appunti del dott. Claudio Italiano
L'esame del colon con il colonscopio flessibile provvisto di telecamera alla sua punta e di canali per le operazioni e per l'aspirazione è un'evoluzione di quello a fibre ottiche ideato in Giappone nel 1963, con la possibilità di visualizzare tutta la parte interna del colon (lume dell'intestino) fino alla valvola ileocecale e, talora, impiegando un cosiddetto " babyscopio", di oltrepassare la valvola stessa.
Oggi abbiamo dei colonscopi "robotizzati", per indicare che lo strumento diventa attivo, non un semplice tubo flessibile da spingere dentro l'ano per 140 e più cm, ma uno strumento "attivo" che dalla punta procede come una locomotiva, dotato di movimento proprio, muovendosi come una specie di parassita che si ancora con risucchio alla mucosa e si si dipana a mo' di un lombrico.
La colonscopia è una tecnica strumentale indicata non solo nello studio approfondito della mucosa colica ma anche per attuare manovre operatorie, come per esempio la polipectomia, cioè la rimozione di lesioni vegetanti dal lume colico; in genere si procede alla sua attuazione dopo altri esami, fra cui il clisma opaco a doppio contrasto.
Dopo aver eseguito un clisma opaco se, per caso, il radiologo ha notato dei difetti di riempimento oppure delle lesioni aggettanti nel lume, allora è indicato l'esame più invasivo che è la colonscopia.
Questa prassi, tuttavia, oggi è poco seguita, poiché le linee guida consigliano di effettuare una colonscopia subito nei pazienti che non presentino patologie sistemiche invalidanti
Le indicazioni per la colonscopia sono sintomi evidenti come perdite ematiche acute, la rettorragia, oppure emorroidi sanguinanti, ragadi, polipi, carcinomi del colon, colite ischemica, colite attinica, angiodisplasie, diverticolosi e, soprattutto, le malattie infiammatorie intestinali, Morbo di Crohn e Rettocolite Ulcerosa.
La colonscopia dovrebbe essere ripetuta ad intervalli regolari di 5-6 anni, come corretta attività di screening per tutti i soggetti a rischio: ad esempio per coloro che hanno familiarità con i tumori del colon; o comunque dopo i 50 anni, quando dall'esame delle feci si rileva la presenza di sangue occulto fecale.
Viceversa nel paziente con enterorragia massiva ove è controindicato intervenire con colonscopia, è indicato piuttosto eseguire un'angiografia mesenterica selettiva.
La colonscopia diventa tecnica insostituibile per la stadiazione della Rettocolite Ulcerosa, poiché è risaputo che nei pazienti dove la malattia si estende oltre il canale anale e la giunzione retto-sigma, la terapia deve essere calibrata adeguatamente (cfr ibd_terapia ) e lo stesso dicasi per il morbo di Crohn, dove a parte la cura, occorre prestare attenzione al rischio di cancro che aumenta da 8 a 30 volte rispetto alla popolazione normale dopo 7 anni dalla malattia e dopo 10-15 anni.
Inoltre è indicata nello studio delle lesioni polipoidi in corso di retto colite e per biopsie del caso o le polipectomie con ansa diatermica, sempre con impiego di colonscopio.
Una lesione vegetante neoplastica evdenziata
con la vecchia ma sempre attuale tecnica del
clisma opaco, segnalata tra le frecce rosse
E' indispensabile che il paziente sia sottoposto a pulizia completa del colon, previo impiego di sostanze ad azione catartica, con lo scopo di svuotare completamente il colon, in modo da lasciarne le pareti lisce e prive di materiale fecale, così da permettere una corretta visione dell'interno; a questo scopo occorre che la dieta del paziente sia senza scorie, cioè il paziente non deve mangiare nei quattro giorni precedenti l'esame frutta, verdura, crusca. Sono invece concessi carne, pesce, formaggi e altri latticini, salumi.
I pazienti non devono infine bere bevande contenenti colorante rosso o viola, che vengono scambiati per sangue, mentre non c'è problema bevendo brodo o minestre senza grassi, acqua, caffè liscio, tè liscio, bevande sportive ricche di sali, ecc..
Il giorno prima dell'esame ci si deve limitare ad un pranzo leggero, in genere una pastina leggera e del tè zuccherato, per poi sospendere completamente ogni dieta solida; talora il paziente in corso di preparazione si disidrata ed occorre somministrare delle soluzioni fisiologiche e/o elettrolitiche per vena.
Nel corso del giorno precedente l'esame bisogna, appunt, bere molta acqua, ingerire dosi notevoli di lassativo ed effettuare un clistere di pulizia finale. I lassativi impiegati sono in genere o il vecchio pursennid a compresse, oggi poco utilizzato, oppure si preferisce impiegare soluzioni preparate con buste di polietilenglicole, PEG 4000 (Selg Esse , Isocolan, Polietilnglicole ABC), per complessivi litri 4 di preparato che va bevuto a partire dalle ore 14.00 del giorno precedente l'esame.
Il paziente in genere viene sedato con diazepam e.v. e gli si praticano dei farmaci anticolinergici o antispastici allo scopo di ridurre eventuali riflessi vagali. Viene collegato ad un saturimetro e monitorizzato per il battito cardiaco. Un pallone Ambu, dell'adrenalina e quant'altro serva per il primo soccorso e le manovre di BLS, sono a portata di mano. Una vena può essere anche incannulata e posizionata la placca di massa se deve essere impiegata l'ansa diatermica e le correnti di taglio e coagulazione.
