Tumori mesenchinali gastrointestinali o GIST

appunti del dott. Claudio Italiano

Definizione.

 I tumori mesenchimali del tratto gastroenterico sono prevalentemente rappresentati da tumori gastrointestinali stromali (GIST) e dai tumori muscolari.  Lo stomaco è il viscere più frequentemente interessato da queste neoplasie. Altri tumori mesenchimali più rari vengono definiti in base ai criteri della classificazione istologica dei tumori delle parti molli, proposte dall'OMS. Il termine di GIST è stato utilizzato per indicare in maniera "neutro" tumori mesenchimali gastroenterologici che non avevano caratteristiche né di tumori della muscolatura liscia né di tumori delle cellule di Schwann. Lo stesso termine viene ora adottato per indicare un gruppo specifico di tumori, che raccoglie la maggior parte dei tumori mesenchimali gastrointestinali. Gran parte dei GIST sono stati denominati in passato con termini impropri come quelli di leiomioma, leiomioblastoma, leiomioma Sede. Nel tratto gastroenterico i GIST sono più frequenti nello stomaco (60-70%), seguito dal piccolo intestino (20-30%), dal colon-retto e dall'esofago (entrambi < 10%). Nello stomaco la sede più frequente è la parte media, seguita dall'antro (25% dei casi).

Morfologia.

 Aspetti macroscopici. I GIST appaiono di solito come tumori singoli intramurali. I tumori endofitici sono spesso ulcerati e l'ulcera non indica necessariamente un tumore maligno. Alcuni tumori sono esofitici e possono essere attaccati allo stomaco da un corto peduncolo. La superficie di taglio dei GIST è caratteristicamente grigia e non mostra l'aspetto fascicolato tipico dei leiomiomi. I GIST maligni hanno in genere un diametro grande (> 5 cm), un colore più bianco e mostrano più spesso aree mixoidi, emorragiche e necrotiche.

Aspetti microscopici.

 Le cellule dei GIST sono prevalentemente fusate, ma alcuni tumori sono formati da cellule epitelioidi e da cellule fusate ed epitelioidi, forme miste. Le cellule  fusate mostrano spesso un caratteristico vacuolo perinucleare e sono disposte in vortici o fasci corti con palizzate nucleari. Alcuni tumori e soprattutto quelli di piccole dimensioni sono scarsamente cellulari e contengono numerose fibre collagene. La maggior parte (90%) dei GIST sono CD117/c-kit positivi. La positività per questo recettore tirosinochinasico (recettore del fattore delle cellule staminali) è del tutto simile a quella delle cellule interstiziali di Cajal che sono intercalate tra i nervi autonomi e le cellule muscolari della parete e che rappresentano le cellule pacemaker che regolano l'attività motoria autonoma gastrointestinale. L'anomala espressione del CD117 nelle cellule interstiziali e nei tumori fa ritenere che i GIST riproducano caratteristiche differenziative delle cellule di Cajal e che possano derivare o da queste cellule o da loro precursori. Nel 70-80% dei casi i GIST sono diffusamente positivi anche per il CD34 e nel 30% dei casi sono focalmente per l'alfa-actina muscolare liscia. Solo dal 1998, in seguito alla scoperta su questi tumori di determinati antigeni (CD117), viene riconosciuta una categoria tumorale propria. Il carattere maligno di questi tumori non è chiaro, poiché vanno raramente in metastasi nei linfonodi. Tuttavia, circa il 50% dei pazienti presentano nella fase diagnostica metastasi nel fegato o nel peritoneo, più raramente anche nei polmoni o nelle ossa.

Criteri di malignità.

  Fino al 2000 l'unica possibilità di trattamento di questi rari tumori era rappresentata dall'asportazione chirurgica (o più specificatamente resezione). Un trattamento efficace era fino ad allora alquanto problematico, poiché i tumori risultavano estremamente resistenti contro la chemioterapia e la radioterapia, ciò che classificava questa forma di cancro tra quelle più difficili da curare.
Con l'agente Imatinib, già somministrato con successo nei casi di leucemia mieloide cronica (CML), sono stati raggiunti dal 2001 fino ai giorni nostri risultati impressionanti. Nonostante l'efficacia dell'Imatinib contro i GIST, si assiste in una parte dei pazienti ad una progressione della malattia. Una causa di questa resistenza terapeutica consiste nella mutazione genetica del bersaglio del farmaco, la quale impedisce l'azione dell'Imatinib e in tal modo blocca efficacia di quest'ultimo.
 

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