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Il paziente che sviene, la sincope

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da appunti personali di Claudio Italiano

Che cosa significa sincope?

E' una improvvisa perdita di coscienza transitoria associata ad una incapacità a mantenere il tono posturale, dalla quale il paziente si riprende prontamente con completo recupero; non si tratta, dunque, di una malattia ma di un sintomo transitorio.

Stiamo parlando di una delle cause principali di ricovero ospedaliero, il cosiddetto "malessere generale", termine aspecifico con cui il medico indica la sua ignoranza a proposito della patologia di cui è affetto il paziente stesso.

La sincope si manifesta in circa il 3% della popolazione, circa 1/3 della popolazione può essere affetto da questa sintomatologia, una volta nella vita, ed in circa il 75% di soggetti giovani affetti da questa patologia può rappresentare un evento isolato.

Rappresenta il 3-5% delle cause di visita in pronto soccorso e l'1% dei ricoveri ospedalieri.

Non necessita di ospedalizzazione, se si eccettua una minoranza dei casi in cui si riscontrano:

patologie cardiologiche, aritmiche

• patologie cardiologiche organiche (escludere, per es. valvulopatie, classicamente la stenosi aortica)

• patologie neurologiche

Non va confusa con patologie gravi come le vasculopatie cerebrali acute, per es. l'ictus.

Per approfondire il tema sull'ictus cerebrale >> Lo stroke

Si differenzia dalla lipotimia che, pur condividendone l'eziopatogenesi, non giunge alla perdita di coscienza ma è caratterizzata dai sintomi vegetativi che preludono ad essa quali senso di mancamento, sudorazione, pallore.

Quando la perdita di coscienza è immediata il soggetto non riesce a mettere in atto meccanismi per evitare cadute con conseguenti traumi (ed in questo caso si impone la diagnosi differenziale con la >> crisi epilettica).

La diagnosi di queste forme è a volte ardua e i casi che rimangono non diagnosticati, nonostante la moderna tecnologia, sono la maggioranza. Premesso che essa dipende da mancato flusso ematico al cervello, le condizioni che si associano a sincope sono appresso riportate.

 

Quando si manifesta la sincope?

Nella maggior parte dei casi (35%) gli episodi sincopali rimangono indiagnosticati e questo sottolinea la frequente difficoltà di giungere ad una corretta definizione diagnostica, anche dopo aver eseguito tutti gli esami del caso.

Fra gli episodi nei quali è possibile porre una diagnosi con una ragionevole certezza, le forme più frequenti risultano essere le sincopi vaso-depressive (30%), seguite dalle sincopi cardiache (19%), neurologiche (11%) e dovute ad altre cause (5%). In circa il 75% di soggetti giovani affetti da questa patologia può rappresentare un evento isolato.

Classificazione eziopatogenetica delle sincopi

La sincope neuromediata

 cioè da riflessi alterati, es. vasovagale, del seno carotideo, situazionale (emorragia acuta, tosse, strenuto, defecazione, minzione, post-esercizio, nel suonatore di tromba, nel post-prandium), da nevralgia del trigemino e del glossofaringeo, ecc.

La sincope Ortostatica

Essa dipende, per esempio, da patologie del sistema nervoso autonomo, per cui manca la reattività del sistema nervoso autonomo e la fine regolazione del sistema vascolare periferico, che in sostanza è il principio fisiologico su cui si basa il ritorno venoso al cuore, nelle varie patologie come appresso specificato; in altri casi si fa riferimento alle aritmie o a patologie ormonali complesse come il morbo di Addison

Per es. da patologia del sistema nervoso autonomo:

-  atrofia sistemica multipla,
- malattia di Parkinson,
- neuropatia diabetica,
- neuropatie periferiche da intossicazione da alcool e droga,
- malattia di Addison
- stato di shock e deplezione di volume in genere.
- sincope da aritmie cardiache es TPSV, TV, bradicardia < 40 b/m, QT lungo ecc.


La sincope in cardiopatie organiche

Altre condizioni di sincope si verificano nelle patologie cardiovascolari maggiori, quali la cardiopatia ischemica acuta,  le patologie vascolari, embolie per partenza di emboli dal sistema venoso periferico, per esempio nelle condizioni di stasi venosa per allettamento, interventi chirurgici sul bacino, tumori di pertinenza ginecologica e della prostata, fratture degli arti inferiori in generale.

In particolare possiamo avere sincopi nelle seguenti patologie:

- Infarto del miocardio
- Dissezione aortica
- Embolia polmonare
- Mixoma atriale
- Tamponamento pericardio
- Malattia valvolare

 

 

Che cosa intendiamo per perdita di coscienza, non sincopi

E' possibile, ancora, avere una condizione di perdita di coscienza che riconosce condizioni per lo più correlate a malattie del sistema nervoso centrale, acute, croniche e/o recidivanti come ictus cerebrale e/o le convulsioni, oppure le sofferenze del sistema nervoso centrale che sono correlate a disordini dei gas respiratori e/o dell'equilibrio acido-base.

- I disordini metabolici, es. ipoglicemia, ipossia, iperventilazione con ipocapnia (per approfondire Il paziente respiratorio);
- Epilessia
- Intossicazione
- Attacco ischemico vertebro-basilare
- Cataplessia
- Drop attacks
- TIA
 

Cosa deve fare un medico se si sospetta una sincope?

