E' una sindrome caratterizzata dalla riduzione lenta, progressiva e generalmente irreversibile del volume del filtrato glomerulare a valori < 60 mL/min per 3-6 o più mesi.
Essa viene classificata in 5 stadi.
G1. Funzione renale normale eGRF > 90 mL/min
G2. Lieve tra 60-89 mL/min
G3a. moderata 45-59 mL/min
G3b. moderata 30-44 mL/min
G4. grave 15-29 mL/min
G5. Insufficienza renale terminale < 15 o già in fase dialitica
Patologia diffusa nel mondo almeno nel 10% della popolazione mondiale; specie nei diabetici, nella s. metabolica, nei pazienti affetti da ipertensione arteriosa.
Elementi pratici che orientano il pensiero clinico ai fini della diagnosi sono una lenta e costante elevazione dei valori dell'azotemia e della creatininemia, con riduzione di quelli della clearance della creatinina. In fase iniziale è spesso asintomatica, in fase avanzata o terminale, detta della "uremia", risulta invece per lo più associata a numerosi segni e sintomi.
Presenza quasi costante di ipertensione arteriosa.
Progressiva ed irreversibile distruzione dei nefroni con conseguente
riduzione stabile del GFR per 3-6 mesi.
Il GFR è l'abbreviazione inglese di velocità di filtrazione glomerulare stimata
(Estimated Glomerular Filtration Rate) e indica la quantità di sangue filtrata
al minuto; viene calcolato con una formula basata sulla creatinina sierica.
La GFR - Velocità di Filtrazione Glomerulare (Glomerular Filtration Rate) è il
miglior esame per misurare la funzionalità del rene o per determinare lo stadio
di malattia renale.
Se il valore di GFR è basso, il rene non sta lavorando bene come dovrebbe. Prima si rileva un deterioramento della funzione renale, migliori sono le possibilità di rallentare o fermare la progressione della malattia. In genere silente, la IRC si manifesta in maniera eclatante al 4° o 5° stadio, perchè inizialmente i reni si adattano ed i nefroni residui vicariano il lavoro di quelli andati in necrosi. Il trattamento, detto "conservativo", ha il compito di "conservare" il più tempo possibile la funzione renale residua, trattando via via i segni che si associano alla insufficienza renale: ipertensione arteriosa, anemia secondaria a carenza di eritropoietina (ormone prodotto dal rene), osteodistrofia ed implementazione del paratormone, micro e macroalbuminuria, classificata, a sua volta, nelle fasi A1-A2-A3
La valutazione della GFR può inoltre aiutare il medico a capire il livello di malattia renale e a pianificare il trattamento migliore. La GRF permette la classificazione della funzionalità renale in 5 stadi, da G1 a G5. Si può ottenere una migliore valutazione del funzionamento del rene valutando contemporaneamente la perdita di albumina nelle urine (albuminuria).
Nel mondo si calcola che 200 persone per 1.000.000 di abitanti, ogni anno, hanno problemi di insufficienza renale. Normalmente il rene presenta dopo i 30 anni un suo declino funzionale che va inquadrato in circa 7-8 ml/minuto/decennio di filtrato.
Intorno a 30-40 anni il flusso renale si riduce e passa da 1200 ml/minuto fino a 600 ml/minuto ad 80 anni, di conseguenza se meno sangue raggiunge il rene per deficit di pompa, la massa renale si riduce da 250 g a 30 anni fino a 180 g a 70 anni, di conseguenza, facendo qualche calcolo, si è visto che la velocità di filtrazione glomerulare cala di 8 ml/min/1.73 m2/decennio.
Con l'età la "potenza" del rene si riduce, espressa come la capacità di concentrare o diluire le urine e cosi si modifica anche la soglie della glicosuria.
L'insufficienza renale colpisce di più gli uomini rispetto alle donne, i diabetici soprattutto per i danni glomerulari connessi con tale patologia
— Al primo esordio deve essere differenziata dall'insufficienza renale acuta rispetto
alla quale non mostra l'incremento giornaliero dei valori di azotemia e creatininemia
né è presente oligoanuria.
