E' a tutti noto che un paziente con diabete mellito, sia esso di tipo 1 o di tipo 2, è pur sempre a rischio per lo sviluppo di una nefropatia diabetica. Inoltre deve essere chiaro a tutti che un paziente con nefropatia diabetica non può effettuare tutte le cure per il compenso glicometabolico che desidera, poichè in primo luogo è sempre indicato praticare la cura con insulina; gli antidiabetici orali che si possono utilizzare prevedono l'impiego della metformina fino a quando la clearance della creatinina sia almeno di 90 ml/min, mentre per gli altri antidiabetici orali l'impiego è ancora più critico!
La nefropatia diabetica si manifesta nel 20-40% dei pazienti diabetici ed è la principale singola causa di nefropatia allo stadio terminale (ESRD). La nefropatia è responsabile di insufficienza renale e, dunque, se non riconosciuta ed adeguatamente curata può condurre il paziente alla dialisi. Le prime manifestazioni del danno al filtro renale sono rappresentate dalla presenza di microalbuminuria, poichè il filtro non è in grado di trattenere le proteine e queste passano nelle urine. Il bravo diabetologo è il primo che deve ricercare la microalbuminuria per intervenire subito con la cura. Infatti essa è marcatore dello stadio più precoce della nefropatia diabetica nel diabete tipo 1 e un marcatore per lo sviluppo della nefropatia nel diabete tipo 2; la microalbuminuria è inoltre un ben noto marcatore d'aumentato rischio di patologia cardiovascolare . Quando poi il danno renale procede si passa alla macroalbuminuria con valori di 300 mg/24 ore con il rischio di sviluppare nel corso degli anni insufficienza renale cronica terminale. Tuttavia, diversi interventi terapeutici si sono dimostrati efficaci nel ridurre il rischio e rallentare la progressione della malattia renale. I principali studi epidemiologici italiani (Casale Monferrato, DAI, QuED, UDNH: numero complessivo >26.000 pazienti) condotti su soggetti con diabete tipo 2 riportano una prevalenza di microalbuminuria del 20-32% e di macroalbuminuria del 7,4-17,6%. I soggetti diabetici in dialisi sono circa il 12% dei trattati, una percentuale in crescita anche se nettamente inferiore a quella registrata negli Stati Uniti .
Esse
recitano:
Raccomandazioni generali
Ottimizzare il compenso glicemico per ridurre il rischio e/o rallentare la progressione
della nefropatia.
Livello della prova I, Forza della Raccomandazione A
Ottimizzare il controllo pressorio per ridurre il rischio e/o rallentare la progressione
della nefropatia.
Livello della prova I, Forza della Raccomandazione A
Nei pazienti con nefropatia conclamata l'apporto proteico dovrebbe essere ridotto
alla razione dietetica raccomandata (0,8 g/kg/die). Un'ulteriore riduzione (0,6-0,8
g/kg/die) può essere utile nel rallentare il declino del filtrato glomerulare (GFR)
in pazienti in progressione nonostante l'ottimizzazione del controllo glicemico
e pressorio e l'uso di ACE-inibitori e/o ARB.
(Livello della prova III, Forza della Raccomandazione B
Correggere eventuali alterazioni del quadro lipidico al fine di rallentare la progressione
della nefropatia e ridurre l'associato rischio cardiovascolare. (Livello della prova VI, Forza della Raccomandazione B)
-Eseguire la ricerca della microalbuminuria annualmente nel diabete tipo 1 con
durata del diabete >5 anni e in tutti i diabetici tipo 2 iniziando alla diagnosi
e durante la gravidanza. (Livello della prova VI, Forza della Raccomandazione B)
-La creatinina sierica dovrebbe essere misurata annualmente per la stima del GFR
in tutti gli adulti con diabete indipendentemente dal grado d'escrezione urinaria
di albumina. La creatinina sierica da sola non dovrebbe essere usata come misura
della funzionalità renale, ma piuttosto essere utilizzata per stimare il volume
filtrato glomerulare. (Livello della prova VI, Forza della Raccomandazione B)
RACCOMANDAZIONI
Nel trattamento della micro- e della macroalbuminuria dovrebbero essere utilizzati
gli ACE-inibitori o gli ARB (sartani), a eccezione che in gravidanza. (Livello della
prova I, Forza della Raccomandazione A)
Sebbene non esistano adeguati confronti diretti tra ACE-inibitori e ARB, vi sono
trial a supporto di ognuna delle seguenti affermazioni:
• Nei pazienti con diabete tipo 1, ipertensione e qualsiasi grado di albuminuria
gli ACE-inibitori rallentano la progressione della nefropatia. (Livello della prova
I, Forza della Raccomandazione A)
• Nei pazienti con diabete tipo 2, ipertensione e normoalbuminuria gli ACE-inibitori
riducono il rischio di sviluppare microalbuminuria. (Livello della prova I, Forza
della Raccomandazione A)
• Nei pazienti con diabete tipo 2, normotesi e microalbuminurici, gli ACE-inibitori
riducono il rischio cardiovascolare. (Livello della prova I, Forza della Raccomandazione
A)
• Nei pazienti con diabete tipo 2, ipertensione e microalbuminuria gli ACE-inibitori
e gli ARB rallentano
la progressione a macroalbuminuria. (Livello della prova I, Forza della Raccomandazione
A)
• Nei pazienti con diabete tipo 2, ipertensione, macroalbuminuria e insufficienza
renale (creatinine mia >1,5 mg/dl), gli ARB rallentano la progressione della nefropatia.
(Livello della prova I, Forza della Raccomandazione A)
• Se una delle due classi non è tollerata dovrebbe essere sostituita con l'altra.
