appunti del dott. Claudio Italiano
Quali sono le ragioni che lo favoriscono e le condizioni che si associano al cancro?
Esiste una predisposizione genetica?
Un dolore strano allo stomaco, correlato ai pasti; la presenza di feci picee. Questa condizione clinica merita di certo approfondimenti, o mediante una EGDS o una TAC con mezzo di contrasto ove non fosse possibile procedere con metodiche invasive, appunto una gastroscopia che rappresenta una tecnica diagnostica invasiva, che non tutti i pazienti sono in grado di sopportare.
Ma occorre subito rivolgersi al medico in caso di perdite ematiche dal tubo digestivo.
Si stima che il 2-3% dei tumori gastrici sia di origine genetica per cui oggi sappiamo che un test permetterebbe di capire la predisposizione a sviluppare la malattia, per cui i parenti di chi si ammala raramente devono essere sottoposti a questa analisi. Sappiamo che se c'è una familiarità potrebbero esserci alcune alterazioni genetiche come quella dell'e-caderina (CDH1) che potrebbe far aumentare molto il rischio di cancro allo stomaco. Ma certo è attualmente impensabile che l'esecuzione di test genetici possa diventare uno standard da applicare sempre.
Numerosi studi confermano che questo tumore è favorito dal forte consumo di cibi conservati e ricchi di nitrati, da un'alimentazione povera di frutta e verdura, dal consumo di alcol, dal vizio del fumo e dall'obesità. Tra i fattori di rischio vi è anche l'infezione non trattata da Helicobacter pylori, un batterio responsabile primariamente dell'ulcera gastrica.
E a proposito di CDH1, recentemente è stata definita una rara forma di cancro gastrico diffuso ereditario, legata a mutazioni germinali di questo gene. Queste mutazioni conferiscono un aumentato rischio di sviluppare non solo il carcinoma gastrico diffuso ma anche, nelle donne, il carcinoma lobulare della mammella. E' possibile ricercare le mutazioni germinali del gene CDH1 attraverso un test genetico (su sangue o su tessuto tumorale) che viene effettuato dopo un'adeguata consulenza genetica. Identificare tali mutazioni è di fondamentale importanza, perché permette di mettere in atto misure preventive volte a diminuire il rischio di insorgenza neoplastica: gli individui sani con mutazioni patogenetiche del gene CDH1 sono infatti candidati ad una gastrectomia totale profilattica.
Il processo neoplastico ha origine quasi sempre dalla mucosa, lo strato più interno della parete gastrica. In questo caso si parla di adenocarcinoma dello stomaco, per distinguerlo da altri tumori che più raramente possono colpire l'organo e che originano dagli strati più profondi della parete (i sarcomi e i tumori dello stroma gastrointestinale) o dal sistema linfatico (linfoma non Hodgkin primitivo del tratto gastrointestinale).
EGDS, Early gastric cancer
Sono quelle lesioni che col tempo possono evolvere in cancro conclamato; quelle
dello stomaco sono:
- gastrite cronica di tipo A (autoimmune, associata a carenza di vitamina B12 e
anemia perniciosa) e B (o antrale; può evolvere a carcinoma iniziando come
processo atrofico a carico della mucosa che evolve poi in metaplasia intestinale
(l'epitelio gastrico diventa simile a quello dell'intestino) e displasia)
-
intervento di gastroresezione (asportazione di parte dello stomaco) prima dei 40
anni. Dopo questo intervento aumenta il rischio di cancro nella zona di stomaco
rimasta in quanto è esposta direttamente all'azione lesiva dei succhi
pancreatici e della bile. Per ridurre questo rischio questo tipo di pazienti
deve essere seguita nel tempo con gastroscopie seriate (ogni 5 anni dopo 15
dall'intervento), atte a scovare i tumori in stadio iniziale ed eradicarli.
-
polipi gastrici adenomatosi
- malattia di Menetrier
-metaplasia intestinale
-displasia cellulare
Lo stomaco può essere anche interessato da un'altra forma di tumore, il tumore carcinoide, di natura neuroendocrina.
Secondo la classificazione di Bormann le neoplasie gastriche di dividono, dal
punto di vista macroscopico in: forme polipoidi, forme ulcerate
con bordi rilevati, forme ulcerate con bordi indistinti e forme
diffuse (linite plastica).
Dal punto di vista microscopico abbiamo visto le due forme, il tipo
intestinale e il tipo diffuso.
L'early gastric cancer è un tumore limitato alla mucosa o alla
sottomucosa e solo sul pezzo operatorio è possibile stabilire l'esatto grado
di infiltrazione tumorale. Secondo gli AA giapponesi, l'EGC può essere diviso
in:
- Tipo I- Lesione polipoide vegetante.
- Tipo II- Lesione superficiale rilevata (a), piatta (b) o depressa (c).