Stadio della insufficienza renale (clearance della creatinina ml/min/l,73/m2 )
Effetti
apprezzabili
1° > 90 Soggetto normale,
effetti non rilevabili
2° 60-89 Insufficienza renale
precoce, effetti iniziale elevazione del paratormone
3° 30-59 Insufficienza renale moderata,
effetti ridotto assorbimento di calcio, anemia ipertrofia ventr.sinistra
4° 15- 29 Insufficienza renale
severa, effetti acidosi metabolica, iperkaliemia, iperfosfatemia
5° < 15 Insufficienza renale
terminale, effetti sindrome uremica
Esami utili: di laboratorio quali creatininemia, clearance della creatinina, esame delle urine, proteinuria delle 24 ore, azotemia, uricemia, calcemia, fosfatemia, emocromo, urinocoltura, emogasanalisi, VES, sodiemia, potassiemia, cloremia, protidogramma; strumentali quali ecografia dell'apparato urinario, scintigrafia renale sequenziale, TC addominopelvica.
Il diabete e l'ipertensione rappresentano le cause più comuni nei paesi sviluppati ed in via di sviluppo mentre le glomerulo nefriti ed altre cause sconosciute sono le più frequenti nei paesi Asiatici e nell'Africa sub Sahariana.
Nei paesi in via di sviluppo le infezioni continue e la scarso
sviluppo della sanità pubblica, l'inadeguato apporto idrico e l'alta
concentrazione di malattie trasmesse da vettori sono alla base della
insufficienza renale cronica, mentre nei paesi sviluppati, gli
inquinanti, i pesticidi, l'abuso di analgesici, le medicazioni con le erbe,
l'uso di additivi nei cibi contribuiscono al carico eziopatogenetico per lo
sviluppo di malattia renale. Anche i fattori genetici contribuiscono alla
malattia renale, le variazioni in MYH9 e APOL1 sono associate con lo sviluppo di
malattia renale cronica in individui di origine Africana.
Pertanto, dobbiamo considerare che le cause di Nefropatie possono suddividersi
in
- Acquisite — 70-80% dei casi
- Congenite — 20% dei casi
A) Nefropatie glomerulari (40%)
- Primitive (IgAN, GNM, GNMP, GSFS etc.)
- Secondarie (lupus, diabete, amiloidosi, etc.)
B) Nefropatie interstiziali (20%)
- Da cause infettive
- Da cause tossiche
- Da cause metaboliche (ac.urico)
- Altre
C) Nefropatie vascolari (15%)
- Nefroangiosclerosi (benigna, maligna, ecc.)
- Da cause immunologiche (vasculiti)
- Da alterazioni della coagulazione (microangiopatia trombotica, SEU,
ecc.)
- Altre
D) Ad eziologia sconosciuta (8%)
A) Malattie renali cistiche (10%)
- Rene policistico, nefronoftisi, ecc.
B) Nefropatie Familiari Ereditarie (5%)
C) Altre (2%)
— Escludere nefropatie reversibili. Con opportuni accertamenti, va esclusa la presenza
di malattie renali parenchimali potenzialmente reversibili con terapie specifiche
quali:
I quadri clinici di insufficienza renale cronica
a. Nefropatia acuta ipertensiva
b. Nefropatia da analgesici
c. Mieloma multiplo
d. Nefropatia ipercalcemica
e. Nefropatia da ossalati
f. Pielonefrite
g. Lupus nefrite
h. Trombosi della vena renale
i. Sindrome emoliticouremica
l. Granulomatosi di Wegener
— Escludere un'uropatia
ostruttiva: ecografia renale, vescicale e prostatica Ecografia pelvica per escludere
cause compressive ab estrinseco. Radiogra fia dell'addome in bianco per escludere
calcoli radiopachi. Scintigrafia rena le sequenziale. TC addome e se possibile uro
TC.
— La biopsia renale è indicata in caso di sindrome nefrosica, collagenosi, glo merulonefrite
rapidamente progressiva, malattie tubulointerstiziali. Risulla tuttavia utile solo
con clearance della creatinina > 20 mL/min (al di sotto di tale valore non vi sono
più aspetti istologici distintivi). Controindicazioni alla biopsia: batteriuria,
sanguinamenti, ipertensione severa, idronefrosi.