Il medico che indaga dal punto di vista anamnestico deve chiedere al paziente se c'è gentilizio positivo per patologie cardiovascolari, se ci sono stati casi di morte improvvisa (vedi s. di  Brugata), se al momento del fatto si trovava in luoghi caldi ed affollati, se era spaventato, stressato, se c'è stato pallore e sudorazione fredda prima di svenire, se stava mingendo o defecando, se ha avuto dolore all'addome, al torace, se assume farmaci e quali, se ha avuto perdita di coscienza o se semplicemente si è seduto per terra, è portatore di pacemaker?

E' diabetico, affetto da Morbo di Parkinson?

Ha avvertito cardiopalmo?


Come visitare il paziente con sincope?

Il medico osserva le mucose del paziente se sono pallide, prende la pressione dopo 5 minuti in clinostatismo e dopo 3 minuti in ortostatismo, se si discosta di 20 mmHg di mmHg e/o < 90 mmHg in ortostatismo.

 L'ipotensione ortostatica si caratterizza perciò per una riduzione della pressione arteriosa sistolica superiore a 20 mmHg o della distolica di almeno 10 mmHg nell'assunzione della posizione eretta e sintomatologia sincopale o pre-sincopale, valuta se i polsi sono simmetrici, se vi sono varici agli arti inferiori, osserva le pupille per valutare deficit neurologici (oppure impiego di sostanze o intossicazioni muscariniche, per es. midriasi da intossicazione da mandragola, funghi ecc.), se la lingua è morsicata, se vi sono deficit neurologici alla Manovra di Mingazzini, a braccia distese, prova indice-naso, segni di Babinski, astenia ai quattro arti, deviazione della rima buccale, se il ritmo cardiaco è regolare, se riscontra pause, toni parafonici, soffi ecc., se il respiro è regolare.

E' importante valutare l'attività cardiaca, cominciando con l'esecuzione di un

ECG:

- Bradicardia sinusale < 40 b/m o blocchi seno-atriali con pause > 3 sec;

- BAV (tipo Mobitz 2 o BAV III

- Blocco di branca destra e sinistra alternato

- Tachicardia parossistica sopraventricolare o TV

QT lungo

- sindrome di Brugada

- Malfunzionamento del pacemaker o dell'ICD (per approfondire >> L'uso del defibrillatore)

Già questa iniziale valutazione è sufficiente per una classificazione pratica del paziente che conduce a diagnosi di certezza al momento della prima visita, per es. al pronto soccorso.

 

Ma a che cosa pensare per la diagnosi di sincope?

Il medico deve ragionare per porre la giusta diagnosi, i criteri adottati per la diagnosi differenziale sono:

- Sincopi vasovagali: essa è diagnosticata a seguito di eventi precipitanti come un dolore intenso, stress emozionale, prolungato ortostatismo, se associato a sintomi prodromici, se il paziente ruta il capo per stimolazione del seno carotideo;
- Sincopi situazionali:
esse vengono diagnosticate se occorrono durnate o immediatamente dopo minzione, defecazione, tosse o ponzamento;
- Sincope ortostatica:
se si documenta una differenza di pressione di 20 mmHg tra la pressione assunta in ortostatismo e clinostatismo, oppure < 90 mmHg associata a prodromi;
- Sincope dovuta a cardiopatia ischemica:
se si documentano all'ECG segni di ischemia con o senza infarto.
- Sincope dovuta ad aritmia cardiaca:
se all'ECG si riscontrano le seguenti alterazioni:
 • Bradicardia sinusale < 40 b/m o blocchi seno-atriali con pause > 3 sec;
• BAV (tipo Mobitz 2 o BAV III
• Blocco di branca destra e sinistra alternato
• Tachicardia parossistica sopraventricolare o TV
• QT lungo, sindrome di Brugada
• Malfunzionamento del pacemaker o dell'ICD (defibrillatore)
  

Quali altre indagini specialistiche si possono effettuare nei centri di secondo livello?

E' presente una cardiopatia sottostante?
Allora in questi casi si può procedere con prescrizione di indagini di 2 livello che non trovano altrimenti giustificazione in prima battuta:
Ecocardiogramma, per valutare miocardiopatia dilatativi, funzione eiettoria specie se < 30% (!), forme di cardiopatia ipertrofico-ostruttiva, anenurisma dissecante dell'aorta, valvulopatia mitro-aortica, ecc;
• Holter ECG, per studiare nell'arco delle 24 ore eventuali aritmie, pause sinusali, tachi e bradiaritmie ecc. Alcuni AA sono contrari a quest'indagine perché la ritengono insufficiente per porre diagnosi di fatti aritmici, in quanto è limitata nel tempo;
• Test ergometrico, cioè da sforzo, nelle cardiopatie con scarsa gittata e da ostruzione al flusso (es. coartazione aortica, stenosi aortica ecc.), se si dimostra che la sincope interviene dopo sforzo, altrimenti non ha un senso logico e deve dimostrare ischemia durante lo sforzo
• Il prof. Menozzi parla di uno Score per valutare la gravità di una sincope cardiaca, se il paziente ha un punteggio > 3 allora il rischio di morte improvvisa sale al 57%:
• Età > 65 anni;
• Malattie cardiovascolari
• Sincope senza prodromi, cioè immediata, repentina per cui il paziente cade da un'impalcatura, investe se è alla guida, si traumatizza ecc.
• Anomalie all'ECG

 

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