- Tipo III- Lesione escavata.
Il miglioramento dell'endoscopia con l'utilizzazione routinaria delle tecniche
di cromo-endoscopia e di ecoendoscopia
ha permesso di ottenere risultati diagnostici molto più sicuri per la
definizione della diffusione superficiale e dell'interessamento parietale della
neoplasia e per la diagnosi di forme multicentriche.
Nuove tecniche di resezione endoscopica dell'EGC sono state proposte in
alternativa alla resezione gastrica . E' possibile realizzare una resezione endoscopica limitata alla mucosa EMR
(Endoscopic Mucosal
Resection EMR) o comprendente la sottomucosa (Endoscopic Submucosal Dissection
ESD). La resezione
endoscopica è indicata in presenza di un EGC di tipo intestinale sec. la
classificazione di Lauren, limitato
alla mucosa, ben differenziato, di diametro non superiore ai 2 cm e senza
invasione linfatica o vascolare e/o
ulcera intra-lesionale. Se all'esame istologico definitivo si conferma una
resezione endoscopica R0 e la
neoplasia presenta tutte le caratteristiche istologiche descritte, non sono
necessari ulteriori trattamenti
chirurgici.
Si basa sull'aspetto delle neoplasie e riconosce differenti classificazioni in base
allo stadio della neoplasia .
Negli stadi primordiali, quando è confinata alla mucosa e sottomucosa, la classificazione
è descritta nelle immagini seguenti, mentre nelle neoplasie avanzate si basa sulla
classificazione di Borrmann, appresso riportata.
La classificazione delle neoplasie principalmente utilizzata, classifica il grado
di infiltrazione delle neoplasie in base alla profondità (T) in base al numero di
linfonodi infiltrati (N) e alla presenza di metastasi a distanza (M).
Diversa è la classificazione giapponese che si basa sulla infiltrazione delle diverse
stazioni linfatiche presenti attorno allo stomaco.
Categoria T
Tis Limitato alla mucosa senza invasione della membrana basale
T1a Limitato alla mucosa ( invasione della lamina propria)
T1b Invasione della sottomucosa
T2a Invasione della muscolare propria
T2b Invasione della sottosierosa
T3 Penetrazione della sierosa senza invasione dei tessuti circostanti
T4 Invasione di tessuti/ organi adiacenti
TAC addome in urgenza smdc: le freccie indicano una lesione di tipo scirroso. Si apprezza gastrectasia ed ingesti nello stomaco< |
EGDS: lesione stenosante e vegetante della piccola curva gastrica |
Categoria N
N0 Non interessamento linfonodale
N1 Interessamento di 1-6 linfonodi
N2 Interessamento di 7-15 linfonodi
N3 Interessamento di più di 15 linfonodi
N ratio Rapporto tra linfonodi intressati / asportati
Categoria M M0
Non metastasi a distanza
M1 Metastasi a distanza
Categoria R
R0 Non tumore residuo
R1 Residuo microscopico
R2 Residuo macroscopico
Il 95% dei tumori dello stomaco sono di tipo epiteliale e prendono il nome di
"adenocarcinoma".
L'adenocarcinoma gastrico si sviluppa a partire dalle cellule che costituiscono
il rivestimento interno dello stomaco: la mucosa gastrica e può essere distinto
in "prossimale" o "distale". Dal punto di vista istologico si distingue in
"intestinale" o "diffuso"; infine il tumore può essere definito come "early"
(iniziale) o "advanced" (avanzato) sulla base dello stadio di malattia.
Il tumore dello stomaco di tipo intestinale è il più frequente e colpisce
in prevalenza gli uomini sopra i 50 anni. Si associa alla metaplasia
intestinale, cioè alla trasformazione dell'epitelio gastrico in epitelio simile
a quello intestinale. Questi tumori, di solito, si presentano come formazioni
rivolte verso l'interno della cavità e con crescita espansiva.
Il tumore dello stomaco di tipo diffuso è poco meno frequente del primo e
colpisce in modo indifferente uomini e donne di età media sui 45 anni. In genere
la neoplasia nasce dalla mucosa gastrica normale (che non evolve verso il tipo
intestinale come accade nell'altro tipo) e, penetrando nel tessuto, può dare
luogo a ulcere: in questo caso si parla di stomaco a borsa di cuoio o di linite
plastica, per sottolineare come la crescita possa portare a un indurimento delle
pareti dell'organo. Caratteristica di questo tipo di tumore è la presenza di
cellule che al microscopio assomigliano a un anello con una gemma incastonata
(cellule ad "anello con castone").
Linfomi. Sono in realtà tumori del sistema immunitario localizzati nella parete
dello stomaco. Circa il 4% dei tumori gastrici sono linfomi non-Hodgkin. La
terapia dipende dal tipo di linfoma da cui hanno origine.