Principali cause di insufficienza renale cronica
Glomerulonefriti (21%)
Diabete (27%)
Ipertensione e malattie cardiovascolari (24%)
Anomalie congenite (7,5%)
Nefropatie interstiziali (6%)
Infezioni (6%)
Cause sconosciute (8,5%)
Normalmente la creatinina deve essere 1 mg/ml o poco meno e quando la velocità di filtrazione glomerulare si riduce, allora di conseguenza la capacità del rene di eliminare scorie azotate si riduce al passo con la diminuzione del filtrato glomerulare.
Inizialmente di assiste ad una riduzione del numero dei
nefroni, avviane la iperfiltrazione compensatoria con sovraccarico di lavoro per
i nefroni residui, aumento della permeabilità capillare, filtrazione abnorme
delle proteine e comparsa di micro e macroalbuminuria, danno ai nefroni residui,
infiammazione, rimodellamento, ipertensione arteriosa, riduzione della eGFR,
della diuresi e complicanze. Si assiste alla ritenzione di sodio,
implementazione della potassiemia, acidosi metabolica, riduzione della calcemia,
implementazione del PTH, implementazione della fosforemia, riduzione del
calcitriolo (vitamina D attivata), osteodistrofia, anemizzazione per carenza
dell'ormone eritropoietina.
Quando le cure hanno fallito ed il paziente finisce in dialisi per insufficienza
renale cronica in fase terminale, nel 50% era diabetico, nel 27% era iperteso,
nel 13% era affetto da glomerulo nefriti, nel 10% da altre patologie.
Infatti si è visto che dopo i 45 anni il diabetico iperteso va incontro ad IRC
Il nefrologo per capire a che punto si trova la malattia renale si avvale di
score e di criteri. E' chiaro che se il filtro renale è stato colpito da
danneggiamento (nefropatia diabetica) le proteine passano nelle urine e
troveremo albuminuria, parimenti la velocità di filtrazione glomerulare si
riduce.
1. Identificare, se possibile, la causa dell'insufficienza renale cronica.
2. Monitorare e correggere i fatti di progressione dell'IRC
3. Trattare in modo aggressivo tutte le patologie correggibili correlate all'IRC
(infezioni urinarie, nefrolitiasi, anomalie anatomiche congenite o acquisite glomerulonefriti
potenzialmente responsive al trattamento).
4. Evitare farmaci nefrotossici e mezzi di contrasto iodati.
5. Vaccinare per l'epatite B tutti i soggetti con IRC avanzata o in trattamenti
dialitico.
Ipertensione arteriosa: il controllo dell'ipertensione arteriosa è di fondamentale importanza per allentare la progressione dell'IRC.
I farmaci di scelta sono gli ACEinibitori, oppure i sartani ed oggi le glifozine. Entrambe queste classi di antipertensivi sembrano avere anche azione nefroprotettiva locale con riduzioni significative della proteinuria in quanto riducono la pressione intraglomerulare. I diuretici dell'ansa possono essere impiegati perchè consentono di eliminare sodio, responsabile dell'implementazione del liquido del terzo comparto o ECF, specie se la velocità del filtrato glomerulare si riduce a <30ml/minuto.
Quando si inizia un trattamento con questi farmaci vanno effettuati ripetuti controlli della creatinina che talvolta aumenta. Un incremento del 30% o più della creatinina ne richiede la sospensione.
Anche i calcio-antagonisti non diidropiridinici (verapamil e diltiazem) ritardano la progressione (specie in soggetti con nefropatia diabetica).
I valori obiettivo della pressione arteriosa in corso di IRC sono una PA inferiore a 130/85 mmHg ed in pazienti con proteinuria > 1 g/24 ore sono inferiori a 125175 mmlHg.
Iperglicemia: un meticoloso controllo dei valori glicemici in soggetti con diabete sia di tipo 1 che 2, riduce di circa il 35% lo sviluppo della microalbuminuria e rallenta la progressione della nefropatia diabetica. Il controllo glicemico nei diabetici con IRC si ottiene preferenzialmente con il trattamento insulinico sebbene COI) clearance della creatinina > 30 mL/min possano essere usati alcuni antidiabetici orali.