Quindi si lubrifica l'ano e l'apparecchio stesso e si procede alla sua introduzione attraverso l'ano, insufflando aria nel lume del colon, poiché altrimenti le sue pareti risulterebbero collassate e sarebbe impossibile procedere alla cieca, col rischio di imboccare false strade e di perforare il colon, per esempio scambiando il lume per un diverticolo.
La colonscopia può durare fino a 60 minuti, anche se spesso si risolve più velocemente.
Crampi o gonfiore possono verificarsi durante le prime ore dopo l'esame. Il paziente, in genere, è insensibile al dolore in caso di polipectomia, mentre l'insufflazione di aria dentro il colon talora risulta assai dolorosa ed insopportabile, a punto che il paziente può avere sincope. Non è raro avere anche altre complicanze cha vanno dal sanguinamento prolungato in caso di polipectomia, a gravi dolori addominali, perdite di sangue imponenti, vertigine e debolezza, vomito, pericolose aritmie ipocinetiche , batteriemia, sepsi, perforazioni possibili nello0.02-0.15% dei casi.
La colonscopia è controindicata:
—In corso di riacutizzazione di rettocolite ulcerosa—Infarto del miocardio —Diverticolite acuta —Perforazione —Interventi chirurgici recenti -
La colonscopia grazie alla presenza di canali operativi nei colonscopi, consente di attuare la polipectomia previo impiego di ansa diatermica, cioè si impiega un catetere di teflon nel cui interno corre un filo metallico che termina come una ansa, cioè una specie di cappio, per così dire, con cui prendere al lazo il polipo stesso ! Una corrente alternata ad alta frequenza viene fatta passare nel suo interno e l'ansa si riscalda consentendo il taglio e la coagulazione dell'escara. Talora i polipi sono sessili, cioè si presentano come un fungo a base larga e necessitano di essere escissi con lentezza, gradatamente. In questi casi il rischio di emorragia e di perforazione si fa maggiore.
Se il paziente non può o non vuole eseguire la colonscopia diventa un problema per il povero medico di reparto. Chi vi scrive, qualche giorno fa, si è imbattuto in un paziente dializzato con imponente melena, scambiata per rettorragia (cfr sanguinamenti melena e rettorragia) che non voleva sottoporsi ad una colonscopia e/o gastroscopia.
E' chiaro che solo la tecnica endoscopica può consentire l'espletamento del momento operativo. In sostanza se l'endoscopista rileva un sanguinamento, interviene operativamente e lo blocca.
Nel caso in cui il paziente rifiuti la tecnica invasivsa, si può eseguire sempre una TC ADDOME con mezzo di contrasto, che può dare qualche elemento, di certo non come una colonscopia che "vede" il lume intestinale con dovizia di particolare e consente di studiare al meglio il paziente.
Facciamo un esempio pratico: nella mia lunga carriera di internista, mi è perfino capitato il caso di un paziente con un colon poco toilettato, dove le feci del colon nel tratto ascendente furono scambiate per una estesa neoplasia!
Altra tecnica rimane il vecchio esame detto Rx clisma opaco, che si può mettere in pratica solo se affidato a mani radiologiche esperte, cosa oggi impossibile, anche per la tecnica che è fastidiosa e molto laboriosa: in pratica, al paziente già preparato con una ottimale toilette intestinale, va praticato un clistere con bario e gas, con una sonda particolare. Inoltre i risultati non sono ottimali.
Colongrafia Tc. è una nuova metodica che per ora dà risultati inferiori alla classica colonscopia. La TAC multistrato a 64 detettori è un'endoscopia virtuale che compie delle rilevazioni alla elevatissima frequenza di 160 strati submillimetrici al secondo, e tramite un particolare software permette di ottenere immagini 3D di alta qualità. Richiede la stessa preparazione della colonscopia tradizionale per la "pulizia" dell'intestino, non è invasiva, e permette un'endoscopia anche delle parti in movimento. Il problema è, però, che con facilità si scambiamo le feci adese al lume per "lesioni polipoidi".
La videocapsula è un esame del tutto differente dalla colonscopia virtuale sia per strumentazione utilizzata sia per le indicazioni sui casi in cui viene utilizzata. Si tratta di una capsula che viene ingerita dal paziente, trasportata dai movimenti dell'intestino durante il suo transito e quindi espulsa con le feci.
Viene impiegata non per lo studio del colon, ma per esaminare l'intestino tenue nei casi di anemia non spiegata per escludere sanguinamenti occulti a tale livello o nei casi di sospetta malattia infiammatoria intestinale a carico del piccolo intestino. La capsula è indicata in caso di gastroscopia e colonscopia negative.
La Colonscopia Robotica è un sistema computerizzato che utilizza un cilindro in silicone molto flessibile (il vero e proprio colonscopio) che, grazie ad un meccanismo pneumatico, ha la capacità di allungarsi ed accorciarsi e di muoversi dalla "punta" del colonscopio, come una specie di parassita intestinale, a mo' di un verme, dotato di autonomia e con un filo di collegamento, senza la necessità di un operatore che spinge un tubo e crea fastidi al paziente, per altro insufflando tanta aria, manovra questa molto dolorosa.
Nel caso della colonscopia robotica in testa e in coda al cilindro (enlongatore) ci sono due sistemi di ancoraggio (clamper) che consentono al sistema di agganciarsi alla mucosa mediante una delicata suzione della stessa. Questo meccanismo permette al colonscopio di avanzare lungo il colon in modo autonomo, adattandosi alle sue curve e senza alcuna azione meccanica o spinta dall'esterno. Per tali motivi il disagio del paziente è minimo o assente. Un sistema di telecamere