Tumore gastrointestinale stromale (GIST, gastrointestinal stromal tumor). Si
tratta di tumori rari che originano in forme molto precoci di cellule della
parete dello stomaco, chiamate cellule interstiziali di Cajal. Alcuni di questi
tumori sono non-cancerosi (benigni).
Tumore carcinoide. Sono circa il 3% dei tumori gastrici e originano da cellule
endocrine dello stomaco. Più frequentemente sono tumori con caretteristiche
indolenti e rararmente danno origine a localizzazioni metastatiche.
Tumore di Krukemberg. Tumore localizzato alle ovaie ma dovuto alla
presenza di cellule neoplastiche che dallo stomaco sono migrate all'ovaio
attraverso la cavità peritoneale.
Altri tumori di origine gastrica molto rari: carcinoma a cellule squamose,
carcinoma a piccole cellule e leiomiosarcoma.
visita: Un Medico per Tutti
Gastroscopia: cancro avanzato dell'antro
gastrico, aspetto vegetante, mammellonato,
eroso e sanguinante (parte giallastra).
Le scelte terapeutiche nel cancro gastrico si basano sullo stadio della malattia
e così alcune lesioni allo stadio Early sono attualmente trattate in maniera definitiva
mediante la resezione mucosa endoscopica, mentre altre lesioni molto avanzate richiedono
un preventivo trattamento chemioterapico per raggiungere migliori risultati.
Resezioni limitate (Endoscopic Mucosal Resection o EMR)
Per una piccola percentuale di lesioni in fase precoce (Early) è attualmente
proponibile la resezione endoscopica del tumore, se però la lesione è confinata
alla mucosa dello stomaco, cioè è di superficie, non affonda , per così dire,
"
le radici" nello strato muscolare e non interessa i linfonodi. Solo allora
il trattamento endoscopico viene considerato terapeutico.
Nella maggior parte dei casi, invece, è indispensabile operare la:
Gastrectomia subtotale, se il solo antro è interessato ed è possibile allargare
a 2,5 la resezione;
Gastrectomia totale, se la lesione è estesa e non è possibile discernere la sua
sede con precisione, se per esempio interessa il fondo gastrico;
Gastrectomia allargata agli organi ed ai linfonodi vicini, caso questo forse più
frequente.
Gastroenteroanastomosi, se è interessato il cardias.
I linfonodi vanno sempre bonificati fino al secondo livello e la chemioterapia che
segue può migliorare notevolmente la prognosi.
Il trattamento con farmaci chemioterapici - assunti per bocca o iniettati per via endovenosa - mira a uccidere selettivamente le cellule cancerose. Nel caso del tumore allo stomaco, la chemioterapia può precedere l'intervento chirurgico (chemioterapia neoadiuvante) o essere somministrata dopo l'intervento chirurgico (chemioterapia adiuvante).
Sono attualmente disponibili vari farmaci e vari protocolli terapeutici, ma fra i farmaci più utilizzati vi sono il 5-fluorouracile, l'epirubicina ed il platino. La chemioterapia può generare effetti collaterali: tra cui la nausea, il vomito, la perdita di capelli e appetito
Sono disponibili vari schemi per trattare i pazienti con tumore gastrico
avanzato; bisogna scegliere quello più adatto valutando l'età e il performance
status del paziente così come i profili tossicologici dei singoli farmaci. Gli
schemi più usati sono:
FAM (5-fluorouracile + doxorubicina + mitomicina c)
FAP (come prima ma col cisplatino al posto della mitomicina)
ECF
ELF (etoposide + 5-fluorouracile + levocorin) tutto a bolo o continua, con
eventuale aggiunta di acido folinico
PELF (come prima con ulteriore aggiunta del cisplatino)
FAMTX (5-fluorouracile + doxorubicina + metotrexate)
FUP (5-fluorouracile + cisplatino)
La radioterapia prevede l'impiego di radiazioni ad alta energia per distruggere le cellule tumorali. Anche questa, come la chemioterapia, può essere prescritta prima dell'intervento chirurgico (radioterapia neoadiuvante) per ridurre le dimensioni del tumore o dopo (trattamento adiuvante).
Negli ultimi anni sono stati sviluppati anche i cosiddetti "farmaci biologici"
nella cura del tumore allo stomaco. Gli anticorpi monoclonali sono in grado di
colpire uno specifico bersaglio della cellula tumorale determinandone la morte.
Nel caso del tumore gastrico viene utilizzato il trastuzumab, associato alla
chemioterapia classica, nei pazienti che mostrano una positività all'oncogene
HER2. La scelta di questo trattamento viene assunta soltanto dopo aver accertato
in laboratorio la presenza della specifica proteina sulle cellule tumorali.