Proteinuria: rappresenta il miglior predittore di progressione della malattia ed è essa stessa patogena. Si parla di microalbuminuria con valori di 30-300 mg/24 OK menile si parla di macroalbuminuria con valori > 300 mg/24 ore e infine eli proteinuria a range nefrosico con valori > 3 g/24 ore. Il rallentamento della prò ti ninna riduce significativamente la progressione.
L'uso di ACE-inibitori anche in soggetti non ipertesi è risultata efficace a questo fine. Il trattamento cortisonico a dosi elevate è risultato efficace in alcune forme di grave proteinuria.
Dislipidemia: le anomalie lipidiche possono contribuire alla progressione dell'IRC nochè all'aumentata morbilità e mortalità cardiovascolare che si ha in corso di IRC. Le statine contribuiscono alla riduzione della proteinuria e alla conservazione del filtrato glomerulare effetto non interamente spiegabile con la riduzione del colesterolo plasmatico.
Iperfosfatemia: determina la precipitazione del fosfato di calcio nel tessuto renale che può accelerare la progressione della malattia. La precipitazione del fosfato di calcio può essere prevenuta con un'abbondante assunzione di liquidi insieme ad una modesta riduzione dell'apporto dietetico di fosfati ed eventualmente con assunzione di sostanze leganti i fosfati (vedi paragrafo successivo). Fumo: oltre ad aumentare il rischio cardiovascolare è un fattore di rischio indipendente per la progresssione dell'IRC. Nei pazienti diabetici in particolare, la sola sospensione del fumo riduce il rischio di progressione dell'IRC del 30%.
Dietoterapia. La dietoterapia è importante per rallentare l'evoluzione della malattia. In generale con valori di clearance della creatinina > 152 mL/min non è indicata una restrizione proteica. Al di sotto di questi valori è indicata una riduzione dell'apporto proteico giornaliero a 0,6 -0,8 g/kg di cui almeno il 60% costituito da proteine ricche di aminoacidi essenziali (cioè provenienti prevalentemente da carne, pesce, formaggi, uova). Tale riduzione può essere ottenuta riducendo l'apporto di carne, pesce e latticini e facendo uso di pane e pasta aproteici. Una riduzione maggiore, non rara in pazien ti che eccedano nella dieta ipoproteica, può portare a malnutrizione e a perdita di massa muscolare. L'apporto calorico deve essere di almeno 30 chilocal/kg/die.
Bilancio sodico. Nella IRC deve essere evitata la restrizione sodica a meno che non siano presenti ipertensione, edemi o congestione cardiovascolare. Infatti l'escrezione del sodio è normale fino a valori di creatinina clearance di 10 mL/min, per cui al di sotto di tali valori è consigliata la restrizione sodica, pari a circa 2 g/die associata all'assunzione di circa 2 litri di liquidi al giorno. In quest'ultima situazione, se c'è espansione di volume, si può somministrare furosemide (Lasix cpr) o in alternativa può essere effettuata un'emodialisi di emergenza. Le eventuali ipernatriemie possono essere controllate con restrizione dei liquidi ingeriti mentre le iponatriemie con somministrazione di cpr da 1 g di NaCl. Comunque in un limitato numero di nefropatie (pielonefrite, idronefrosi, malattia cistica midollare, sindrome milk-alkali, nefropatia da analgesici) può esservi perdita di sodio con le urine.
Potassio. Evitare la restrizione potassica finché è presente una diuresi sufficiente. Con diuresi inferiore al litro e durante la dialisi vanno evitati i cibi ad alto contenuto di potassio (banane, frutta secca, noci). Con filtrato < 1020 mL/min la restrizione dietetica dei cibi contenenti potassio è mandatoria.
Per approfondire
In fase avanzata è spesso presente acidosi metabolica cronica. Comunque in genere il bicarbonato non scende sotto i 1215 mEq/L ed il pH non è mai < 7,25.
