Le neoplasie del colon

 

appunti del dott. Claudio Italiano   

Il carcinoma del colon-retto (CRC) è il tumore maligno più frequente originato nel colon, nel retto e nell'appendice. Con 610.000 morti all'anno nel mondo, è la terza forma più comune di cancro. Abbiamo almeno 40-60 casi su 100.000 persone per anno; origina dall'epitelio del colon ed inizia in maniera subdola. In genere una persona comincia ad avere strane anemie da perdita, con microcitemia e si rivolge dal medico per strani dolori addominali, stitichezza o diarrea, a seconda se il tumore cresce nella parte destra (=diarrea) o sinistra (= stitichezza), per le alterazioni del tubo digestivo che causa e che consistono in restringimenti o azione irritativa ed alterazioni delle peristalsi e della funzione del colon.  Se il paziente, in genere, una persona di 60-70 anni si rivolge per tempo dal suo medico, la prognosi è buona, a patto che il tumore non abbia dato diffusione altrove, cioè metastasi al fegato ed ai linfonodi.

 

Fattori importanti che determinano un aumento del rischio di cancro

Se un soggetto mangia male, per es. una dieta carnea,  senza fibre, se usa carni trattare con ormoni, cibi adulterati, con grassi, intingoli e dolci, con zuccheri raffinati, se soffre di stipsi e le sue feci cancerogene ristagnano nel colon, allora egli è predisposto al cancro del colon. Se in famiglia il padre ha avuto il cancro del colon, per ragioni genetiche anche il figlio può essere predisposto, per una modificazione genetica germline, autosomica dominante ad alta penetranza, a trasmissione verticale: in questo caso un semplice esame del sangue occulto nelle feci, effettuato nel figlio, pone quest'ultimo sotto monitoraggio ed al riparo dalla lesione perchè egli è controllato. Se vi sono dei dubbi, il paziente potrà essere sottoposto ad indagini strumentali, per es. la colonscopia diagnostica.

Una lesione vegetante neoplastica evdenziata al clisma opaco tra le frecce rosse

Una lesione vegetante neoplastica del colon  evidenziata al clisma opaco a doppio contrasto, segnalata tra le frecce rosse. Tecnica purtroppo ormai in disuso

- Dieta occidentale con grassi e proteine e zuccheri raffinati (vedi dieta)

- Età

- Familiarità

- CFR :cancro del digerente polipi del colon

Condizione precancerosa

Si intende con essa una condizione per la quale esiste un rischio concreto che si sviluppi un cancro, rispetto a condizioni normali.

I fattori di rischio, perciò, includono: la dieta, l'obesità, il fumo, l'alcool e una scarsa attività fisica. Un altro fattore di rischio è rappresentato dalle malattie infiammatorie croniche intestinali che comprendono la malattia di Crohn e la colite ulcerosa.
Alcune delle condizioni ereditarie che possono causare un tumore del colon-retto includono la poliposi adenomatosa familiare e il cancro colorettale ereditario non poliposico; Il cancro del colon-retto mostra un classico esempio di patogenesi multistep; questo significa che affinché si possano accumulare le mutazioni necessarie alla genesi del carcinoma invasivo occorrono diversi passaggi, intesi come momenti patologici caratterizzati dalla acquisizione di funzione di un proto-oncogene o dalla perdita di funzione di un gene oncosoppressore. Le mutazioni genetiche responsabili del cancro sporadico (non legate a mutazioni geneticamente acquisite) del colon-retto, sono le stesse che caratterizzano le forme ereditarietuttavia, queste condizioni rappresentano meno del 5% dei casi. Dunque una mutazione di APC o della β-Catenina comporta un'eccessiva proliferazione dell'epitelio e un'aberrante interazione cellula-cellula.  Il secondo gradino della via APC/β-Catenina è rappresentato da una serie di processi multistep mutageni catalizzati dall'intensa proliferazione epiteliale. Ogni mutazione comporta un'ulteriore perdita del controllo genico (instabilità cromosomica), correlando con maggiore possibilità di mutazioni e evoluzione verso il fenotipo maligno.
Il primo gene da prendere in considerazione è K-Ras, oncogene mutato in oltre il 50% dei carcinomi del colon e responsabile della trasduzione dei segnali di proliferazione. In passato è stata posta particolare attenzione nel ruolo del gene DCC (deleted in colon cancer). La ragione per la quale le neoplasie si formino in questa sede, è verosimilmente correlabile al fatto che nell’ultimo tratto del colon possono ristagnare le feci e, con esse, le sostanze cancerogene contenute nello scibale fecale. Così il 70-90% delle neoplasie benigne e maligne del colon si sviluppano nel colon sinistro. Un altro dato importante è che anche le lesioni benigne hanno la stessa concentrazione e percentuale di quelle maligne. In particolare se è presente un adenoma, ciò espone al rischio di sviluppare un cancro per almeno 3 volte e non solo nella sede della lesione. Per questa ragione, poiché essendo visualizzato un polipo adenomatoso, a distanza è possibile repertare una lesione maligna, per cui si parla in gergo di “polipo sentinella”, cioè di polipo che sta in avanguardia alla lesione carcinomatosa. Altro fatto da sottolineare, per esperienza, è che è necessario, dopo un’asportazione di polipo, il follow-up a distanza, entro ogni 6 mesi per i primi 2 anni e poi un controllo annuale.

