appunti del dott. Claudio Italiano
cfr Il paziente edematoso, con ritenzione di liquido ed ascite, perchè?
Si definisce ascite, dal greco, askòs, che significa otre, dalla forma dell'addome, globosa, che ricorda il contenitore del vino, dovuta alla presenza di liquido patologico in cavo addominale; essa, secondo l'ipotesi di Runyon, può dipendere da:
- epatopatie croniche,
cirrotiche alcoliche 84% dei casi;
- tumori maligni, carcinosi peritoneale,
tumore ovarico,
s. mieloproliferative con
invasione ed ostruzione linfatica delle vene sovraepatiche nella
- S. di Budd-Chiari;10%
- Insufficienza cardiaca congestizia con stato anasarcatico 3%
- disseminazione tubercolare del peritoneo 1,7 % dei casi
- ascite nefrogenica 1%
- ascite pancreatica
- ascite chilosa
<
-
ipertensione portale: presinusoidale, es. ipersplenismo, S. Bantiane, piletrombosi,
tromboflebite, epatite cronica attiva, cirrosi biliare primitiva da interessamento
dello spazio portale, epatopatia cronica da intossicazione da cloruro di vinile,
arsenico;
- sinusoidale, es. cirrosi alcolica, epatite alcolica, farmaci citotossici
per es.
metotrexato, agenti alchilanti ecc.
- post-sinusoidale, es. s. di Budd-Chiari, malattie mieloproliferative,
policitemia
vera, LES, stati di ipercoagulabilità con riduzione proteina S, proteina C, AT III
ed occlusione delle vene sovraepatiche;
Teorie dell'overflow, cioè della primitiva ritenzione di Na+ ed espansione dei liquidi
extracellulari;
Teoria dell'underfilling, cioè per secondaria ritenzione di Na+ per per
riduzione
del Volume Plasmatico Efficace;
Vasodilatazione periferica dell'epatopaziente per sostanze vasoattive;
Attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone nel cirrotico e nell'insufficienza
cardiaca congestizia;
Stato disprotidemico nel nefrosico;
Ascite pancreatica
Occorre effettuare una paracentesi diagnostica per valutare la composizione del liquido ascitico previo puntura sulla linea mediana tra l'ombelico e la sinfisi pubica o comunque nel quadrante inferiore dell'addome, lontano da circoli collaterali e vene patologiche.
Caratteristica del liquido ascitico ai fini della diagnosi differenziale è il rapporto tra la concentrazione dell'albumina del siero/albumina ascite che consente secondo lo studio di Runyon del 1995 di porre diagnosi differenziale tra le varie forme:
Rapporto > o =a 1,1 (ad indicare la caratteristica trasudatizia) nelle seguenti
condizioni:
- Cirrosi
- epatite alcolica
- ascite cardiaca
- metastasi epatiche
- sindrome di Budd_Chiari
- Trombosi della Vena porta
- Malattia Veno occlusiva
Rapporto < o = a 1,1 (ad indicare la caratteristica essudativa) nelle seguenti condizioni:
- ascite da carcinosi peritoneale
- ascite pancreatica
- ascite biliare
- ascite nella sindrome nefrosica
Quindi andrà valutato il contenuto proteico totale che in genere nel liquido ascito non supera i 2,5 g/dl ma che può superare in alcuni tipi di versamento: cardiaco, tubercolare, chilosa, pancreatica.
Infine saranno valutati: i PMN, polimorfonucleati che non superano i 250/mm3 tranne nella peritonite batterica spontanea, il glucosio che si mantiene tra 50-100 ed è ridotto nelle mono e polimicrobica, l'LDH che è sempre < a 250, l'amilasi che supera 1000 unità nell'ascite pancreatica.
Rigorosa restrizione dietetica del sodio a 22 mEq/die cioè 0,5 g/die di sale (niente formaggi stagionati, cibi sapidi, insaccati ecc; preferire latte, fette e pane senza sale, marmellata, 1 uovo, pasta senza sale, carne o pesce senza sale per gr 70); se il paziente perde 1 Kg entro 4gg, si prosegue così, altrimenti si deve impiegare Furosemide a dosaggio di 40 mg/die + 150 mg di Spironolattone ed, eventualmente, se del caso, aumentare i dosaggi nel giusto rapporto.
Paracentesi terapeutica nell'ascite refrattaria, in caso di dispnea per ascite imponente, previa infusione di albumina 6 g/litro ascite (!); non indicata nell'epatopaziente in classe C di Child, con grave ipopiastrinemia (PLT 40.000) e AP 40%.
Altre possibilità per l'ascite refrattaria:
TIPS, o shunt portosistemico e shunting peritoneovenoso PVS.