Nei pazienti in dialisi non è necessario un trattamento. In caso di bassi valori di bicarbonatemia (< 21 mEq/L) è sufficiente la somministrazione per os di bicarbonato di sodio (galenico preconf) o di 0,5llmEq/ Kg/die. I sali di citrato es. (Citrosodina) vanno invece evitati.
Anemia. Nelle fasi avanzate
della IRC è sempre presente
L'obiettivo del trattamento è il raggiungimento ed il mantenimento di valori di emoglobina tra 10 e 11 g/dL, di saturazione della transferrina > 20% e di ferritina > 100 pg/mL. Prima dell'inizio del trattamento con eritropoietina va valutato lo stato delle riserve di ferro tenendo presente che il limite inferiore dei valori della ferritina nell'insufficienza renale è 100pg/mL anziché 20, mentre quello di saturazione della transferrina è del 20%
Elementi per la diagnosi di deficit funzionale di ferro nell'insufficienza renale cronica: (1) valori di ferritina normali (tra 100 e 500 pg/mL); (2) percentuale ili saturazione della trasferrina < 20; (3) volume corpuscola/e medio delle emazie (MCV) normale; oppure percentuale delle emazie ipocromiche > 6. In presenza di deficit funzionale di ferro va iniziata la terapia marziale con ferro solfato (FerroGrad 105 mg cpr r.c).
Pos: una compressa al giorno. Va contemporaneamene iniziato il
trattamento con eritropoietina alfa o beta, oppure con darbepoetina:
epoetina alfa (eritropoietina) (Eprex fl 2.000-4.000 e 10.000 U) Indicazioni:
(1 ) anemia associata all'insufficienza renale cronica con valori di Hb < 11 g/dL.
Anemia nei pazienti HIV positivi trattati con zidovudina (AZT). (3) knemia da
chemioterapia in pazienti con neoplasie non mieloidi. Meccanismo d'azione: stimola
l'eritropoiesi. Riduce o elimina la necessità di emotrasfusioni.
Assorbimento: ben assorbita dopo somministrazione per via sottocutanea. Distribuzione,
metabolismo ed escrezione: non noti. Emivita: 4-13 ore Controindicazioni: ipersensibilità
all'albumina o a prodotti derivati da cellule di mammifero. Ipertensione non controllata.
Livelli di eritropoietina >200 mU/mL. Usare con prudenza in: storia di convulsioni. Gravidanza, allattamento, bambini. Effetti collaterali: convulsioni, cefalea. Ipertensione, eventi trombotici (pazienti in emodialisi). Esantema transitorio. Nuovi flussi mestruali. Recupero della fertilità. Interazioni: può aumentare la quantità di eparina richiesta durante l'emodialisi.
Dosaggio: nella IRC 50 U/kg sottocute 3 volte a settimana per 8 settimane quindi modificare la dose in relazione al fabbisogno con incrementi o riduzioni di 25 U/kg/dose. La dose usuale di mantenimento è di 25 U/kg sottocute 3 volte a settimana.
L'obiettivo è il raggiungimento di un livello di Hb che non deve essere superiore a 1011 g/dL pena l'incremento della probabilità di severi effetti collaterali. Test di laboratorio: controllare l'ematocrito nelle fasi iniziali del trattamento (due volte a settimana), poi una volta raggiunto il livello richiesto del 3033%, ogni 23 settimane.
I reticolociti cominciano ad elevarsi dopo circa 10 giorni di trattamento e dopo 26 settimane si ha l'incremento di emoglobina, ematocrito e conta dei globuli rossi. In caso di incremento dell'ematocrito maggiore di 4 punti in 2 settimane vi è un aumentato rischio di convulsioni o di crisi ipertensiva. Talvolta si possono avere leucocitosi e piastrinosi.
visita: Un Medico per Tutti
Iperfosfatemia ed ipocalcemia. Nella fase avanzata dell'IRC l'iperfosfatemia è costante e si associa ad ipocalcemia e ad elevati livelli di PTH. Di conseguenza si instaura un quadro di osteite fibrosa con riassorbimento subperiostale dell'osso, spesso associata ad osteomalacia.
