Nozioni spicciole di anatomia e fisiologia
Come sappiamo il rene è costituito da una serie di unità funzionali dette "nefroni", ciascuna delle quali è costituita da glomerulo, dove scorre il sangue da filtrare, col risultato che si formano ogni giorno circa 180 litri di pre-urina.
Il glomerulo è contenuto nella capsula del Bowman, che come una specie di calice raccoglie le pre-urine; seguono poi una serie di tubuli che hanno il compito di riassorbire le sostanze utili contenute nella preurina e di lasciare quelle nocive, comprese le scorie azotate, nel liquido rimanente di risulta che diventa appunto l'urina vera e propria, circa 1500-2000 ml/die.
Quindi da 180 litri di filtrato se ne riassorbono 178 circa, il resto è urina. Il glomerulo è una struttura molto delicata, costituita da capillari fenestrati, che consentono il passaggio di acqua e soluti con peso < a 69 kDa e trattengono le sostanze di maggior peso, comprese le globuline e l'albumina.
La membrana di filtrazione, dunque, è costituita dapprima dall'endotelio di un capillare, ma anche altri strati la costituiscono, in particolare essa è formata da:
• Endotelio capillare (fenestrato, tappezzato da cariche negative fisse, che ostacolano il passaggio delle proteine plasmatiche, caricate negativamente)
• Membrana basale glomerulare (collagene e proteoglicani caricati negativamente) costituisce un'efficace barriera contro il passaggio delle proteine plasmatiche.
• Strato viscerale della capsula di Bowman (podociti, con processi terminali,pedicelli, che formano pori a fessura).
Il filtro è pertanto una struttura intelligente ed attiva, in grado di filtrare solo ciò che deve, senza far passare per esempio le proteine o le emazie, che mai debbono trovarsi nelle urine! Per questa ragione il fatto di trovare albumina nelle urine significa che il filtro si è alterato.
Ciò è possibile nel diabete, dove si instaura la nefropatia diabetica (cfr anche cura della nefropatia diabetica), una complicanza microangiopatica e nel paziente vascolare, dove il riscontro di microalbuminuria nelle urine significa alto rischio cardiovascolare, cioè espressione di danno sistemico generalizzato.
Valori normali
Non è facile la determinazione di un preciso valore normale di riferimento della velocità di filtrazione glomerulare (VFG), a causa della definizione stessa di valore normale e della difficoltà di misurarlo. La VFG di un adulto normale è in media 125 ml/min, per un totale di 180 l/giorno di preurina.
Valori di VFG al di sotto del 90 ml/min possono essere indicativi di insufficienza renale, la cui diagnosi spetta al medico e a cui si rimanda per una sua precisa classificazione. La VFG dipende da:
La VFG è il volume di filtrato che si forma nell'unità di tempo.
Dipende da:
1. Pressione netta di ultrafiltrazione (Pf) risultante dal bilancio tra le
forze idrostatiche e colloidoosmotiche agenti attraverso la membrana di
filtrazione.
2. Coefficiente di ultrafiltrazione (Kf = permeabilità x superficie
filtrante), nel rene 400 volte superiore a quello degli altri distretti
vascolari.
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a) pressione colloido-osmotica
b) la pressione ematica nei capillari glomerulari
La pressione colloido-osmotica all'interno del glomerulo
aumenta da 28 mmHg (inizio capillari) a 36
mmHg (fine capillari) (valore medio 32 mmHg) a causa
della progressiva concentrazione delle proteine
conseguente alla filtrazione.
La Pressione colloido-osmotica è influenzata da:
• Concentrazione delle proteine plasmatiche
• Frazione di filtrazione VFG/FPR
La VFG può andare incontro ancora a riduzione
è ciò può essere determinato da:
• Riduzioni del Kf (cioè si riduce il numero dei capillari glomerulari
funzionanti, per esempio per angiosclerosi, come nella microangiopatia
diabetica, dove si determina ispessimento della membrana capillare)
• Aumenti della PB (per esempio nei fatti ostruttivi delle vie urinarie, cfr
IRA)
• Aumenti della πp
• Riduzioni della Pc
Oggi si preferisce ricorrere al valore stimato di filtrazione glomerulare o
tasso presunto di filtrato glomerulare, che viene espresso con la sigla eGFR.
Puoi sempre avere dei danni ai reni o correre il rischio di insufficienza renale e aver bisogno di controlli continui, particolarmente se hai uno o più fattori di rischio. Il medico potrà anche fare degli esami delle urine per controllare segnali di danni ai reni quali sangue nelle urine (ematuria) o proteine nelle urine (albuminuria). Anche se il tuo eGFR è superiore a 60 mL/min/1.73m2, perciò, la presenza di proteinuria o di emazie nelle urine o di valori di creatinina che possono impennare in caso di febbre, disidratazione o altre condizioni di deplezione di volume, possono essere condizioni associate a danno renale o insufficienza renale cronica (CKD)
Per poterlo confermare, il medico vorrà probabilmente rifare l'esame del sangue. Inoltre, il controllo dei cambiamenti del eGFR indica al medico se il decorso della malattia è lento o veloce. Per ricevere una diagnosi di CKD devi avere un GFR inferiore a 60 mL/min/1.73m2 per più di tre mesi o altri segnali di danni ai reni (quali albuminuria, ematuria, o esami ecografici ai reni o una biopsia renale anormali).
La presenta di albuminuria nelle urine e' indice prognostico sfavorevole di progressione della patologia renale cronica
- A1 normoalbuminuria < 30 mg/g - <3 mg/mmolStadiazione dell'insufficienza renale cronica
Stadio 1: Un normale GFR superiore o pari a 90 mL/min/1.73m2
Stadio 2: GFR leggermente ridotto tra 60-89 mL/min/1.73m2
Se il funzionamento è a stadio 1 o 2, avrai CKD solo se hai albuminuria,
aematuria, una anormalità patologica o strutturale.
Stadio 3a: GFR leggermente ridotto tra 45-59 mL/min/1.73m2
Stadio 3b: GFR leggeremente o gravemente ridotto tra 30-44 mL/min/1.73m2
Stadio 4: Grave riduzione di GFR tra 15-29 mL/min/1.73m2
Stadio 5: Insufficienza renale GFR ridotto a meno di 15 mL/min/1.73m2 o inizia
la dialisi
Per approfondire