Estroflessione della cicatrice ombelicale ed erniazione, paziente ascitico
L'ascite nei pazienti con cirrosi è il risultato dell'ipertensione portale e della ritenzione idrosalina renale. Si definisce ipertensione portale l'elevazione della pressione all'interno della vena porta. Secondo la legge di Ohm, la pressione è il prodotto della resistenza e del flusso. L'aumento della resistenza epatica si verifica attraverso diversi meccanismi. In primo luogo, lo sviluppo di fibrosi epatica, che caratterizza la cirrosi, altera la normale architettura dei sinusoidi epatici e impedisce il normale flusso sanguigno attraverso il fegato. Inoltre, l'attivazione delle cellule stellate epatiche, che mediano la fibrogenesi, porta alla contrazione della muscolatura liscia e alla fibrosi. Infine, la cirrosi è associata a un calo della produzione di ossido nitrico sintetasi endoteliale (eNOS), che si traduce in una ridotta produzione di ossido nitrico e in una aumentata vasocostrizione intraepatica. Lo sviluppo di cirrosi è altresì associata ad aumentati livelli sistemici di ossido nitrico circolante (contrariamente alla riduzione osservata a livello intraepatico), così come a un incremento di fattore di crescita endoteliale e di fattore di crescita tumorale che produce una vasodilatazione arteriosa splancnica. La vasodilatazione splancnica crea una stasi ematica e una diminuzione del volume circolante effettivo, che è interpretato dal rene come un'ipovolemia. La successiva vasocostrizione compensatoria mediata dall'ormone antidiuretico determina ritenzione di acqua libera e l'attivazione del sistema nervoso simpatico e del sistema renina-angiotensina-aldosterone, i quali, a loro volta, determinano ritenzione renale di sodio e di acqua.
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Estroflessione della cicatrice ombelicale ed erniazione, paziente ascitico |
L'ascite in assenza di cirrosi generalmente deriva da una carcinomatosi peritoneale,
un'infezione peritoneale o da una malattia pancreatica. La carcinomatosi peritoneale
può essere il risultato di un tumore maligno peritoneale primitivo come il mesotelioma
o il sarcoma, di tumori maligni addominali come l'adenocarcinoma
gastrico o il cancro del colon,
di metastasi provenienti da un carcinoma della mammella,
cancro del polmone o da un
melanoma. Le cellule tumorali che rivestono il peritoneo producono un liquido ricco
di proteine che contribuisce allo sviluppo dell'ascite. Il liquido dallo spazio
extracellulare confluisce nel peritoneo, contribuendo ulteriormente allo sviluppo
dell'ascite. La peritonite tubercolare causa ascite tramite un meccanismo simile;
i tubercoli depositati sul peritoneo rilasciano un liquido proteinaceo. L'ascite
pancreatica deriva dalla fuoriuscita di enzimi pancreatici nel peritoneo.
Una volta che è stata confermata la presenza di ascite, l'eziologia viene individuata
con precisione dalla paracentesi. Questa è
una procedura effettuata al letto del paziente in cui un ago o un piccolo catetere
è inserito attraverso la cute per estrarre liquido ascitico dal peritoneo. In genere
essa viene praticata a livello dei quadranti inferiori, occasionalmente si utilizza
un approccio intraombelicale. Si preferisce il quadrante inferiore sinistro per
una maggiore profondità del versamento ascitico e per una più sottile parete addominale.
La paracentesi è una procedura sicura anche in pazienti con coagulopatia; le complicanze,
che comprendono ematoma della parete addominale, ipotensione,
sindrome epatorenale e infezioni,
sono infrequenti. Una volta che il liquido ascitico è stato prelevato, viene esaminato
il suo aspetto generale. Un liquido torbido può essere il risultato di un'infezione
o di cellule tumorali in essi contenute. Un fluido bianco e lattiginoso indica la
presenza di trigliceridi in quantità >200 mg/dL (e spesso > 1.000 mg/dL), caratteristica
tipica dell'ascite chilosa. Questa forma di ascite è la conseguenza di un'ostruzione
linfatica secondaria a traumi, cirrosi, tumori, tubercolosi o alcune anomalie congenite.