Altre notizie sulla papillomatosi familiare

Lunga storia di pancolite ulcerativa: Displasia epiteliale
Poliposi familiare, Familiarità per ca colonrettale, Pregresso ca colonrettale, Adenoma - adenomatosi: adenoma

percentuali con cui è repertato il cancro del colon

Polipi adenomatosi, lesioni precancerose

I polipi adenomatosi possono causare rettorragia e possono prolassare all’esterno, ma soprattutto questo tipo di polipo può degenerare in carcinoma, attraverso gli stadi di displasie e di carcinoma in situ, fino a quando le cellule neoplastiche maligne non invadono il peduncolo del polipo stesso e si diffondono .

I polipi possono essere macroscopicamente di forma differente:

-nel 75% dei casi sono tubulari

-nel 10% sono villosi

-nel rimanente 15% adenomi-tubulovillosi

Tipi di tumori del colon

Lesione ulcerata vegetante del colon discendente

Colonscopia: lesione ulcerata vegetante e sanguinante del colon discendente

Aspetto macroscopico

I tumori del colon retto possono presentarsi in forma vegetante, con "aspetto a cavolfiore",  (protrudono nel canale intestinale, come i polipi), ulcerati (frequente), infiltranti la mucosa (margini netti e poco rilevati, rari) e anulare stenosante (come un anello intorno alla mucosa intestinale). Generalmente i tumori del colon destro hanno più spesso una morfologia vegetante; a causa del più ampio calibro del viscere a questo livello, stenotizzano il lume provocando occlusione intestinale solo nelle fasi più tardive (a meno che non siano localizzati a livello della valvola ileo-cecale); tuttavia, a dispetto dell'insorgenza più tardiva dei sintomi, tendono ad infiltrare la parete più precocemente rispetto al colon sinistro. Le neoplasie del colon sinistro invece danno più precocemente segno di sé (generalmente occlusione intestinale), ma tendono a infiltrare la parete del viscere con minore velocità.

Tipi istologici

adenocarcinoma, aspetto polimorfo, irregolare,ghiandole sovvertite

Adenoma benigno, aspetto regolare delle ghiandole, cellule con aspetto conservato

Aspetto microscopico
La classificazione dell'Organizzazione mondiale della sanità (OMS) suggerisce la suddivisione in tumori epiteliali, carcinoidi, non epiteliali e del sistema emopoietico. Il tipo più diffuso è l'adenocarcinoma (95%), ma si riconoscono anche:

-Tumori epiteliali: adenocarcinoma mucinoso, adenocarcinoma con cellule ad anello con castone, carcinoma squamoso, carcinoma adeno-squamoso, carcinoma indifferenziato
- Carcinoidi: a cellule argentaffine o non argentaffine, ma anche composito
-Tumori non epiteliali: leiomiosarcomi e sarcomi

 

Sintomatologia.