L'obiettivo del trattamento è il mantenimento della fosforemia tra 3,5 e 5,5 mg/dL (1,4 mmol/L) e della calcemia sui 10 mg/dL (2,5 mmol/L). In tal modo può forse essere rallentata l'evoluzione dell'insufficienza renale e può essere evitato il formarsi di calcificazioni viscerali ciò può essere ottenuto con una buona idratazione del paziente associato ad una dieta a basso tenore di fosfati (bevande contenenti cola, uova, noci, fagioli, latticini). Si possono impiegare specialità chelanti il fosforo come il sevelamer carbonato.
Il trattamento si effettua con calcio carbonato (es. Cacit g 1 cpr). Pos: una compressa al giorno sciolta in acqua, eventualmente associato a calcitriolo (Rocaltrol cps 0,25 e 0,50 |xg). Pos: 0,25 u.g/die. Quando si somministra calcitriolo in pazienti con IRC avanzata sono necessari controlli della calcemia e della fosforemia per il rischio di ipercalcemia sex et B L'uso della vitamina D nell'IRC rimane comunque controverso. In genere si somministrano preparati a base di ergocalciferolo 50.000U/settimanali o ogni 15 gg . Impiegare dei farmaci che riducono il PTH può avere significato, per es. il cinacalcet, che mima l'azione del calcio e blocca l'ipersecrezione di PTH. In generale al posto del calcio carbonato si preferisce il sodio bicarbonato per aiutare l'organismo a mantenere equilibrio acido-base.
Dialisi. Consente la rimozione dei soluti a basso peso molecolare attraverso una membrana semipermeabile mediante gradiente di concentrazione.
L'indicazione alla dialisi si pone per valori di creatininemia di 10 mg/dL (e di azoto ureico di 100 mg/dL [v.n. 820 mg/dL]) oppure con valori di creatininemia sensibilmente più bassi in presenza di iperpotassiemia, vomito persistente, versamento pericardico o altre complicanze uremiche. Ipazienti con nefropatia diabetica vanno sottoposti a dialisi più precocemente.
I pazienti sottoposti a dialisi generalmente ricevono supplementi di ferro (FerroGrad 1 cpr/die), di vitamine idrosolubili (Becozym 2 cpr/die), di eri tropoietina e di 125 diidrossicolecalciferolo (Rocaltrol) (vedi paragrafo precedente).
Emodialisi. Può essere effettuata sia a domicilio che in unità di dialisi. Le sedute di dialisi durano 35 ore in rapporto al tipo di apparecchio, di filtri ed alle caratteristiche del paziente. La dialisi domiciliare ha il vantaggio di poter essere effettuata di sera o di notte ed in buona parte gestita dal paziente (dopo adegua to periodo di training) anche se vi è comunque la necessità di un aiutante. La creazione di un accesso vascolare per la dialisi va presa in considerazione ancor prima che la dialisi divenga strettamente necessaria.
Dialisi peritoneale. Consente una rimozione più estesa di sostanze anche scarsa mente dializzabili come i fosfati. Ciò può non di rado consentire una minore restrizione proteica. I tempi di seduta sono tuttavia molto più lunghi (circa 10 ore). Appare un'alternativa all'emodialisi quando l'accesso vascolare sia arduo da ottenere, come nei bambini molto piccoli ed in alcuni soggetti diabetici. La maggiore com plicanza è costituita dalla peritonite che può essere anche di difficile trattamento.
Trapianto renale. Rappresenta una forma di trattamento realistico per pazienti con insufficienza renale avanzata. Attualmente circa i 2/3 dei trapianti vengono effettuati con organi prelevati da cadavere ed 1/3 da donazioni di consanguinei.
Il trattamento con corticosteroidi, azatioprina e ciclosporina, da soli o associati,
viene effettuato costantemente nei trapianti da cadavere e meno rigorosamente, per
lo più a dosi minori, nei prelievi da soggetti vivi, specie se vi è compatibilità
HLA. La percentuale di successi a 2 anni nei trapianti da donazioni è di circa I'85%
mentre nei prelievi da cadavere è di circa il 70%.
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