Un liquido marrone scuro può riflettere un'alta concentrazione di bilirubina e indica
perforazione del tratto biliare. Una colorazione nera può invece indicare la presenza
di necrosi pancreatica o di melanoma metastatico. Il liquido ascitico dovrebbe essere
analizzato per la misurare la concentrazione di albumina e delle proteine totali,
la conta cellulare e differenziale. In caso di sospetta infezione, un campione dovrebbe
essere analizzato con la colorazione di Gram e posto in coltura, inoculando direttamente
al letto del paziente del liquido in bottiglie per emocoltura. Contemporaneamente
bisognerebbe mandare un campione ematico per valutare la concentrazione sierica
di albumina per effettuare il calcolo del gradiente siero-ascite di albumina
(SAAG). Questo rapporto è utile per distinguere l'ascite provocata dall'ipertensione
portale da quella indipendente. Il SAAG riflette la pressione all'interno dei sinusoidi
epatici e si correla al gradiente pressorio venoso epatico. Si calcola sottraendo
la concentrazione di albumina nel liquido ascitico dalla concentrazione di albumina
sierica e il suo valore non è influenzato dalla diuresi. Un SAAG > 1,1 g/dL
suggerisce la presenza di
ipertensione portale
e indica che l'ascite è causato da un'aumento della pressione nei sinusoidi epatici.
Secondo la legge di Starling, un gradiente elevato riflette la pressione oncotica
che controbilancia la pressione portale. Cirrosi, ascite cardiaca, sindrome ostruttiva
sinusoidale (malattia veno occlusiva epatica), metastasi epatiche massive, trombosi
della vena epatica (sindrome di Budd-Chiari) sono possibili cause di questa condizione.
Un SAAG <1.1 g/dL indica che l'ascite non è correlata all'ipertensione portale,
come accade nella tubercolosi peritoneale, nella carcinomatosi peritoneale o nell'ascite
pancreatica. Nel caso di un gradiente albuminico elevato (> 1,1), la concentrazione
proteica del liquido ascitico può fornire ulteriori indizi per l'eziologia. Una
concentrazione > 2,5 g/dL indica che i sinusoidi epatici sono integri e permettono
il passaggio di proteine nel liquido ascitico, come si verifica nell'ascite cardiaca,
nella sindrome ostruttiva sinusoidale, o nelle fasi iniziali della
sindrome di Budd-Chiari. Un livello di proteine ascitiche
<2,5 g/dL riflette un danneggiamento e una conseguente cicatrizzazione dei sinusoidi
epatici per
cui
il passaggio di proteine risulta ostacolato. Questo fenomeno è tipico della cirrosi,
la fase tardiva della sindrome di Budd-Chiari tardiva, o metastasi epatiche massive.
Il peptide natriuretico cerebrale (BNP) è un ormone natriuretico rilasciato dal
cuore come risultato di un aumentato volume e stiramento delle pareti ventricolari.
Concentrazioni sieriche elevate di BNP si verificano nell'insufficienza cardiaca
e possono essere utili nell'identifìcare uno scompenso cardiaco congestizio come
causa di un'ascite con alto SAAG. Ulteriori test sono indicati solo in specifiche
circostanze cliniche. Quando si sospetta una peritonite secondaria alla perforazione
di un organo cavo, si possono misurare le concentrazioni nel liquido ascitico di
glucosio e di lattato deidrogenasi (LDH). A differenza della peritonite batterica
"spontanea" (SBP), complicanza dell'ascite cirrotica, la peritonite secondaria è
suggerita da una concentrazione ascitica di glucosio <50 mg/dL, livelli di LDH più
elevati nel liquido ascitico che nel sangue e presenza nella coltura di liquido
ascitico, di diversi agenti patogeni. Nel sospetto di un'ascite pancreatica, si
dovrebbe misurare la concentrazione dell'amilasi nel liquido ascitico che risulta
tipicamente > 1.000 mg/dL. La citologia può essere utile nella diagnosi di carcinomatosi
pe-ritoneale. Bisognerebbe estrarre almeno 50 mL di liquido, che dovrebbe essere
analizzato immediatamente. La tubercolosi peritoneale può essere diffìcile da diagnosticare
con la paracentesi. La sensibilità per la diagnosi di tubercolosi dello striscio
per la ricerca del bacillo acido-resistente è di solo 0-3% ma essa aumenta al 35-50%
se viene effettuata una coltura. Nei pazienti che non presentano cirrosi, un aumento
della adenosina deaminasi ha una sensibilità per la diagnosi superiore al 90% per
un cut-off da 30 a 45 U/L. Quando la causa dell'ascite rimane dubbia, il gold standard
resta la laparotomia o laparoscopia con biopsie peritoneali per l'esame istologico
e colturale.