(Livello della prova VI, Forza della Raccomandazione B)
L'uso dei calcioantagonisti diidropiridinici (DCCB) come terapia iniziale non è
più efficace del placebo nel rallentare la progressione della nefropatia. Il loro
uso nella nefropatia dovrebbe essere limitato al ruolo di terapia addizionale per
ottenere un ulteriore abbassamento dei valori pressori in pazienti già trattati
con ACE-inibitori o ARB. (Livello della prova III, Forza della Raccomandazione B)
Nei pazienti in cui non sono tollerati gli ACE-inibi tori e/o gli ARB è possibile
considerare l'uso di calcioantagonisti non-diidropiridinici (NDCCB), betabloccanti
o diuretici per il controllo dei valori pressori.
(Livello della prova VI, Forza della Racco mandazione B)
Se sono utilizzati un ACE-inibitore, un ARB o un diuretico è opportuno controllare
la funzione renale e i livelli sierici di potassio 1-2 settimane dopo l'inizio del
trattamento o dopo un aumento di dosaggio e poi con cadenza annuale o più ravvicinata
in pazienti con funzione renale ridotta. (Livello della prova VI, Forza della Raccomandazione
B)
PREVENZIONE E GESTIONE DELLE COMPLICANZE DEL DIABETE
Per valutare sia la risposta alla terapia sia la progressione della malattia si
raccomanda una sorveglianza semestrale della microalbuminuria/proteinuria.
(Livello della prova VI, Forza della Raccomandazione B)
Prendere in considerazione la consulenza di un medico esperto in nefropatia diabetica
quando il GFR è <60 ml/min-1x1,73 m−2 o se vi sono difficoltà nella gestione dell'ipertensione
o dell'iperpotassiemia. è necessaria la consulenza nefrologica quando il GFR è <30
ml/min-1x1,73 m−2. (Livello della prova III, Forza della Raccomandazione B)
normoalbuminuria microg/min <20 mg/24 ore < 30
microalbuminuria " 20-199 " 30-299
macroalbuminuria " > 200 " > 300
Compenso glicemico
Tutte le linee-guida concordano nel raccomandare l'ottimizzazione del compenso glicemico.
Ampi studi prospettici randomizzati hanno, infatti, dimostrato che la gestione intensiva
del diabete, con l'obiettivo di raggiungere valori glicemici quanto più possibile
vicini alla normoglicemia, è in grado di ritardare l'insorgenza di microalbuminuria
e la progressione dallo stato della microalbuminuria a quello della macroalbuminuria
nei pazienti con diabete tipo 1 e tipo 2. Peraltro, le linee-guida SID sottolineano
che l'impatto del controllo metabolico sulla progressione della nefropatia nei suoi
stadi più avanzati, pur ripetutamente descritto nel diabete tipo 1, non è documentato
da studi prospettici controllati; parimenti nel diabete tipo 2 sono disponibili
solamente studi osservazionali che dimostrano l'importanza del controllo metabolico
sul declino del GFR
Controllo pressorio
L'UKPDS ha dimostrato che il controllo della pressione arteriosa può ridurre la velocità di evoluzione della nefropatia diabetica. Un obiettivo pressorio di <130/80 mmHg è raccomandato dalla maggior parte delle linee-guida. Inoltre, sia le linee-guida SID sia quelle australiane raccomandano un target terapeutico inferiore a 125/75 mmHg nei pazienti con proteinuria >1g/die sulla base dei risultati ottenuti dallo studio MDRD (Modification of Diet in Renal Disease.
Tali valori della pressione
si debbono ottenere con farmaci anti-ipertensivi adeguati, come gli ace-inibitori,
seguiti dai sartani che risultano portettivi nei confronti del danno sul glomerulo
renale e sulla proteinuria. Inoltre gli ace-inibitori sono risultati efficaci nella
prevenzione del rischio verso eventi cardiovascolari maggiori (infarto del miocardio,
ictus, morte).Lo studio Steno-2 ha dimostrato, inoltre, che nel soggetto diabetico
tipo 2 con microalbuminuria un trattamento farmacologico e comportamentale intensivo
finalizzato alla ottimizzazione non solo del compenso glicemico e pressorio, ma
anche di quello lipidico, sia efficace nel ridurre gli eventi cardiovascolari e
il rischio di progressione da nefropatia incipiente a nefropatia conclamata. Infine
va precisato che altri studi condotti in soggetti con vari stadi di nefropatia hanno
dimostrato che la restrizione dell'introito proteico può avere effetti benefici
nei pazienti in cui la nefropatia sembra progredire nonostante un controllo glicemico
e pressorio ottimale e l'utilizzo di ACE-inibitori e/o ARB.
Lo screening per la microalbuminuria può essere effettuato con tre modalità:
1) misurazione del rapporto albumina/creatinina (A/C) su un campione occasionale
di urina (metodo preferito);
2) raccolta delle 24 ore con misurazione della creatinina che permette la valutazione
contemporanea delle clearance della creatinina;
3) raccolta temporizzata (per esempio su 4 ore o durante la notte).
Lo screening per la microalbuminuria è raccomandato annualmente nel diabete tipo
1 con durata del diabete >5 anni e in tutti i diabetici tipo 2 iniziando alla diagnosi
e durante la gravidanza.
Infatti, nelle gravidanze complicate dal diabete, la microalbuminuria in assenza
di infezioni delle vie urinarie è un forte indice predittivo di pre-eclampsia. Prima
di considerare un soggetto come microalbuminurico è necessario riscontrare valori
elevati in almeno due su tre test misurati nell'arco temporale di 6 mesi. Le linee-guida
canadesi elencano, inoltre, una serie di condizioni che suggeriscono la presenza
di nefropatia non-diabetica e che pongono indicazione alla visita nefrologica per
ulteriori accertamenti.