La sintomatologia delle lesioni neoplastiche del colon sinistro è assai variabile e non sempre in relazione con le dimensioni della lesione. Infatti è possibile che il decorso sia del tutto asintomatico fino a che la neoplasia raggiunga dimensioni notevoli o addirittura secondarismi. I sintomi più spesso sono la proctorragia, l’anemia sideropenica, il tenesmo rettale, stipsi o diarrea, ipokalemia, dolore da spasmo o intususcezione. In genere il paziente giunge alla presenza del medico per anemia sideropenica ed astenia, caso più frequente. Altre volte per episodi subocclusivi con vomito tardivo, com'è stato il caso della paziente anziana di cui si riporta la tac addome che accusava stipsi da tempo e subocclusione con dolori addominali vaghi.

Diffusione della neoplasia

La disseminazione per via linfatica è frequente, con interessamento dei linfonodi epicolici e paracolici. Negli stadi più avanzati della malattia possono essere interessati tali distretti linfonodali: A livello del retto esistono tre vie principali di deflusso linfatico:

- Distretto linfonodale superiore, connesso con l'arteria emorroidaria superiore
- Distretto linfonodale medio, connesso con l'arteria emorroidaria media
- Distretto linfonodale inferiore, connesso con l'arteria emorroidaria inferiore

La disseminazione per via ematica assume un ruolo di rilievo in quanto, negli stadi avanzati di malattia, è spesso possibile rintracciare metastasi epatiche in virtù della stretta connessione portale tra intestino e fegato.

Alla TAC dell'addome si può osservare una neoplasia stenosante e vegetante del colon destro all'altezza tra l'ascendente e la flessura epatica, da un mio caso clinico, operato poi con successo, paziente donna di 86 anni!

TAC dell'addome, documenta una neoplasia stenosante e vegetante del colon destro all'altezza tra l'ascendente e la flessura epatica, da un mio caso clinico, operato poi con successo, paziente donna di 86 anni!

Diagnosi

 

Si avvale delle indagini di laboratorio, per esempio l’emocromo che può documentare stato anemico da perdita cronica (anemia sideropenica), il vecchio esame del sangue occulto fecale; ancora un ruolo, se pur limitato svolgono i marcatori tumorali ( CEA, CA 19/9 – GICA) possono dare un’idea anche se la loro utilità è più nel follow-up del monitoraggio post-chirurgico. La diagnosi di tumore del colon  è agevole, grazie all’endoscopia.   Il tumore al colon-retto può essere diagnosticato tramite biopsia ottenuta durante una sigmoidoscopia o una colonscopiasono certamente tra le patologie più importanti e purtroppo più frequenti del colon, e, specialmente, in quello di sinistra. ed alla radiologia (clisma opaco a doppio contrasto e tac con mezzo di contrasto per os); una volta individuata la lesione devono essere condotte delle biopsie in loco; se si tratta di polipi, essi vanno asportati per intero, tenendo conto che il loro peduncolo può essere interessato dall’estensione della lesione cancerosa. Esistono nuove tecniche come la cromoendoscopia che consentono di porre una diagnosi più precisa e si avvale dell'impiego perendoscopico di coloranti vitali per dare contrasto alle lesioni neoplastiche, sia in fase diagnostiche che operativa. Nel caso di pazienti anziani, cardiopatici, che non possono effettuare una colonscopia diagnostica, puo' essere indicato eseguire una TAC addome con mezzo di contrasto per os e per vie venosa. Altre tecniche come la risonanza addominale che consente la ricostruzione del tratto inferiore del tubo digestivo (coloscopia virtuale), si ritengono tecniche nuove e poco attendibili, specie se in mano di radiologi poco esperti: per es. è facile scambiare una scibale fecale adesa al lume intestinale per una lesione neoplastica del colon sessile.

indice dei tumori