Il trattamento iniziale dell'ascite cirrotica è la restrizione dell'apporto di sodio
a 2 g/die. Quando questa da sola non basta, vengono utilizzati diuretici orali,
tipicamente di spironolattone in associazione a furosemide. Il primo è un antagonista
dell'aldosterone che inibisce il riassorbimento di Na* nel tubulo contorto distale
del rene. Il suo uso può essere limitato dalla comparsa di iponatriemia, iperkaliemia
e ginecomastia dolorosa. Se quest'ultimo sintomo si rivela essere troppo intenso,
lo spironolattone può essere sostituito dall'amiloride, 5-40 mg/die. La furosemide
è un diuretico dell'ansa che è solitamente combinato con lo spironolattone in un
rapporto di 40:100; i dosaggi giornalieri massimi di questi due farmaci sono generalmente
rispettivamente 400 mg per lo spironolattone e 160 mg per la furosemide. L'ascite
cirrotica refrattaria è definita dalla persistenza di ascite nonostante la restrizione
sodica e il massimo dosaggio (o il massimo dosaggio tollerato) di diuretico. Essa
può essere trattata con seriate paracentesi di grandi volumi (Large volume paracentesis,
LVP) o con uno shunt porto-sistemico intraepatico trans giugulare (transjugular
intrahepatic portosystemic shunt, TIPS), shunt porto-sistemico posizionato con metodo
radioguidato per decomprimere i sinusoidi epatici. Il TIPS è superiore alla LVP
nel prevenire il riaccumulo di liquido ascitico, ma si associa a un'aumentata frequenza
di encefalopatia epatica senza mostrare alcuna differenza nei tassi di mortalità.
L'ascite maligna non risponde alla restrizione sodica o ai diuretici. I pazienti
devono sottoporsi a LVP seriate, al posizionamento di un catetere di drenaggio transcutaneo,
o, raramente, alla creazione di uno shunt peritove-noso (uno shunt dalla cavità
addominale alla vena cava). L'ascite causata dalla peritonite tubercolare è trattata
con la terapia anti-tubercolare standard. L'ascite non cirrotica da altre cause
è trattata correggendo la condizione precipitante.
La peritonite batterica
spontanea (PBS) è una complicanza comune potenzial-mente letale dell'ascite
cirrotica e, occasionalmente, può. complicare anche un'ascite secondaria a sindrome
nefrosica, scompenso cardiaco, epatite acuta e insufficienza epatica acuta, mentre
risulta rara nell'ascite maligna. I pazienti con PBS generalmente notano un aumento
della circonferenza addominale, tuttavia, una dolorabilità si riscontra solo nel
40% dei casi e la positività al segno di Blumberg è rara. Alcuni possono presentare
febbre, nausea, vomito, il nuovo esordio di una encefalopatia epatica o l'esacerbazione
di una preesistente. La PBS è definita da una conta di polimorfonucleati (PMN) >
250/mm3 nel liquido ascitico. Le colture del liquido ascitico in genere rivelano
la presenza di un agente patogeno batterico. La presenza di multipli patogeni nel
contesto di un'elevata conta di PMN nel liquido ascitico suggerisce una peritonite
secondaria alla perforazione di un viscere o a un ascesso. La presenza di patogeni
multipli senza una conta di PMN elevata indica, invece, una perforazione intestinale
causata dall'ago usato per la paracentesi. La PBS è generalmente il risultato di
una traslocazione batterica attraverso una parete intestinale edematosa. I patogeni
più comuni sono i bacilli Gram-negativi, quali Escherichia coli e Klebsiella, cosi
come streptococchi e enterococchi. Il trattamento della PBS con un antibiotico come
il cefotaxime endovenoso è efficace sia contro gli aerobi Gram-negativi che con
i Gram-positivi. Se il paziente migliora da un punto di vista clinico, sono sufficienti
5 giorni di terapia. Il paziente cirrotico che presenti una storia di precedente
PBS, una concen-trazione totale di proteine nel liquido ascitico <1 g/dL o un sanguinamento
ga-strointestinale in atto, dovrebbe ricevere una profilassi antibiotica per prevenire
la PBS; in genere è usata la norfloxacina per os. La diuresi aumenta l'attività
delle opsonine del liquido ascitico e può ridurre il rischio di PBS. L'idrotorace
epatico si verifica quando il liquido ascitico, spesso causato da una cirrosi, migra
nello spazio pleurico attraverso fenestrature nel diaframma e può tradursi in brevità
del respiro, ipossia e infezione. La terapia è simile a quella dell'ascite cirrotica
e include la restrizione sodica, l'uso dei diuretici, e, se necessario, la toracentesi
o il posizionamento di un TIPS. Dovrebbe essere evitato il posizionamento di un
drenaggio toracico.
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