il suo metabolita attivo canrenone presenta
una emivita più lunga, di circa 16.5 ore. Lo spironolattone ed i suoi metaboliti
sono legati alle proteine plasmatiche, da cui sono lentamente rilasciati per poter
effettuare la loro azione sul rene e sugli altri organi bersaglio. Questo spiega
perché vi sia una latenza di 2-4 giorni tra l'inizio del trattamento e l'inizio
dell'azione natriuretica. Il canrenoato di potassio è un composto idrosolubile e
quindi disponibile per la somministrazione parenterale. Il suo assorbimento intestinale
è rapido e completo, la trasformazione nel principio attivo canrenone avviene a
livello plasmatico (maggiore biodisponibilità), evitando quindi, a differenza dello
spironolattone, che è lipofilo, il first-pass epatico. Questo farmaco sembra provocare
una minore incidenza di ginecomastia, se confrontato con lo spironolattone.
La minore
incidenza di effetti antiandrogeni (cfr
ginecomastia)
sembra essere dovuta al fatto che esso non inibisce il complesso enzimatico del
citocromo P450, fondamentale nella sintesi degli androgeni. Questi farmaci esercitano
la loro azione grazie all'inibizione competitiva con l'aldosterone per i suoi recettori
citoplasmatici che si ritrovano nelle cellule del tubulo collettore della corticale
e della midollare. Trattandosi di una inibizione competitiva, la quantità di antialdosteronico
capace di incrementare l'escrezione urinaria di sodio è strettamente correlata ai
livelli circolanti di aldosterone; pertanto nei soggetti con i più elevati livelli
di aldosterone sarà necessario l'impiego dei dosaggi più elevati di antialdosteronici,
fino a 500 mg/die. Le maggiori complicanze legate all'impiego degli antialdosteronici
sono rappresentate dall'iperpotassiemia, dall'acidosi
metabolica e raramente dalla comparsa di
ulcera duodenale.
Contrariamente a quanto si potrebbe prevedere in base alla
potenza diuretica intrinseca, gli antialdosteronici rappresentano i diuretici di
prima scelta e di grande efficacia nei pazienti con
cirrosi
e ascite in assenza di
insufficienza renale.
In uno studio controllato, un gruppo di pazienti con cirrosi e ascite veniva randomizzato
a ricevere spironolattone o furosemide a dosi crescenti rispettivamente da 150 a
300 e da 80 a 160 mg/die . Il 95% dei pazienti trattati con spironolattone da solo
o associato alla furosemide ha presentato una risposta natriuretica e diuretica
soddisfacente (diminuzione di peso maggiore di 300 g/die ed escrezione di sodio
superiore a 50 mEq/die), mentre solo nel 52% dei pazienti trattati con sola furosemide
si è ottenuta una risposta soddisfacente. è da rilevare inoltre come la gran parte
dei pazienti che non avevano ottenuto un'adeguata risposta diuretica alla furosemide
abbia poi risposto con adeguata diuresi dopo l'aggiunta di spironolattone. Questi
dati possono essere giudicati apparentemente sorprendenti, se si considera la potenza
intrinseca di questi due farmaci; al contrario risultano plausibili alla luce dei
meccanismi patogenetici dell'alterato metabolismo del sodio che sono presenti nel
paziente cirrotico.
Questo tipo di pazienti presenta infatti un marcato iperaldosteronismo,
che favorisce un abnorme riassorbimento del sodio a livello del tubulo distale.
Pertanto è possibile che la furosemide abbia scarsa efficacia in questi pazienti
perché la frazione di sodio che non viene riassorbita a livello dell'ansa di Henle
in seguito all'azione della furosemide verrebbe poi riassorbita a livello del tubulo
distale per azione dell'aldosterone. A conferma di questa interpretazione sta il
dato secondo il quale i pazienti che non avevano risposta alla somministrazione
di furosemide presentavano i livelli più elevati di attività reninica e di aldosterone
plasmatici. Occorre ricordare che l'effetto terapeutico massimo dello spironolattone
e del canreonato di potassio si manifesta dopo 3-5 giorni di somministrazione: pertanto
la risposta natriuretica è spesso inadeguata nei primi 2-3 giorni di terapia. Numerosi
studi hanno dimostrato che il dosaggio necessario per promuovere un bilancio sodico
negativo con gli antialdosteronici è direttamente correlato ai livelli circolanti
di aldosterone. Per questo motivo conviene iniziare la terapia con dosaggi di 200
mg/die da incrementare progressivamente ogni 2-3 giorni di 200 mg. Studi controllati
hanno dimostrato che un dosaggio di 400 mg permette comunque di raggiungere una
risposta terapeutica efficace in circa il 70% dei pazienti, mentre con dosi più
elevate si ha un modesto incremento della percentuale di risposta, aumentando tuttavia
nettamente anche l'incidenza degli effetti collaterali.
L'impiego dei diuretici nei pazienti cirrotici con ascite determina spesso l'insorgenza
di complicazioni; a ciò possono concorrere numerosi fattori legati soprattutto
al tipo di diuretico usato, alla dose massima raggiunta, alle caratteristiche dei
pazienti sottoposti a trattamento e al grado di funzionalità renale. Uno degli effetti
collaterali più frequenti è rappresentato dall'aumento dell'azotemia; questa complicazione
è stata osservata nel 25-56% dei pazienti. L'iperazotemia indotta dai diuretici
è generalmente moderata, reversibile dopo l'interruzione del farmaco ed è generalmente
una conseguenza della deplezione del volume intravascolare. Tale situazione fa seguito
ad uno squilibrio fra la perdita di liquido intravascolare sotto l'azione del diuretico
ed il riassorbimento del liquido ascitico nel circolo sistemico. Se la riduzione
della volemia in corso di terapia diuretica è spiccata si ha una riduzione della
gittata sistolica e della pressione arteriosa, con aumento della frequenza cardiaca.
Nei casi più gravi, si possono avere manifestazioni di tipo lipotimico (da
ipotensione
ortostatica) o addirittura sincope. Per quanto riguarda
i parametri della funzione renale, inizialmente si riduce la portata renale plasmatica,
e solo successivamente il filtrato glomerulare. L'aumento della frazione di filtrazione
favorisce il riassorbimento di sodio e di acqua a livello del tubulo prossimale.
L'escrezione di urea è direttamente proporzionale all'entità della diuresi e pertanto
una riduzione di quest'ultima favorisce un aumento dell'azotemia; questo è sproporzionato
rispetto all'aumento della creatinina, il cui incremento è legato prevalentemente
a una diminuzione del filtrato glomerulare. Un'altra frequente complicanza è rappresentata
dalla iponatremia da diluizione, che si riscontra nel 30% dei pazienti e generalmente
non produce sintomi clinici. Numerosi meccanismi possono partecipare alla patogenesi
di questa alterazione, ma il più importante è rappresentato dalla cosiddetta ipersecrezione
non osmotica. Ancora da segnalare il rischio di encefalopatia
porto sistemica nel paziente cirrotico disidratato.
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